第七单元 气血津液病证Word格式文档下载.docx

1、食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾；虚证与心的关系最为密切，其次是肝、脾、肾的亏虚。2.次辨证候虚实实证病程较短，表现精神抑郁，胸胁胀痛，咽中梗塞，时欲太息，脉弦或滑。虚证病已久延，症见精神不振，心神不宁，心慌，虚烦不寐，悲忧善哭，脉细或细数等。郁证的辨证论治治疗原则基本原则理气开郁、调畅气机、怡情易性。实证首当理气开郁。兼有血瘀活血 火郁降火痰结祛痰 湿滞化湿 食积消食。虚证根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况而补之。或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。虚实夹杂视虚实的偏重而虚实兼顾。郁证一般病程较长，用药不宜峻猛。实证治疗中，应注意理气而不耗气，活血而不破血，清热而不败胃，祛痰而不伤正；虚证治

2、疗中，应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。郁证的辨证论治证治分类肝气郁结气郁化火痰气郁结心神失养心脾两虚心肾阴虚证候主症：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。证机概要：肝郁气滞，脾胃失和。治法：疏肝解郁，理气畅中。代表方：柴胡疏肝散加减。加减：1.肝气犯胃，胃失和降，见嗳气频作，脘闷不舒，加旋覆花、代赭石、法半夏和胃降逆。2.肝气乘脾见腹胀、腹痛、腹泻，加苍术、厚朴、茯苓、乌药健脾化湿，理气止痛。3.兼有血瘀见胸胁刺痛，舌质有瘀点瘀斑，加当归、丹参、郁金、红花活血化瘀。情绪不宁，急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛，目赤，耳鸣，或

3、嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。肝郁化火，横逆犯胃。疏肝解郁，清肝泻火。丹栀逍遥散加减。1.热势较甚，口苦，大便秘结，加龙胆草、大黄泻热通腑。2.肝火犯胃见胁肋疼痛，口苦，嘈杂吞酸，嗳气，呕吐，加黄连、吴茱萸（即左金丸）清肝泻火，降逆止呕。3.肝火上炎见头痛，目赤，耳鸣，加菊花、钩藤、刺蒺藜清热平肝。4.热盛伤阴，见舌红少苔，脉细数，目干畏光，去原方中当归、白术、生姜之温燥，加生地、麦冬、山药滋阴健脾，或改用滋水清肝饮养阴清火（六味地黄丸合丹栀逍遥散加减）。精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。医宗金鉴诸气治法将本证称为“梅核气”。气郁痰凝

4、，阻滞胸咽。行气开郁，化痰散结。半夏厚朴汤加减。1.湿郁气滞而兼胸脘痞闷，嗳气，苔腻，加香附、佛手、苍术理气除湿。2.痰郁化热而见烦躁，舌红苔黄，加竹茹、瓜蒌、黄芩、黄连清化痰热。3.病久入络而有瘀血征象，胸胁刺痛，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩，加郁金、丹参、降香、姜黄活血化瘀。精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫等，舌质淡，脉弦。多见于女性，常因精神刺激而诱发。临床表现多样，但同一患者每次发作多为同样几种症状的重复。金匮要略妇人杂病脉证并治将此种证候称为“脏躁”营阴暗耗，心神失养。甘润缓急，养心安神。甘麦大枣汤加减。1.血虚生风而见手足蠕动或抽搐，

5、加当归、生地、珍珠母、钩藤养血息风。2.躁扰失眠，加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌等养心安神。3.表现喘促气逆，合五磨饮子开郁散结，理气降逆。情绪不宁、多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠健忘，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细。脾虚血亏，心失所养。健脾养心，补益气血。归脾汤加减。1.心胸郁闷，情志不舒，加郁金、佛手理气开郁。2.头痛，加川芎、白蒺藜活血祛风而止痛。情绪不宁，心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌红少津，脉细数。阴经亏虚，阴不涵阳。滋养心肾。天王补心丹合六味地黄丸加减。1.心肾不交而见心烦失眠，多梦遗精者，可合交泰丸（黄连、肉桂）交通心肾。2.遗精较频者，可加芡实、

6、莲须、金樱子补肾固涩。郁证的预防调护1.正确对待各种事物，避免忧思郁怒，防止情志内伤，是防治郁证的重要措施。2.医务人员深入了解病史，详细进行检查，用诚恳、关怀、同情、耐心的态度对待病人，取得患者的充分信任，在郁证的治疗及护理中具有重要作用。3.对郁证患者，应做好精神治疗的工作，使病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促进郁证的完全治愈。血证血证的概念凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。在古代医籍中，亦称为血病或失血。血证的病因病机病因感受外邪、情志过极、饮食不节、劳倦过度、久病或热病等。病机1.

