小柴胡汤的总结思考Word格式.docx

1、外在的症状都会有内在的病机引起，比如：1、邪气交争与半表里（往来寒热）2、上焦郁火（口苦，咽干）3、中焦胃虚（默默不欲饮食，胸胁苦满）4.下焦饮逆（心烦喜呕，目眩）这是作为典型的少阳病必须具备的病机和时常出现的症状，所以也叫柴胡证，用典型的主方汤剂代言典型的病是仲圣惯用的笔法，比如用柴胡证代表少阳病，用桂枝证代表太阳病。那么101条怎么解呢？太阳伤寒或中风传变到半表里后，“有柴胡证”，即具备了典型少阳病的四大病机了，但是同样的病机在不同的人体会引起不同的症状。通过前面我们知道典型的少阳病会有七组典型的症状，而在96条则既描述了典型的症状，也提出了七组或然证。所以才会说，“但见一证便是，不必悉具

2、。”因为这七个或然证都是前文七个典型症状的演变而已。它们在病机上有必然的内在联系，非此即彼，没有出现典型证，出现了演化的或然证也行，也是“柴胡证”。（一）比如，病人虽然没有出现“寒热往来”，但是出现了“或不渴，身有微热”不渴是排除阳明病的标志，为什么要排除阳明病？说明病人有明显的发热。但是经过仔细四诊，发现病人的热只是“身有微热”，潜台词就是说这个热不是阳明的壮热，而且还会有些偏虚偏寒的成分夹杂。仲圣书见“身有微热”者凡两条，一者为本条；一者为金匮呕吐哕下利病脉证之第十七：“身有微热，见厥者难治。这两条都不是真正的实而热，都是热而夹虚夹寒之证，符合邪正交争之病机，一见于少阳（伤寒条），一见于厥

3、阴（金匮条）。（二）病人虽然没有出现“胸胁苦满”，但是出现了“或胁下痞硬”。这是因为初期的中焦胃虚不能运化则可致中焦停饮而胸胁苦满，胃虚到了一定的程度还会中不制下，下焦的浊水浊气上攻而导致“或胁下痞硬”，这都符合中焦胃虚的病机。（三）病人虽然没有出现“默默不欲饮食”，但是出现了“或腹中痛”，亦皆是中焦胃虚运化不及津虚不养之故。（四）病人虽然没有出现“心烦喜呕”，但是出现了“胸中烦而不呕”，皆是下焦之水饮上泛冲逆到心胸喉咽等上焦所致。（五）病人虽然没有出现“口苦”，但是出现了“或咳”，皆是因为上焦郁火所致，火郁于肺系则咳，郁于喉咽则口苦。（六）病人虽然没有出现“咽干”，但是出现了“或渴”，皆是上

4、焦郁火灼津所致。（七）病人虽然没有出现“目眩”，但是出现了“或心下悸，小便不利”，皆是下焦饮逆上冲所致，水饮上冲则小便不利，上冲到心下则悸，上冲到头目则眩。以上这七组比较症状，每一组都是非此即彼，只要出现了其中之一，就说明符合典型少阳病的柴胡证的病机，这才是“柴胡证，但见一证便是”的本意。凡是典型的少阳柴胡证而误用了下法者，一是复虚其里而导致病传，当随证治之；二是下的轻或病家的正气尚可抗邪（毕竟是病在三阳，津虚胃虚虽有但不至于太过），病没有传，还在少阳病位，这叫“柴胡证不罢”，“复与柴胡汤”就行了。依法再用柴胡汤就可以解决了。但是少阳的病邪毕竟经过了一番误下，所以病位会比典型的少阳病稍微偏里偏

5、阴一些，再病解的时候就会出现一些“里邪出表”和“阴病转阳”的反应。那就是“蒸蒸而振”、“发热汗出而解”，这又提示我们伤寒经方治病疗疾以里邪出表和阴病转阳为顺为佳，临床应当切记。师曰：这个方子有五个层面：一，少阳本病；二，少阳中风；三，厥阴中风；四，太阳阳明太阴合病；五，阳明太阴合病-1.少阳的本病即典型的少阳病柴胡证。必须有四大病机：邪气交争于半表里；上焦郁火；中焦胃虚；下焦饮逆。这是少阳病最典型的状态，“口苦咽干，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲食饮，心烦喜呕”，这些症状都具备或者典型症状未出现但出现了类似的或然证，都是可以的，只要符合这四大病机即可。这四大病机的患者往往是发热恶寒高，病人一阵热

