神经外科病历书写要求Word下载.docx

1、对怀疑有颅内感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。颅内及椎管内占位病变病人，行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。2对有内分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。3影像学检查 （1）对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅X线平片检查，必要时加照特殊位置。椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X线片。（2）根据病情选择脑血管造影、CT、CTA、磁共振检查或脑室造影等。4其他检查 对颅脑外伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图

2、、脑干诱发电位检查等。对疑有脑供血不足病人，可行脑血流图、转颈试验及颈动脉多普勒检查等。5对手术切除标本，应描述眼观所见，并送病理学检查。囊肿、脓肿液体，应注意镜检原虫（阿米巴、弓形虫等）、包虫（棘球蚴）、猪囊尾蚴、脑型肺吸血虫等，细胞学检查、蛋白定量。为排除颅咽管瘤，需行胆固醇定量。神经外科病历举例入院病历主诉 右眼视力进行减退、眼球突出、失明已7年，闭经2年。现病史 患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中，当时无明显不适，视力亦无明显障碍。2周后发现右眼视力突然减退，视物模糊不清，且有视物成双。12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。在宾阳县医院就诊，曾诊断为“右眼视神经萎缩”

3、右眼视神经萎缩，经服药（药名不详）、针炙、埋线等多种方法治疗，未见效果，视力继续减退。1985年7月右眼失明，右眼球明显突出。左眼视力无障碍。嗅觉存在。1987年足月生产一女儿婴， 1 1 岁时断乳，但两侧乳腺仍有泌乳现象，且闭经已2年，病后乏力、怕冷、性欲减退。发病期间无发热、恶心、呕吐症状。近期在上海中心医院就诊，经行右侧颈总动脉造影，发现右侧蝶骨嵴内1/3部位有占位性病变，经会诊后转来本院。过去史 平素体健，3岁时曾患过“麻疹”，否认其他传染病史及皮肤病史。幼年接种牛痘，未接受其他预防接种。系统回顾 五官器：无眼红痛、耳流脓、耳痛、鼻流脓涕、咽痛等病史。呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸

4、痛史。循环系：无心慌、气急、发绀、水肿及阵发性呼吸困难。消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。血液史：无皮肤粘膜反复出血、瘀点、瘀斑、紫殿等病史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。外伤、手术、中毒及药物过敏史：无。个人史 出生于广西宾阳县。20岁中学毕业后，分配在广西宾阳纸板厂工作至今。未到过外地无烟酒嗜好。未吃过生鱼、生肉。否认与动物密切接触史。月经史 经量中等，无痛经史，26岁结婚，1977年人工流产，次年 3132 生育史10月足月生产一女婴，健在。未次月

5、经1989年6月。丈夫健康。家族史 父亲患高血压病、母、兄、妹各一人均健在，否认有类似病史。体格检查一般情况体温37，脉搏80/min,呼吸18/min ，血压12.0/80kpa（90/60mmHg）身高15cm,，体重50kg。发育正常，营养良好，自动体位。表情忧郁，意识清楚，对答切题，体检合作。皮肤 色泽正常，弹性良好，无水肿、黄染、多汗，无皮诊、紫癜。淋巴结全身浅表淋巴结未触及。头部 头颅：无畸形，无压痛、外伤疤痕。头发黑，有光泽，分布均匀，无脱发。眼部：眉毛无脱落，脻毛无倒生，两眼睑无浮肿，睑结膜及球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。余详见神经系统检查。耳部：两侧耳部郭无畸形，外耳道

6、无溢脓及出血，乳突部无压痛，听力粗测正常。鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞，无流涕，鼻中隔无偏曲，各鼻窦部无压痛。口腔：口唇无发绀及疱疹，无龋病、缺齿，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌苔黄，质红，稍干燥。口腔粘膜无出血及渍疡。咽后壁无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。颈部 对称，颈静脉无怒张，颈部右侧稍饱满（3天前曾行右侧颈动造影）。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。胸部 胸廓外形正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常，肋弓角约90胸壁无肿块、无压痛及扩张血管，双乳对称下垂，挤压有乳汁溢出。肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧正常。触诊：语音震颤两侧盯等，无摩擦感。叩诊：反响正常，

