围术期过敏反应PPT推荐.ppt

1、2 下次手术麻醉注意什么问题？,SICU及二次手术情况,患者于SICU血流动力学平稳，转入后第二天拔除气管导管1周后再次择期行全麻手术麻醉处理：术前给予苯海拉明 20mg i.v.,氢化可的松100mg麻醉诱导：舒芬太尼30ug，丙泊酚120mg，万可松7mg维持用药：七氟烷2%，瑞芬太尼200400ug/h术中不使用抗生素手术过程血流动力学平稳，术后安返病房,病例二,男，49岁，100 Kg，诊断“右髋关节置换术后假体周围骨折”，拟行右髋关节翻修内固定术。入室生命体征平稳，给予芬太尼0.1mg，丙泊酚200mg，利多卡因40mg，罗库溴铵50mg诱导，听诊双肺呼吸音清，气道压17mmHg。手

2、术开始后30分钟予羟乙基淀粉500ml，西力欣1.5g。手术开始后1.5小时：地塞米松5mg，补充异体血悬浮红细胞2 IU，自体血回输350ml RBC。手术开始后2.5小时补充血浆1 IU，15分钟后，血压于5分钟内由120/75降至65/41mmHg，心率由90升至115125次/分，气道压：23mmHg。,讨论,出现什么问题？如何处理？如何避免患者以后出现类似的问题？,处理,立即予麻黄素20mg，无明显改善肾上腺素50ug 静注，苯海拉明40mg（分次），地塞米松20mg（分次）血压于10分钟后上升至105/70mmHg，心率95100次/分手术继续进行术毕观察患者皮肤无皮疹等异常，患者

3、清醒，安返病房。,严重过敏反应（anaphylaxis）定 义,EAACI（The European Academy of Allergy and Clinical Immunology，欧洲过敏和临床免疫协会）2004年将其定义为“严重的、危及生命的全身或系统性的超敏反应”。一般指严重、速发性及全身性的过敏反应，可由多种原因诱发，也可在没有任何征兆的情况下发生，常有多系统症状表现，包括皮肤、呼吸、心血管以及消化道，严重的病例可以导致气道完全梗阻、心血管系统衰竭，甚至死亡。,分 类,世界变态反应组织（World Allergy Organization,WAO）建议：“过敏引起的严重过敏反应”

4、（allergic anaphylaxis）描述由IgE、IgG或免疫复合物导致的反应。对于非免疫机制引起的反应，建议用非过敏性的严重过敏反应（non-allergic anaphylaxis）表示 避免使用曾使用的“类过敏反应”或“假过敏反应”（Anaphylactoid or pseudoanaphylactic reactions）,尽管两者的发病机制不同，但临床表现及处理方法相同，因此，均纳入严重过敏反应的范畴。,流行病学资料,澳大利亚和法国，麻醉中严重过敏反应的发生率分别为1/10000和1/20000 法国研究结果表明，严重过敏反应占麻醉相关死亡率的3%英国药物监控委员会报道，10

5、%的麻醉相关过敏反应是致死性的,流行病学资料,麻醉并发症发生率：全麻苏醒迟缓44.8/万、气道损伤21.4/万、反流误吸9.6/万、喉痉挛9.2/万、药物过敏反应6.6/万、牙齿损伤6.2/万、术后呼吸抑制4.6/万、外周神经损伤4.4/万、术中心衰/肺水肿3.2/万、围麻醉期心跳骤停2.9/万 王保国吴新民刘文敏北京地区麻醉学科2005年现况调查报告,过敏反应的发病机制,肌肉松弛药,肌松药引起的过敏反应占围术期过敏反应的50%-70%琥珀酰胆碱是最可能引起过敏反应的肌松药美维库铵和阿曲库铵引起肥大细胞释放组胺，可导致非过敏性过敏反应,肌肉松弛药,顺式阿曲库铵尽管由于结构的改变认为不会引起组胺