6、一阵寒，热时非常热，寒时非常寒，都是可以的。临床中的确可以见到一些高烧的患者，是小柴胡汤证的本病的。这种少阳病往往是不可汗不可下，只能用小柴胡汤来分消表里扶正疏泄才行。邪气交争于半表里是柴胡起主要作用，因为其是推陈致新的。大剂量有疏泄作用，也含有升散及苦降的作用；小剂量应用主要是清郁火，清下为主。因为上焦郁火，所以用黄芩；因为胃虚，所以含生姜甘草汤，人参生姜甘草大枣去补益；因为下焦有饮逆，里面有小半夏汤去降饮，这是典型的四大病机引起的症状，可以使用小柴胡汤。少阳病是半表里半虚实半寒热之偏于阳者（少阳本病）2.少阳中风。中风病都有偏表的层面。六病的中风都有些表上的现象，也就是既有里病也有表病，表

7、里同病。表现为表上为所急所苦。少阳病为半表里半虚实半寒热之偏于阳者。这种中风证一般表现为口渴，面红目赤，上焦或表位上有一些阳性的风邪在表的现象。风的特性，第一风能燥伤津液，所以中风病都是津液亏虚的，少的；第二风性弛缓，所以往往脉缓和，或身乏力，包括男性的阳痿其实都是中风状态。中风中在肢体则肢体缓散不得收持，中在阴具则阴具不能勃起。很多阳痿的患者越去补益，病反而越是不解，为什么？本应解表，不去发散邪气，反而用补益药把邪气固敛住，所以中风愈深，风邪不得发散了。在少阳病的基础上，偏表偏热偏于津亏为主的现象，是少阳的中风状态。在病因上，少阳的本病和中风是有区别的。中风必须偏表偏阳偏热偏津液亏虚为主，而

8、本病是四大病机共存。它们病机有区别，但不影响我们使用相同的方剂，都使用本方。小柴胡汤原本就可以治疗风邪。柴胡是升散的，生姜是发散的，把，八两柴胡，三两生姜，二味药合起来是方子药势的最大方向。大量柴胡升散加生姜开表是不是就正好对治中风。生姜是滋润多汁的，经方治津血的病喜用生姜，这种既能补养津血又能去升散表邪，就是治这种情况的。少阳病的中风里有半虚病，所以用补益的药，有半热，用芩，半寒用姜枣夏。少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。（264）因为风邪的开泄，导致：一是津液耗伤后不能濡养上焦表位，二是中上焦以及其间之诸窍表邪困束不解，三是津亏燥伤与中上焦邪阻不通后上焦郁火

9、不能下行，所以会导致耳鸣耳聋、目干目赤、鼻咽干燥、胸满心烦等症候群出现。这种情况，不能看到病在上焦就涌吐之，也不能看到火热之象就清下之，若用了这些方法误治，不但病不会解，还会因为重伤胃气津液和表邪入里而引起惊悸惕惕不安等诸症。要用小柴胡汤的法则，去解表清热温胃化饮补津滋液推陈致新，所以少阳中风偏于上焦者主方是小柴胡汤，柴胡量最大，味苦，起到清泄上焦的作用。-少阳中风偏于上焦3.类厥阴中风。类厥阴中风的提出可以给很多多经合病问题指明一个治疗方向。多经合病即两经以上的合病，当如何治疗？比如太阳阳明太阴都有问题，这时治疗法则以何经为主？治法上会让我们感到茫然。而有了类厥阴病的存在就能解决这一问题。类

10、厥阴是半表里半虚实半寒热之偏于阴者。它的治法是表里同治，寒热冱用，攻补兼施。因为厥阴病整体偏阴，其对应方整体要偏阳一些。对治的药物要以温、补、强壮的药为主。此方在类厥阴中风方面是如何表现的呢？这个方子最大的一个基础方干是生姜甘草汤，人参、甘草、生姜、大枣。“少阳病，此属胃，胃和则愈。胃不和，悸而烦。”小柴胡汤最大的方向是用来治胃的，治胃中虚有寒导致的下焦水饮向上冲逆。胃虚有饮这个状态其实就是阴病的层面。胃虚和津液不化是形成水饮的基础。这种水饮已经存在，就需要温胃养胃，需要制化水饮。所以有小半夏汤在里面。生姜甘草汤+小半夏汤是小柴胡汤中起主要作用的部分，不论是治上还是治下，没有中间补胃化饮的基础