7、肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度约4cm。听诊：呼吸及语音传导双侧对称，无增强及减低现象，无摩擦音及干湿罗音。心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦 感。左右心界正常，如右表：锁骨中线距前正中线9.5cm。心率80/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2A2，无心包摩擦 音。腹部视诊：腹壁对称、平坦，无静脉曲张、蠕动波，脐部下凹。腹柔软，无压痛及跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝下缘在右缘下1cm 剑突下3cm，肝缘锐、软、表面光滑、无压痛，胆囊、脾及双肾均未触及。肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，上下全长

8、11cm。肝、脾区均无叩击痛，腹部 无移动性浊音。肠鸣音正常，45min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂 音。外阴及肛门外生殖器发育正常，阴毛不稀硫。肛门处无外痔，肛门、处无处痔、肛裂、瘘管和皮诊。脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛，四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张。肌张力与肌力正常，肌肉未见萎缩。关节无红肿、畸形及运动障碍，甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。神经系统检查 精神状况 意识清楚，语言确切，理解力正常，记忆力减退，尤以远记忆为差，定向力、计算机无障碍。无幻觉、妄想、猜疑、欣快，易激动。表情忧郁。无强迫观念及情感、

9、思想、行为分裂表现。颅神经 1嗅神经 双侧嗅觉正常，无减退、消失、异常或过敏现象。2视神经右眼失明，左眼远视力0.8。视野：右眼因失明无法测定，左眼在正常范围。眼底：右眼视盘边缘模糊；左侧视盘边界不清，生理凹陷消失、隆起，屈光度3D，动静脉比例1：4。3.动眼、滑车、展神经 右上睑下垂，眼球明显外突、固定，处于外展位，露白0.2cm，上、下、内运动受限。左眼眼球活动不受限。右侧瞳孔0.45cm。圆形，对光反应直接、间接均消失；左侧瞳孔0.2cm ，对光反应直接灵敏，间接消失。4.三叉神经 感觉：面部痛觉、触觉、冷热觉两侧对称存在。运动：颞肌及嚼肌无萎缩，咀嚼有力，张力时下颌无偏斜。角膜反射：右

10、眼迟钝，左眼正常。5.面神经 两侧面部肌肉对称，无面偏侧萎缩及面肌痉挛，无口角下垂，鼻唇沟相称，提眉、皱眉、闭眼有力、对称，露齿、鼓颊、吹哨时嘴无歪斜、漏气。舌前2/3味觉存在。6.听神经耳蜗神经Rinne试验双侧气导骨导，Weber试验居中，前庭功能正常。7 .舌咽、迷走神经发音无嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳。悬雍垂居中，腭弓两则对称，咽反射存在，发“啊”音时双侧抬腭运动好。8.副神经 胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩，转头、耸肩有力。9.舌下神经 伸舌居中，舌肌无萎缩及肌纤维性颤动。运动 全身肌肉无萎缩、肥大，两侧肢体周围径相等，无不自主动脉。肌张力正常，无增高、弛缓及关节过度屈伸；四肢肌力均为

11、V级。共济运动：指鼻试验，轮替试验均正常，闭目难立征无倾倒。步态平稳，无异常。感觉 全身浅感觉：痛、触、温度觉存在。深感觉：关节运动觉、位置觉、震动觉、深部觉、压痛觉均存在。皮肤定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉均无异常。反射浅反射：腹壁反射左、右+，跖反射左、右+肛门反射+。深反射：肱二头肌、三头肌腱反射左、右+，无髋阵挛、踝阵挛。病理反向：Babinski 征,Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征 、Hoffmann征均阴性。脑膜刺激征颈软，Kernig征、Brudzinski征均阴性。植物神经 皮肤色泽正常，弹性良好，湿润，汗腺分泌、毛发分布，指趾甲均无异常，发汗试验

12、、立毛反射均正常。检验及其他检查Hb 110g/L，红细胞3.71012/L,白细胞计数6109/L，中性65%，淋巴30%，嗜酸3%。出血时间 1 min。尿糖及蛋白阴性，镜检及无异常。粪常规：黄软，成形，镜检有蛔虫卵少许。嗜酸粒细胞计数80106/L,ACTH试验，注射后32106/L。24小时尿：17-羟类固醇用药前7.97mol/L（2.89mg），用药后10.7mol/L（3.88mg），17-酮类醇用药前10.3mol/L（2.98mg），用药后15.8mol/L（4.55mg）。血清 T31.54mol/L（1ng/ml），T4411.8mol/L（32g/ml）. 葡萄糖耐量试