6、的释放，但在欧洲已有过敏反应病例的报道在法国，罗库溴铵引起的过敏反应的病例数几乎与琥珀酰胆碱相似,肌肉松弛药,肌松药的皮肤试验敏感性高于95%，可重复性强皮肤试验结果证实肌松药之间交叉反应的关联性为65%。因此，如果病人对某一肌松药的皮肤试验阳性，应避免暴露于所有肌松药如果在麻醉中必须使用肌松药，最好选用皮肤试验阴性药物，但不能保证不发生严重过敏反应,乳胶,很多研究认为乳胶所致的过敏反应占麻醉相关过敏反应的20%但实际乳胶所引起的过敏反应发生率低于皮肤试验阳性率或IgE试验阳性率，原因可能在于乳胶过敏的报道很少，或是乳胶手套使用的减少。,乳胶过敏的高危因素,患遗传性过敏症 进行多项外科手术的儿

7、童，如脊柱裂 患有严重手部皮炎 健康护理工作人员 对香蕉、栗子、鳄梨过敏 长期接触乳胶,抗生素,15%的围术期严重过敏反应是由抗生素所致，近年来有增加趋势-内酰胺类抗生素（如青霉素类和头孢菌素类）占围术期抗生素所引起的严重过敏反应70%以上第一代头孢菌素类具有和青霉素、阿莫西林相同的侧链。因此，对青霉素、阿莫西林过敏的患者可能也会对其发生过敏,抗生素,-内酰胺类药物皮肤试验的特异性为97-99%，而敏感性仅为50%体外试验定量测定青霉素及其衍生物特异性IgE的敏感性低于皮肤试验术前病史采集非常重要,抗生素,IgE介导的万古霉素严重过敏反应罕见喹诺酮类药物可引起组胺释放，其皮肤试验结果很难解释,

8、局部麻醉药,引起的严重过敏反应罕见可能是保存液（对羟基苯甲酸甲酯）所致更可能是无意间局麻药静脉内注射或是肾上腺素全身吸收所致,阿片类药物,引起麻醉相关严重过敏反应非常罕见吗啡、哌替定、可待因可引起组胺释放，混淆诊断性的皮肤试验对阿片类药物的严重过敏反应的诊断依赖于仔细的病史采集和排除其它药物过敏的可能,镇静催眠药,对异丙酚严重过敏反应罕见曾经认为对鸡蛋和大豆过敏的患者应避免使用异丙酚，但没有确切的证据支持有个案病例报道对咪达唑仑发生过敏,非甾体抗炎药（NSAIDS）,非甾体抗炎药对PGE2通路的抑制导致过多白三烯的合成以及其它炎症介质的释放，引起皮疹或支气管痉挛部分病例也可能是IgE介导的反应

9、有口服NSAIDS后发生致死性严重过敏反应的报道,胶 体,4%的围术期过敏反应是由胶体引起95%的胶体引起的反应中由明胶类引起尿素联合明胶比改良液态明胶更易引起过敏反应病人既往有对含明胶的疫苗过敏病史，应避免输注明胶类胶体对羟乙基淀粉过敏的少见,其它药物,术中患者接触的很多药物都可以引起严重过敏反应：抑肽酶 鱼精蛋白 肝素 造影剂 染料 催产素,临床表现,临床表现,Clinical features of allergic anaphylaxis and non-allergic anaphylaxis occurring During anaesthesia in France betwee

10、n 1st Jan 1999 and 31st Dec 2000.Mertes PM et al.Anesthesioology 2003;99:536-45,过敏反应分级,临床表现：ABCDE,A 和 B-（Airway and Breathing）气道水肿、分泌物增加喉和/或支气管痉挛胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀是本症最多见的表现，也是最主要的死因。,C-Circulation心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱然后发展为肢冷、发绀、血压下降，最终导致心跳停止少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗塞,临床表现：ABCDE,临床表现：ABCDE,D Disability先出现恐惧感，烦躁不安和头晕

11、；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失;恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后出现大小便失禁,临床表现：ABCDE,E-Exposure包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的红疹/荨麻疹/或血管神经性水肿,常是过敏性休克最早且最常（80%）出现的征兆可能不明显，但也可能非常显著可能仅有皮肤（红斑或红疹或荨麻疹）或/和粘膜表现血管性水肿与荨麻疹类似但是可导致深部组织水肿，可出 现于眼睑、嘴唇，有时出现在口腔与咽喉大多数过敏反应仅有皮肤表现而并不发展为过敏性休克,诊断,临床表现牢记三联症：皮疹、休克、气道痉挛水肿绝大多数患者均伴随皮肤症状，如皮肤潮红或荨麻疹，但没有皮肤体征并不能排除过敏的发生。当术中不