11、，则不会起到作用。少阳病为什么不可汗？因为胃虚。为什么不可下？因为里面有寒饮。那么用什么法则来治疗？温养胃气而制化水饮。这一部分就是类厥阴的所谓“偏于阴者”。阴者，虚也，里也。所以其对治方不能发散太过，攻下太过。柴胡这味药很妙，大剂量使用能升散，同时还有苦泄作用。因为有了生姜甘草汤这个最大的方干在里起作用，则使其能发散不致发散太过，能苦降而不致苦降太过。所以才说，“少阳病，此属胃。”如果没有这个概念少阳病就没法治了。这就是为什么把小柴胡汤方归为类厥阴中风的根本病机。它对治的就是偏于阴者，虚者，里者的一个病。4.太阳阳明太阴合病。病人达不到少阳本病、少阳中风、类厥阴中风的层面，而是表上有些表邪不

12、解，阳明有些热，太阴有些虚寒和水饮。这种轻证，也可以用这个方子来解。但这种情况和少阳本病完全不一样，邪气、火达不到少阳本病的状态，饮逆没有那么严重，但是已有端倪。这种情况也是不可汗、不可吐、不可下的。这种合病就可以使用本方。5.阳明太阴合病。本方中柴胡、黄芩是阳明药，如果阳明热伤到津血的话也可以用人参。竹叶石膏汤就有人参。人参、甘草、生姜、大枣都是补益的药。太阴虚寒到一定程度则产生水饮，需要加入半夏对治。方子含有小半夏汤的法则。阳明有热，太阴有寒有饮，胃是虚的，这种阳明太阴合病也可以用。6桂枝汤和柴胡汤都是类厥阴的方机。而桂枝汤用于太阳中风，柴胡汤用于少阳中风或本病，都是借用而已。因为类厥阴中

13、含有太阳中风或少阳中风（或本病）的病机而已。这也是我们一直强调的病机唯一，方证多维7师曰：小柴胡的邪气交争（本病），津液聚表抗邪靠近太阳表位，则恶寒；津液不足，邪气入里靠近阳明病位则发热。小柴胡不能发汗攻下，指不能用麻黄桂枝大发汗，不能用芒硝大黄攻下，可以用小柴胡微微发表通下。小柴胡可以津液自和，汗出而解。补足胃中津液，微微透表，“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。小柴胡包含柴胡法，生姜甘草汤法，小半夏加生姜汤法，黄芩汤法。辅行诀有大阴旦汤（小柴胡加白芍），小阴旦汤（黄芩加半夏生姜汤）。不用芍药，是变化了一个法度。如果表证轻一些，小柴胡是可以转成黄芩加半夏生姜汤的。小柴胡可以治疗

14、血痹，黄芩下血痹，生姜水血同治，生姜甘草汤虽然补中制下，但生姜，大枣，人参乃血药。所以它可以治疗热入血室。很多月经不调的患者，一到月经期间上火长痘痘的，口干舌燥的，容易发脾气的，可以温经汤与小柴胡汤交替吃（偏于厥阴，偏于寒为主，用桂枝法，吴茱萸法；偏于热为主，用柴胡法，黄芩法）。本来吃温经汤很舒服，吃到月经期间又上火，这是热入血室了（病传），用小柴胡。可以治疗闭经，偏于阳面的，证见心烦易怒，口舌干燥，白带增多。其中柴胡苦泻降泻，黄芩下血痹，生姜主寒湿而通血痹（温经汤中的生姜也用来温寒温中温血主饮）。小柴胡汤既可以治疗便秘，又可以治疗下利。以上焦郁火为主则便秘，常见于癌症患者，身体很瘦弱，肌肤甲

15、错，大便燥结，小便短少，若用苦寒，就会非常衰竭。少阳本病以寒热往来邪正交争为特点。少阳中风为高热，常见于一些体质虚热的妇女月经期发热，癌症病人的发热，一些体弱面色白白的小孩的发热。类厥阴中风，病人是低热，全身不舒服，身体虚弱，不想吃饭，想呕吐，有一些郁火，胃虚，水饮的症状，偏于上焦为主（小柴胡汤），表里为主（柴胡桂枝汤），以寒热错杂为主（泻心汤类）。偏于上焦郁火时，患者口干咽干口苦，低热，精神萎靡，呕吐，大便溏，或秘结，或干稀不调。类厥阴中风没有邪正交争寒热往来这个病机，其余都有。其中中焦胃虚，津液亏不制下，可见小便频数，女性白带，男性阴囊潮湿，其中下焦饮逆，水饮上冲引起胁下胀满，胃痞满，心下