13、验：空腹5mmol/l（90mg/dl）,30min7.4mmol/l（133mg/dl）,60min8.33mmol/L（150mg/dl）,120min4.25mmol/L（76.6mg/dl）,180min3.89mmol/L（70mg/dl）,尿糖均为微量。血催乳素3.2nmol/L（80ng/ml）。头颅X线平片：视神经孔位见右侧视神经孔轮廓模糊不清。右侧颈动脉造影：大脑前动脉向对侧移位，大脑中动脉起始部受压向上后呈弧形移位，提示为右侧蝶骨嵴（内1/3）脑膜瘤。脑电图检查：各区弥散性低中幅波，提示中至高度异常脑电图。CT检查：右侧跨前，中颅窝26cm层面上可见直径约4cm、均匀一致的

14、增强灶，其周围有广泛脑水肿。骨窗见蝶骨嵴骨增生。以蝶骨嵴脑膜瘤可能性为大。小 结患者女性，30岁，工人，右眼视力进行性减退至失明、右眼球突出、外斜7年，且伴有双乳腺泌乳及闭经2年。体检发现：右眼失明。眼底检查：右眼视盘苍白，左眼视盘水肿；右眼上睑下垂，眼球明显外突，上、下、内运动受限，处于外展位；右瞳孔散大，对光反射消失，提示有眶上裂缩合征表现。头颅X线片，提示右侧视神经孔轮廓不清，眶上裂蝶骨嵴轮廓模糊。右侧颈总动脉造影，提示蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。脑电图示：中、高度异常脑电图。CT提示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能性大。初步诊断1.脑膜瘤，蝶骨嵴内1/3，右2眶上裂综合征，右3垂体前叶功能减退症，继发性

15、4肠蛔虫病xxx入院诊断（1984-5-23） 1脑膜瘤，（纤维型）蝶骨嵴内1/3，右 2眶上裂综合征，右 3垂体前叶功能减退症，继发性 4肠蛔虫病 1991-5-16 9：00术前小结 1.诊断右侧鞍旁蝶骨嵴（内1/3）脑膜瘤。2.诊断依据 （1）病史 右眼视力进行性减退、右眼球突出、失明7年，闭经、泌乳2年，伴乏力、怕冷、性欲减退等。（2）体征右眼失明，左眼视力0.8；右侧视神经断发性萎缩，左侧眼底视盘水肿；右上睑下垂，眼裂变小，眼球固定。右瞳孔散大约0.45cm，对光反射消失。挤压乳房有乳汁溢出，有泌乳现象。（3）脑电图检查 提示中至高度异常。头颅X线平片示右侧视神经孔不清，右眶上裂蝶骨

16、嵴轮廓不清，右侧脑血管造影显示右侧鞍旁蝶骨嵴占位性病变。CT示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能。综合以上所见，以右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤可能性最大。3.拟行手术开颅探查，肿瘤摘除术。4麻醉方法 静脉复合麻醉，气管内插管。5术前准备 （1）血常规Hb97g/L,WBC4.9109/L,中性73%，出血时间1min,血凝时间2min。尿常规则WBC24/HP。肝、肾功能、电解质、血气分析，均在正常范围内。（2）胸透、心电图均无异常改变。（3）配血2000ml，预防大出血。（4）重大手术申请单已批准，家属理解手术危险性，坚决同意手术，并签字。术前全科进行多次讨论及大会诊，详细研究治疗方案。术前3天开始服泼尼松5

17、mg，每日3次。6术中估计 肿瘤可能侵及海绵窦颈内动脉及右侧视神经，肿瘤难以完全切除；可能向眶内生长或视神经暴露困难；也可能切除肿瘤牵拉颈内动脉以至损伤及引起大出血，故手术前可先暴露颈总动脉，必要时控制或结扎颈总动脉，然后再行颅内外血管架桥。肿瘤尽量从囊内切除，避免伤邻近重要结构；必要时冷冻切除肿瘤。术中静滴氢化可的松300mg。台上台下密切配合。颅脑损伤一、颅脑损伤诊断分类（头皮损伤，颅骨损伤，脑损伤）1、头皮损伤：头皮血肿（皮下血肿，帽状腱膜下血肿，骨膜下血肿）；头皮裂伤（头皮挫裂伤）；头皮撕脱伤（头皮缺损）。2、颅骨骨折：闭合性，开放性；线形，凹陷性（多为粉碎性骨折，婴幼儿乒乓球凹陷样骨