12、明原因的发生低血压或支气管痉挛，应高度怀疑严重过敏反应，除非存在非常明确的可能原因。,诊断,围术期过敏反应可发生在任何时间，最常见的是麻醉诱导后，静脉注射致敏药物数秒或数分钟后出现，也可延迟到1小时。乳胶、抗生素、胶体等所致的严重过敏反应通常表现迟滞，可在30-60分钟内出现，但也可出现超敏反应。发生反应的间隔时间越短，症状越严重,过敏反应的处理-即刻处理,1 遵循ABC（airway,breathing,circulation）原则2 撤除一切可能的致敏因素（抗生素、胶体、乳胶、氯己定）3 寻求帮助，准确记录时间4 保证气道，需要时行气管插管，吸入纯氧5 低血压时，抬高患者下肢6 静脉使用肾

13、上腺素。初始剂量50g（0.5ml,1:10000溶液）。如果存在严重的低血压或支气管痉挛，可反复使用。可持续静脉输注肾上腺素7 超大容量补液，加压快速输注0.9%生理盐水或乳酸林格氏液（1-4L）,过敏反应的处理-即刻处理,8 严重过敏反应中发生心脏骤停，复苏遵循以下原则：超大容量补液：致死性的严重过敏反应引起明显的血管扩张，需要超大容量补充。至少建立两个静脉通道，加压输入等张晶体液（4-8L）静注大剂量肾上腺素：首剂1mg，如需要3分钟后再次静注1mg，需要时可采用4-10g/min持续输注抗组胺药物：没有明确证据证实其价值，但也没有证据证实其害处类固醇激素：在心肺复苏时使用类固醇几乎没有

14、效果，但可能对复苏后的治疗有益延长CPR时间，直到严重过敏反应完全消退,一线药物-肾上腺素,激活嗜碱粒细胞及肥大细胞膜上的腺苷酸环化酶（AC）,促使ATP变为cAMP,细胞内cAMP/cGMP比值升高，生物活性物质释放减少。兴奋血管的1受体,使全身血管收缩，对抗组胺类物质引起的扩张。兴奋心脏1受体,心率增快、传导加速，收缩加强,输出增多,由于1受体同时兴奋,故血压升高,全身组织器官缺血缺氧得以改善。兴奋支气管2受体,支气管扩张,解除了组胺类物质引起的支气管痉挛。兴奋胃肠道受体,使胃肠平滑肌松弛,组织胺类物质引起的消化道痉挛得以缓解。,Anesthesiology 2007;106:97783,

15、强调肾上腺素在处理过敏性休克中的作用,糖皮质激素,糖皮质激素具有抗炎、抗过敏及调节免疫等作用增加肥大细胞的稳定性、抑制炎症细胞向血管外移行、阻止炎症介质发生反应、减轻组织充血和水肿提高血管对儿茶酚胺类药物的敏感性以及增强气道对2受体激动剂的敏感性 激素的作用主要是减轻水肿。而组织水肿只是严重过敏反应中的部分变化。因此，激素在严重过敏反应中起不到关键作用和预防作用。,过敏反应的处理-后续处理,1 静注10mg氯苯吡胺2 静注200mg氢化可的松3 如使用肾上腺素，血压仍没有恢复，可根据经验，选择其它血管升压药，如间羟胺、血管加压素4 如发生持续性支气管痉挛，静脉输注舒喘灵，条件允许时通过麻醉机吸

16、入支气管扩张剂。如果支气管痉挛仍没有缓解，可考虑给予氨茶碱或硫酸镁5 将病人转至重症监护室（ICU）,过敏反应的处理-后续处理,6 采集血液样本（5-10ml抗凝血）检测肥大细胞类胰蛋白酶浓度在不延迟心肺复苏的前提下，心肺复苏一开始即立即抽取血液样本在症状出现后1-2h再次抽取血液样本24小时后抽取第三个血液样本,围术期过敏反应的变态反应学评估,对可疑严重过敏反应的患者都应进行变态反应检查，以明确诊断，查找“犯罪”变异原。变态反应学评估包括 生化检查 皮肤试验,皮肤试验,皮肤试验是诊断由IgE介导的皮肤肥大细胞对可疑变应原的筛查标准。严重过敏反应后肥大细胞耗尽，可能出现假阴性结果，因此应于出现