7、火热熏灼、迫血妄行。2.气虚不摄、血溢脉外。3.瘀血阻络、血不循经。病理性质有虚有实。火热实火、虚火。外感风热燥火、湿热内蕴、肝郁化火属实火，阴虚火旺属虚火。气虚仅见气虚；气损及阳，阳气亦虚。在疾病发展变化过程中，常实证 虚证：1.火盛气逆，迫血妄行 反复出血，阴血亏损，虚火内生；2.出血过多，血去气伤 气虚阳衰，不能摄血。因此，有时阴虚火旺及气虚不摄，既是引起出血的病理因素，又是出血所导致的结果。血证的诊断与病证鉴别诊断依据1.鼻衄 凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄。2.齿衄 血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。3.咳血 血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或

8、觉喉痒胸闷，一咳即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼，痰中带血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等病史。4.吐血 发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。血随呕吐而出，常伴有食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。有胃痛、胁痛、黄疸、癥积等病史。5.便血 大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样，次数增多。有胃肠或肝病病史。6.尿血 小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。7.紫斑 肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不退色。紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。小儿及成人皆可患此病，但以女性为多见。

9、血证的诊断与病证鉴别病证鉴别鼻衄（1）内科鼻衄与外伤鼻衄 因碰伤、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者，出血多在损伤的一侧，且经局部止血治疗不再出血，没有全身症状，与内科所论鼻衄有别。（2）内科鼻衄与经行衄血 经行衄血又名倒经、逆经，其发生与月经周期有密切关系，多于经行前期或经期出现，与内科所论鼻衄机理不同。齿衄齿衄与舌衄：齿衄为血自齿缝、牙龈溢出；舌衄为血出自舌面，舌面上常有如针眼样出血点，与齿衄不难鉴别。咳血（1）咳血与吐血咳血吐血病位肺与气道胃与食道血色血色鲜红、或为纯血，常伴泡沫痰液血色紫暗，常混有食物残渣伴随症状血常随咳嗽而出咯血之前可伴喉痒胸闷等肺系症状血随呕吐而出伴胃脘不适恶心等胃肠症状

10、出血后症状持续多日痰中带血症状，常大便不黑无痰中带血症状，常大便色黑旧疾常有慢性咳嗽、喘证或肺痨、肺痈、肺癌等病史常有胃痛、胁痛、黄疸、臌胀等病史（2）咳血与口腔出血 鼻咽部、齿龈及口腔其他部位出血的患者，常为纯血或随唾液而出，血量少，并有口腔、鼻咽部病变的相应症状可寻，可与咳血相区别。吐血吐血与鼻腔、口腔及咽喉出血：吐血经呕吐而出，血色紫暗，夹有食物残渣，常有胃病史。鼻腔、口腔及咽喉出血，血色鲜红，不夹食物残渣，在五官科做有关检查即可明确具体部位。便血便血与痢疾 痢疾初起有发热、恶寒等症，其便血为脓血相兼，且有腹痛、里急后重、肛门灼热等症。便血无里急后重，无脓血相兼，与痢疾不同。便血与痔疮

11、痔疮属外科疾病，其大便下血特点为便时或便后出血，常伴有肛门异物感或疼痛，做肛门直肠检查时，可发现内痔或外痔，与内科所论之便血不难鉴别。远血与近血 便血之远近是指出血部位距肛门的远近而言。远血其病位在胃、小肠，血与粪便相混，血色如黑漆色或黯紫色。近血来自乙状结肠、直肠、肛门，血便分开，或是便外裹血，血色多鲜红或黯红。（自身鉴别）肠风与脏毒 两者均属便血。肠风血色鲜泽清稀，其下如溅，属风热为患。脏毒血色黯浊黏稠，点滴不畅，因湿热（毒）所致。尿血（1）尿血与血淋 血淋与尿血均表现为血由尿道而出，两者以小便时痛与不痛为其鉴别要点，不痛者为尿血，痛（滴沥刺痛）者为血淋。（2）尿血与石淋 两者均有血随尿出

12、。但石淋尿中时有砂石夹杂，小便涩滞不畅，时有小便中断，或伴腰腹绞痛等症，若砂石从小便排出则痛止，此与尿血不同。紫斑紫斑与出疹 紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑呈点状者需与出疹的疹点区别。紫斑隐于皮内，压之不退色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之退色，摸之碍手。且二者成因、病位均有不同。斑与温病发斑 紫斑与温病发斑在皮肤表现的斑块方面，有时虽可类似，但两者病情、病势、预后迥然有别。温病发斑发病急骤，常伴有高热烦躁、头痛如劈、昏狂谵语、四肢抽搐、鼻衄、齿衄、便血、尿血、舌质红绛等，病情险恶多变。杂病发斑（紫斑）一般不如温病发斑急骤，常有反复发作史，也有突然发生者，虽时有热毒亢盛表现，但一般舌不红绛