18、折）；颅前窝骨折，颅中窝骨折，颅后窝骨折；脑脊液（鼻、耳）漏。3、原发性脑损伤：受伤当时立即出现，并且不再继续加重。脑震荡，弥散性轴索损伤（脑白质广泛性轴索损伤），脑挫裂伤，原发性脑干损伤，下丘脑损伤。4、继发性脑损伤：伤时出现，伤后加重；伤后出现，且有加重趋势。脑水肿，颅内血肿。5、硬脑膜完整与否，脑脊液有无外漏等：闭合性颅脑损伤，开放性颅脑损伤（内开放性颅脑损伤）二、脑损伤的分级（轻、中、重分型）：1、按伤情分级（1）轻型（级）：单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷在20分钟以内，有轻度头痛、头晕等，神经系统和CSF查无明显改变。（2）中型（级）：轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折及SA

19、H，无闹受压征，昏迷在6小时以内，有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变。（3）重型（级）（国内分型有特重型，其特点为：晚期脑疝，合并多脏器损伤等）：广泛或多发颅骨骨折，广发脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿，昏迷时间在6小时以上。2、按Glasgow 昏迷评分法分型：意识障碍在6小时以上的。（1）轻型：总分为1315分。（2）中型：总分为912分。（3）重型：总分为38分。三、受伤机制（要详细了解）接触力冲击伤惯性力对冲伤四、脑损伤病情观察1、意识（最重要）：清楚、模糊（淡漠、迟钝、嗜睡、语言错乱、定向障碍、躁动、谵妄和遗尿）、浅昏迷、深昏迷。（1）模糊与浅昏迷区分：语言合作保留与否。前者尚保

20、存呼之能应或呼之睁眼，后者则不能。（2）浅昏迷与昏迷区分：痛觉反应保留与否。前者刺痛时病人有防御动作，或者回避，或仅能表现皱眉。后者则不能，或反应迟钝，可有鼾声，尿潴留。（3）昏迷与深昏迷区分：瞳孔光反应和角膜反射保留与否。前者保留，后者瞳孔散大，固定，可有生命体征紊乱。2、瞳孔3、神经系体征4、生命体征5、其他：观察期间出现头痛或烦躁不安；原为意识清楚发生遗尿，视为意识障碍；病人躁动时，脉率未见相应加快，病情加重或已经脑疝；病人自行改变体位或呕吐时自动改变头位到不能变动，为病人病情加重。诊断举例：闭合性颅脑损伤（轻型）1脑震荡2头皮血肿（顶，皮下，左）闭合性颅脑损伤（重型）1脑挫裂伤（额叶，

21、右）2硬膜下血肿（额颞，右）3硬膜外血肿（颞，左）4颅骨骨折（颞顶，线形，左）5头皮血肿（顶，皮下，左）内开放性颅脑损伤（重型）1脑挫裂伤（额颞叶，左）3硬膜下血肿（额颞，左）5头皮血肿（额，皮下，左）全身多发伤一、失血性休克二、内开放性颅脑损伤（重型）三、肝破裂四、腹腔积血五、股骨干骨折（左）附 昏迷患者的神经检查。昏迷患者病史应向陪送者了解，除一般检查外，神经检查着重以下几点：（一）意识 包括“觉醒状态”和“意识内容”（知觉、思维、记忆、情感、意志等），确定有无意识；通过问话、针刺皮肤、压眶等，观察有无反应；注意区别反射性反应（如屈曲性脊髓反射、去脑强直等）或随意性反应。1意识模糊 觉醒程