17、严重过敏反应后4-6周内进行皮肤试验。试验前数天停用抗组胺药物，但不需停用类固醇类药物。皮肤试验分别使用生理盐水和9%磷酸可待因提纯物与10ng/ml组胺混合液进行阴性对照和阳性对照。,皮肤试验,皮肤点刺试验（SPT）：在前臂皮肤注射等量变应原，15-20分钟后，若出现直径大于阴性对照风团，且达到阳性对照试验风团直径一半以上，则为阳性。皮内试验（Intradermal tests，IDT）：一般在SPT试验阴性后采用，通过向患者背部或前臂注射0.02-0.03ml稀释至1:10000的药液，注射皮丘直径约为3mm，15-20分钟如注射部位周围出现红斑丘疹且伴有红晕，直径至少为注射直径2倍，则为

18、阳性。敏感性较好，但特异性差，有可能引起全身反应。,皮肤试验,对乳胶、鱼精蛋白、-内酰胺类药物、肌松剂、镇静催眠药物及氯已定的过敏判断应用价值较高一般不用于阿片类药物（假阳性率高），但对合成的阿片类药物（芬太尼、瑞芬太尼）有一定的提示作用对NSAIDS、造影剂的过敏反应判断无益，因其严重过敏反应的机制不是由IgE介导,体内生化检查,早期血浆组胺升高证实患者体内有组胺释放。当机体出现对某种药物过敏时，体内组胺浓度迅速达到高峰并随之下降，半衰期约20分钟类胰蛋白酶在严重过敏反应发生后15分钟1小时达高峰，并缓慢下降，半衰期90分钟组胺浓度升高提示肥大细胞和或嗜碱性粒细胞激活，而类胰蛋白酶浓度升高则

19、仅提示肥大细胞激活测定组胺和类胰蛋白酶浓度有助于诊断麻醉中严重过敏反应,体外生化检查,通过放射性变应原吸附试验（RAST）证实IgE抗体存在该试验用于证实患者对肌松剂过敏，适用于确诊变应原而无法做皮肤试验者其结果与皮肤试验的符合率为80%目前测定特异性IgE仅限于肌松剂、硫喷妥钠和天然乳胶,体外生化检查,嗜碱性粒细胞活化试验（CAST）通过流式细胞术（FCM）分析CD63的表达来确定活化嗜碱性粒细胞是诊断速发型超敏反应的一种有效、安全的体外检测方法,重视过敏门诊的会诊意见避免再次使用与过敏反应有关的可疑药物，可使用吸入麻醉药如果NMBAs与过敏反应有关，其它NMBAs也应尽可能避免,尽可能使用

20、局麻药或区域麻醉 尽可能避免使用能释放组胺的药物，如吗啡等 尽可能使用少的药物，单独缓慢注射药物,无足够证据显示事先给与激素或抗组胺药物能降低过敏反应的严重性 做好处理过敏反应的应急准备,有过可疑麻醉相关过敏反应病人的麻醉处理要点,有过可疑麻醉相关过敏反应病人的麻醉处理要点,尽早发现、及时处理围手术期发生严重过敏反应，可避免围术期严重过敏反应导致的死亡麻醉中严重过敏反应的判断常延迟，因为关键体征如低血压、支气管痉挛常有其它原因谨慎准确的采集病史非常重要,有过可疑麻醉相关过敏反应病人的麻醉处理要点,严重过敏反应的即可处理应遵循ABC原则，肾上腺素是最有效的药物，应尽早使用如果怀疑患者术中发生严重过敏反应，术后应进一步进行变态原试验，以明确即刻超敏反应机制，以避免再次暴露于同一变应原血浆肥大细胞类胰蛋白酶浓度可帮助诊断严重过敏反应，但应保证正确采集血液样本,