13、，不具有温病传变急速的特点。紫斑与丹毒 丹毒属外科皮肤病，以皮肤色红如红丹得名，轻者压之退色，重者压之不退色，但其局部皮肤灼热肿痛，与紫斑有别。血证主要类证的鉴别血证以出血为突出表现，随其病因、病位的不同，原有疾病的不同，症状及体征有火热亢盛、阴虚火旺、气虚不摄之分，所以掌握这三种证候的特征，对于血证的辨证论治具有重要意义。热盛迫血证 多发生在血证的初期，大多起病较急，出血的同时，伴有发热，烦躁，口渴欲饮，便秘，尿黄，舌质红，苔黄少津，脉弦数或滑数等症。阴虚火旺证 一般起病较缓，或由热盛迫血证迁延转化而成。表现为反复出血，伴有口干咽燥，颧红，潮热盗汗，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌质红，苔少，脉细数等

14、症。气虚不摄证 多见于病程较长，久病不愈的出血患者。表现为起病较缓，反复出血，伴有神情倦怠，心悸，气短懒言，头晕目眩，食欲不振，面色苍白或萎黄，舌质淡，脉弱等症。血证的辨证论治辨证要点首辨病证不同。如从口中吐出的血液，有吐血与咳血之分；小便出血有尿血与血淋之别；大便下血则有便血、痔疮之异。应根据临床表现、病史等加以鉴别。次辨脏腑病变之异。同一血证，可以由不同的脏腑病变而引起。例如同属鼻衄，但病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同；吐血有病在胃及病在肝之别；齿衄有病在胃及在肾之分；尿血则有病在膀胱、肾或脾的不同。再次辨证候之虚实。一般初病多实，久病多虚；由火热迫血所致者属实，由阴虚火旺、气虚不摄甚至阳

15、气虚衰所致者属虚。血证的辨证论治治疗原则四个原则治火、治气、治血、治虚。治火实火清热泻火，虚火滋阴降火；治气实证清气降气，虚证补气益气；治血辨病对症+辨证止血：实火亢盛扰动血脉凉血止血。气虚失摄出血不止收敛止血。瘀血阻络血难归经祛瘀止血。治虚辨证论治针对各种血证的病因病机及损伤脏腑的不同，结合证候虚实及病情轻重。血证的辨证论治证治分类鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑。鼻衄 鼻腔出血，除外伤和逆经所致，称为鼻衄。多因火热迫血妄行肺热、胃热、肝火。也有阴虚火旺。少数为正气亏虚，血失统摄。热邪犯肺桑菊饮胃热炽盛玉女煎肝火上炎龙胆泻肝汤气血亏虚归脾汤热邪犯肺鼻燥衄血，血色鲜红，口干咽燥，或兼有

16、身热，恶风，头痛，咳嗽，痰少等症，舌质红，苔薄，脉数。燥热伤肺，血热妄行，上溢清窍。清泄肺热，凉血止血。桑菊饮加减。胃热炽盛鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红苔黄，脉数。胃火上炎，迫血妄行。清胃泻火，凉血止血。玉女煎加减。肝火上炎鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数。火热上炎，追血妄行，上溢清窍。清肝泻火，凉血止血。龙胆泻肝汤加减。气血亏虚鼻衄，或兼齿衄、肌衄，血色淡红，神疲乏力，面色（白光）白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。气虚不摄，血溢清窍，血去气伤，气血两亏。补气摄血。对以上各种证候的鼻衄，除内服汤药治疗外，鼻衄

17、当时，应结合局部用药治疗，以期及时止血。可选用：局部用云南白药止血；用棉花蘸青黛粉塞入鼻腔止血；用湿棉条蘸塞鼻散（百草霜15克，龙骨15克，枯矾6克，共研极细末）塞鼻等。齿衄 血自牙龈齿缝间溢出，称为齿衄，又称为牙衄、牙宣。以阳明经脉入于齿龈，齿为骨之余，故齿衄主要与胃肠及肾的病变有关。胃火炽盛加味清胃散合泻心汤阴虚火旺六味地黄丸合茜根散胃火炽盛齿衄，血色鲜红，齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪数。胃火内炽，循经上犯，灼伤血络。加味清胃散合泻心汤加减。阴虚火旺齿衄，血色淡红，起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌质红，苔少，脉细数。肾阴不足，虚火上炎，络损血溢。滋阴降火，凉血止血

18、。六味地黄丸合茜根散加减。（知柏地黄丸）牵根当连枝，晃根戏雨滴当归、黄连、栀子、黄芩、茜草根、犀角、地榆、生地。咳血 血由肺及气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称为咳血，亦称为嗽血或咯血。燥热伤肺桑杏汤肝火犯肺泻白散合黛蛤散阴虚肺热百合固金汤燥热伤肺喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数。燥热伤肺，肺失清肃，肺络受损。清热润肺，宁络止血。桑杏汤加减。1.兼见发热、头痛、咳嗽、咽痛等症，为风热犯肺，加银花、连翘、牛蒡子以辛凉解表，清热利咽。2.津伤较甚，而见干咳无痰，或痰黏不易咳出，苔少，舌红乏津者，可加麦冬、玄参、天冬、天花粉