22、度降低，对周围环境判断错误，注意力不持久，对时间、地点人物的定向力有障碍，可有谵语、错觉及幻觉。2昏睡 只能用强刺激才能唤醒，但意识仍模糊、反应迟钝，并又迅速入睡。3昏迷 意识完全消失，虽疼痛刺激亦不能唤醒，随意运动消失。4去皮质状态（无动性缄默、醒状昏迷） 虽有醒睡周期，但无任何意识活动与反应，除眼球无意识游动外，无自主活动，对疼痛反应存在，角膜反射、瞳孔对光反应等皆正常，四肢肌张力增高，可出现自发性或反射性去皮质强直或脑强直。5“闭锁”综合征（locked-in syndrome） 四肢瘫，缄默，只能用霎眼来表示意识存在。（二）呼吸 注意呼吸气体（酒味、烂水果味、尿味等），观察呼吸的深浅、

23、频率、节律。1潮式呼吸 过度呼吸与呼吸停顿相交替。见于间脑受损，亦见于脑干受损。2中枢性神经原性过度换气 呼吸深、均匀、持久，可达4070/min。见于中脑受损。3叹息样呼吸 深吸气后暂停（23s）与呼气相互交替，一种延长的吸气痉挛，见于中脑、桥脑受损，亦见于周围性呼吸障碍。4共济失调性呼吸 呼吸深浅、节律完全不规则，见于延脑受损。（三）瞳孔 注意瞳孔大小、形状、位置，是否双侧对称，及其对疼痛刺激的反应。要用强光检查瞳孔对光的应，在一般亮度下，正常人的瞳孔直径为34mm。1瞳孔缩小 针尖样瞳孔，直径2mm，对光反应存在，可见于吗啡类中毒、桥脑出血（瞳孔直径可达1mm）。单侧瞳孔缩小（23mm）

24、，对光反应正常，伴轻度上睑下垂和同侧面部无汗，为霍纳（Horner）综合征，见于丘脑下部病变和早期小脑幕裂孔疝，也见于延髓和颈髓外侧部损害。2孔扩大 直径5mm。双侧散大，对光反应存在，见于阿托品、一氧化碳中毒等。单侧瞳孔散大，对光反应消失，见于小脑幕裂孔疝、动眼神经受损。双侧瞳孔中度扩大（5mm），光反应消失，见于中脑病变。（四）眼球位置及运动 注意观察昏迷患者，在静止时和被动转动头位时，眼球的位置及其运动功能。1.自发性眼球浮动 多为水平运动，提示脑干功能未受损。脑干功能被抑制时，眼球浮动消失，固定于中央位置。2.静止时眼球位置 眼球固定：位于中央，表明脑干功能完全抑制。同向偏斜：两眼偏向

25、偏瘫对侧（“注视病灶”），表示病灶在大脑半球。两眼偏向偏瘫同侧（“注视偏瘫”）表示脑干毁坏性病变上视痉挛：两眼向上凝视，为四叠体刺激性病变。反侧偏斜（Skew deviation）：病灶侧眼球向内向下，对侧眼向上向外，为脑干或小脑病变。3.反射性眼球运动 将昏迷患者的头水平地向一侧转动，可见两眼很快协同转向对侧（称眼脑反射），或用微量冰水（0.20.8ml）刺激一侧耳的鼓膜，结果同前（称眼前庭反射），提示大脑半球（皮质）损害，而脑干功能完整。若无反射眼球运动，除巴比妥类、吸入麻醉中毒及周围性迷路缺损外，提示脑干病变。（五）运动功能 注意患者体位，肢体姿势及位置（如足外旋），有无自发动作，如翻身、摸胸腹、抓被褥、伸屈下肢、观察有无不自主运动；观察对疼痛刺激的反应；检查肌张力的改变，将肢体提起后放手，有无肢体下落沉重。1.去脑强直 四肢强直性伸展，牙关紧闭，头后仰，上臂内收，前臂伸直，髋部内收，脚伸直，足向跖面屈，可伴阵发性全身抽搐及呼吸不规则，提示中脑、桥脑病变，也见于中毒、缺氧、低血糖等。2.去皮质强直 上肢屈直内收，前臂紧贴前胸，腕、指屈曲，下肢强直性伸直内收，足向跖面屈，提示大脑半球病变。3.反射改变 检查深浅反射、病理反射，如吸吮反射（见于大脑播散性病变），掌颏反射、强握反射（提示对侧大脑半球额叶损害）。