16、悸，胸闷，梅核气，口多涎，鼻涕，眼泪等。小柴胡汤是一个健胃的法则，“少阳。此属胃”。小柴胡汤往里走，会出现很多情况。表邪解除是一个方子，没有解除是一个方子。看郁火为主，还是胃虚为主啊，还是饮逆为主，是虚热为主还是水热为主，还是火邪为主。不同的层面有不同的方子。比如往阳明走，表邪更重了，柴胡桂枝汤；病往阳明走，表邪更轻了，黄芩加半夏生姜汤；病往阳明走，以上焦郁火为主，栀子甘草豉汤（“少气者，栀子甘草豉汤主之”，胃气不足了，上焦郁火为主伴有轻微的胃虚）；病往阳明走，以胃气虚弱为主，病人少食，竹叶石膏汤；病往阳明走，但水饮冲逆的话，一般就是泻心汤证（生姜泻心汤，甘草泻心汤，半夏泻心汤）林凡庚（156

17、720178） 19:34:04女，81岁。主诉：吃东西或喝水后咳嗽，不断地咳出白色黏痰，已一个半月。病史简要：2015年2月出现吞咽困难，体检报告显示：食管中下段管壁增厚、管腔狭窄，后吞咽出现困难，服用紫硇砂2月后，可以食流食，但出现主诉症状，故停用紫硇砂（已20来天）刻诊：怕冷怕风，不怕热，不发烧；手脚冰凉（自年轻时如此），不发麻；无汗；头不晕不疼；口干，饮水不多，喜饮温水，口不苦不黏；心不慌胸不闷；自觉胃凉，时胃疼，不呃逆，不泛酸，腹不疼，腹凉，时肠鸣；之前腹部经常串气、时结成硬块、喜按，按时有脉动感；胃口尚可，因食道变窄吞咽困难，近半年唯有流食；大便三天一次，不成形，松软，小便不多，色

18、淡黄，无气味，夜尿1-3次；眠可，嗜睡；时刷牙流血，眼干；近十多天出现脱肛现象；近期晨起出现呼吸不畅现象；自觉有烦躁感。睑淡白无血色，红紫燥，苔黄，剥苔。右寸浮弦有力，关浮弦而大、有力，尺浮弦有力；左寸浮弦略数有力，关浮弦而大、略数、有力，尺浮弦略数、有力。腹松软无按疼。林凡庚（156720178）19:52:39小柴胡汤京-晓辉（1246886439）21:54:10女童三岁半，容易感冒，积食（表现：舌苔白，严重时嗓子疼，腹胀，无矢气，手脚心热，嘴唇红）怕热，出汗多，吃饭喝水容易出汗，活动多出汗。夜里睡觉前一个小时出汗。眼下有眼袋倾向，眼下肤色偏红。眼睑前红（不是非常红）后淡。汗后手脚冷。胃

19、口好，喜欢吃东西。以前吃零食多。前阵子不爱动，精力差，喜欢抱，胆子小，爱哭。大便每天2次，前干后软，有酸味。夜里小便，如果不把尿，会尿床。现在小便偏黄，不频。无腹痛。现在不咳嗽。无鼻涕。积食会有口气。积食时有过腹痛。头晕。59:26一开始我开了黄芩汤，疗效很不明显。复诊时处小柴胡汤三分之一量。服小柴胡汤二付药期间，肚脐周围不是硬硬的了。服这付药期间会主动要水喝了。原来出去玩，她老说累，让抱着，现在不要求抱了。最近家长反馈性格改变很大，爱玩爱笑精力好22:01:52柴胡推陈出新，可以在一类有积食倾向的案例考虑。虽然患儿胃口好，喜欢吃东西，但胃虚，吃了不消化晓辉（1246886439） 23:17

20、:男 73 夜里咳喘，舌暗红，前面苔少，有裂痕，舌后面苔稍黄。眼睑不红。 眼袋非常大。怕热也怕冷，汗少。无头晕痛，无关节症状。身无力，走路没劲。手心干燥，尤其是右手心，非常干燥，发红。饮食多或走路多则心口疼痛， 不能多吃，吃多感觉不消化。没有饥饿感，血糖高。咳嗽，咳嗽声在气管处。夜里咳喘睡不好。大便一天一次不干不稀（长期吃芹菜汁保持大便通畅，如果不食疗则三天大便一次），大便不粘。小便可，起夜二三次。小腿不肿。京-晓辉（1246886439） 23:18:胃虚以及津液不足：苔少，有裂痕 眼袋非常大（最近观察到有些用小柴胡的病人是有这个）， 手心干燥，尤其是右手心，非常干燥； 吃多感觉不消化。没有

