职业病健康检查表Word格式.docx

1、总 工 龄： 接害工龄：职业危害因素的种类和名称：受检人签名： 用人单位签章： 年 月 日 年 月 日一、职业史起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施二、既往病史： 三、急慢性职业病史：病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：四、月经史：（初潮 停经年龄）五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次。六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/日、共年； 不饮酒，偶饮酒，经常饮日、共年。七、其他：八、症状项 目 年 月 日1.头痛2.头（晕）昏3.眩晕4.失眠5.嗜睡6.多梦7.记忆力减退8.易激动9.疲乏无力10.低热11.盗汗12.多汗13.全身酸痛14.性欲减退15.视物模糊16.视

2、力下降17.眼痛18.羞明19.流泪20.嗅觉减退21.鼻干22.鼻堵23.流鼻血24.流涕25.耳鸣26.耳聋27.口渴28.流涎29.牙痛30.牙齿松动31.刷牙出血32.口腔异味33.口腔溃疡34.咽痛*有上述症状用“”表示，无症状用“”表示35.气短36.胸闷37.胸痛38.咳嗽39.咳痰40.咯血41.哮喘42.心悸43.心前区不适44.食欲减退45.消瘦46.恶心47.呕吐48.腹胀49.腹痛50.肝区痛51.腹泻52.便秘53.尿频54.尿急55.尿血56.皮下出血57.皮肤瘙痒58.皮疹59.浮肿60.脱发61.关节痛62.四肢麻木63.动作不灵活64.月经异常65.66.67

3、.医生签名九、体征年 月 日一般情况一般状况脉率（次/分）血压医师签字五官视 裸视力L R力 矫正晶 体眼 底外 耳听 左听 右鼻口 腔咽 喉内科心 脏肺肝脾外甲状腺浅表淋巴结皮肤黏膜神经系统皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌 力肌张力共济运动感觉异常三 颤病理反射其他十、化验及其他检查血白细胞109中性%淋巴%单核%红细胞1012红血蛋白血小板109尿蛋白尿尿糖红细胞白细胞管型肝功能乙肝二对半胸部X线检查心电图B超：肝、胆、脾、肾脑电图听、视觉诱发电位神经肌电图尿：铅、汞、锰、氟血：铅氨基乙酰丙酸锌原卟啉2-微球蛋白全血：胆碱酯酶（u）肺功能 %1 %十一、体检结果 主检医师（签名） 体检单位（公章）化验及其他检查结果报告粘贴处：