19、等养阴润燥。3.热势较甚，咳血较多者，加连翘、黄芩、白茅根、芦根、三七粉（冲服）。肝火犯肺咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。木火刑金，肺失清肃，肺络受损。泻白散合黛蛤散加减。1.肝火较甚，头晕目赤，心烦易怒者，加丹皮、栀子清肝泻火。2.若咳血量较多，纯血鲜红，可用犀角地黄汤加三七粉冲服，以清热泻火，凉血止血。阴虚肺热咳嗽痰少，痰中带血，或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数。虚火灼肺，肺失清肃，肺络受损。滋阴润肺，宁络止血。百合固金汤加减。1.本证可合用十灰散凉血止血。2.反复及咳血量多者，加阿胶、三七养血止血。3.潮热，颧

20、红者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇等清退虚热。4.盗汗加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎等收敛固涩。十灰散：大蓟、小蓟、侧柏叶、荷叶、茜草根、山栀、白茅根、大黄、牡丹皮、棕榈皮吐血 血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。（1）胃热壅盛泻心汤合十灰散（2）肝火犯胃龙胆泻肝汤（3）气虚血溢归脾汤胃热壅盛脘腹胀闷，嘈杂不适，甚则作痛，吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。胃热内郁，热伤胃络。清胃泻火，化瘀止血。泻心汤合十灰散加减。肝火犯胃吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。肝火横逆，胃络损伤。泻肝清胃，

21、凉血止血。气虚血溢吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。中气亏虚，统血无权，血液外溢。健脾益气摄血。气损及阳，脾胃虚寒，症见肤冷、畏寒、便溏者，治宜温经摄血，可改用柏叶汤。方中以侧柏叶凉血止血，艾叶、炮姜炭温经止血，童便化瘀止血，共奏温经止血之效。应高度重视吐血预后的严重性。上述三种证候的吐血，若出血过多，导致气随血脱，表现面色苍白、四肢厥冷、汗出、脉微等症者，当用独参汤等益气固脱，并结合西医方法积极救治。在急性上消化道出血（可表现为吐血及便血）的治疗中，大黄、白及、云南白药、三七、地榆等药常被选用，尤其是大黄具有多方面的止血作用。因此治疗急性上消化道

22、出血，大黄常作为首选药物。可用粉剂，每次35克，每日4次，温水调服；或将大黄粉调成糊剂，冷藏，以不凝为度，用量及次数同上。便血 便血系胃肠脉络受损，出现血液随大便而下，可发生在便前或便后，色鲜红、暗红或紫暗或大便呈柏油样。（1）肠道湿热地榆散合槐角丸（2）气虚不摄归脾汤（3）脾胃虚寒黄土汤肠道湿热便血色红黏稠，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。湿热蕴结，脉络受损，血溢肠道。清化湿热，凉血止血。地榆散合槐角丸加减。若便血日久，湿热未尽而营阴已亏，应清热除湿与补益阴血双管齐下，虚实兼顾，扶正祛邪，可酌情选用清脏汤或脏连丸。气虚不摄便血色红或紫黯，食少，体倦，面色萎黄，心悸，少

23、寐，舌质淡，脉细。中气亏虚，气不摄血，血溢胃肠。益气摄血。脾胃虚寒便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。中焦虚寒，统血无力，血溢胃肠。健脾温中，养血止血。黄土汤加减。阳虚较甚，畏寒肢冷者，去黄芩、地黄之苦寒滋润，加鹿角霜、炮姜、艾叶等温阳止血。轻症便血应注意休息，重症者则应卧床。可根据病情进食流质、半流质或无渣饮食。应注意观察便血的颜色、性状及次数。若出现头昏、心慌、烦躁不安、面色苍白、脉细数等症状，常为大出血的征兆，应积极救治。尿血 小便中混有血液，甚或伴有血块的病证，称为尿血。随出血量多少的不同，而使小便呈淡红色、鲜红色，或茶褐色。虽无肉眼血尿，尿常规可资诊断。（1）下焦湿热小蓟饮子（2）肾虚火旺知柏地黄丸（3）脾不统血归脾汤（4）肾气不固无比山药丸下焦湿热小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌质红，脉数。热伤阴络，血渗膀胱。清热利湿，凉血止血。小蓟饮子加减。肾虚火旺小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰膝酸软，舌质红，脉细数。虚火内炽，灼伤脉络。知柏地黄丸加减。脾不统血久病