21、饥饿感，血糖高案：女，33岁，初诊时间：2015年12月5日。服药改善或变化：困乏改善舌边起水泡；吃东西感觉上腭有被灰蒙住的感觉；喝药后感觉堵在心口偏上处，喝清水后缓解。睁眼有无力感。先天性贫血（血小板只有常人一半）；慢性鼻炎。正在月经期间（第七天），经期提前一周，第一、二天量比较多，第三天量变少，色暗红，经期小腹不凉，小腹第一天持续性锥痛，腰不酸，有血块；白带量不多，色白；眼睛周围容易疲劳；流清涕；不怕冷，不怕风，不怕热；手脚扪凉，右胳膊下面触疼；心不慌，胸不闷，口不干不苦，饮正常，饮温水；大便一日一行，偏稀，小便量正常，色白，不起夜；纳一般，呃逆，不泛酸，肚子不疼不胀，平常不流汗，头不晕不

22、疼。稍耳鸣，记忆力正常；喝药后咽部有烧热感；皮肤偏干；入睡不容易，睡觉不安稳，醒的比较早；自小右手食指指甲缺损一小块，至今未复原（见图片）。手上血管细。嘴唇偏干。稍晕车。脉：左脉浮细，右脉浮略滑眼：淡白、边淡红，右眼角上面有小脓包、流水。腹：松软腿：湿冷，干燥、脱屑，无按肿。舌：淡红紫嫩苔白微厚，舌前部有较多凸起红点，舌边有白色小水泡。半量小柴胡女37、怕冷、怕风。不大出汗。有点腰痛、腿痛、腿脚皮肤干燥、有点痒。大便烂，每天一次；偶尔夜起小便。肚子有点不舒服，发凉怕风，有些胃胀、小腹胀，胃有些塞住感，一药后胀得明显。喝了少、喝热水；纳可。无耳鸣、偶有耳闭。入睡晚，有梦。没月经，但有白带，色白、

23、无异味。平时有咳嗽时轻微痛，痛厉害时不咳嗽。口苦、经常喘粗气，坐着想躺、躺下不舒服、头有些晕、两膝盖痛。下肢肌肤干燥松弛.眼睑淡白边淡红，舌红胎薄黄略燥富丽，女，42岁，主诉：双侧股骨头坏死十几年，月经不调5-6年。月经周期不规律，或一月行或二月行或3月行，行经3天，量或少或正常，色红，有血块，无痛经，经行疲乏，少腹发凉，经前烦躁。不定期头痛，吹风或眠差可发，（偶有服用安眠药），口干口苦，饮可，饮不解渴，欲饮凉，饮温水，纳好，无腹部胀痛，二便调，眠差易醒，有梦，多年腰髋部疼痛，右甚，行走跛行，头发稀疏，偶有心慌胸闷，一年发几次，无肠鸣，手足腰腿发凉，恶寒恶热又恶风，无明显发麻，脉浮劲细弦，手扪

24、湿热，后背汗出，着厚衣，舌紫红苔薄白尖红，下眼睑淡红，腹可，下肢微肿，微甲错，四肢有数个皮下硬结。张某 性别 男 年龄68 主述:咳嗽、皮肤痒、吃不上饭、浑身无力一、怕冷、不发热。二、不出汗、无活动三、头不晕不疼、花眼、口干、满口溃疡（津亏不可发散），膝盖疼、体温正常，有时睡觉浑身酸烦，下肢不肿、无袜痕。四、大便成条、两三天一次，小便白天三四次、晚上两三次、量不多，尿急。五、不愿意吃凉的，没有上过其它证状。六、不喜欢喝水，有时喝点温水，早饭能吃三个鸡蛋的量、午饭晚饭吃的少。七、听力正常，有时耳朵里有咚咚响的声音。八、有时皮肤痒的睡不着，有时咳嗽的不能睡，睡着时还算沉，有时也做梦，但不多，记忆力正常。舌照：嘴唇乌紫，舌质乌暗，紫黑腻苔问曰：老师，口伤烂赤是不是一定不能用麻黄、桂枝？也有一部分可以用的，那是风寒、废水、废血为主的时候，里热并不盛，有的即使有溃疡又有一定的热的话，比如麻黄升麻汤证也是可以的，但是以表上的废水废血为主。