医疗机构执业登记注册申请书Word格式文档下载.docx

1、 出 院 人 数 26、附表5-6床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数 27、附表5-6床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数 28、附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。29、附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。30、附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元） 住院

2、者平均住院日附表52 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号（医疗机构代码）所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其它 （ ）隶 属关 系（1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属（8）村属 （9）其他 （ ）主管单位名称服务对象 （1） 社会 （2） 内部 （3） 境外人员 （4） 社会+境外人员 （ ）医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别男女主要负责人出生年月 专业职务 职称最高学历占地面积 m2建筑建筑面积中

3、业务用房方面 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病房 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注附表531 医疗机构医疗科目申请表 请在中划“” 代码诊疗科目01.预防保健科05.06其他02.全科医疗科06.妇女保健科06.01青春期保健科03内科06.02围产期保健科03.01呼吸内科专业06.03更年期保健科03.02消化内科专业06.04妇女心理卫生专业03.03神经内科专业06.05妇女营养卫生专业03.04心血管内科专业06.0603.05血液内科专业03.06肾病学专业07.儿科03.07内分泌专业07.01新生儿专业03.08免疫学专业07.02

4、小儿传染病专业03.09变态反应专业07.03小儿消化专业03.10老年病专业07.04小儿呼吸专业03.1107.05小儿心脏病专业07.06小儿肾病专业04.外科07.07小儿血液病专业04.01普通外科专业07.08小儿神经病学专业04.02神经外科专业07.09小儿内分泌专业04.03骨科专业07.10小儿遗传病专业04.04泌尿外科专业07.11小儿免疫专业04.05胸外科专业07.1204.06心脏大血管外科专业04.07烧伤科专业08.小儿外科04.08整形外科专业08.01小而普通外科专业04.0908.02小儿骨科专业08.03小儿泌尿外科专业05.妇产科08.04小儿胸心外

5、科专业05.01妇科专业08.05小儿神经外科专业05.02产科专业08.0605.03计划生育专业05.04优生学专业09.儿科保健科05.05生育健康与不育症专业09.01儿童生长发育专业附表532 医疗机构医疗科目申请表 请在中划“” 09.02儿童营养专业15.05社区防治专业09.03儿童心理卫生专业15.06临床心理专业09.04儿童五官保健专业15.07司法精神专业09.05儿童康复专业15.0809.0616.传染科10.眼科16.01肠道传染病专业16.02呼吸到传染病专业11.耳鼻咽喉科16.03肝炎专业11.01耳科专业16.04虫媒传染病专业11.02鼻科专业16.05

6、动物源性传染病专业11.03咽喉科专业16.06蠕虫病专业11.0416.0712.口腔科17.结核病科12.01口腔内科专业12.02口腔额面外科专业18.地方病科12.03正畸专业12.04口腔修复专业19.肿瘤科12.05口腔预防保健专业12.0620.急诊医学科13.皮肤科21.康复医学科13.01皮肤病专业13.02性传播疾病专业22.运动医学科13.0323.职业病科14.医疗美容科23.01职业中毒专业23.02尘肺专业15.精神科23.03放射病专业15.01精神病专业23.04物理因素损伤专业15.02精神卫生专业23.05职业健康监护专业15.03药物依赖专业23.0615

7、.04精神康复专业附表533 医疗机构医疗科目申请表 请在中划“” 24.临终关怀科50.01内科专业50.02外科专业25.特种医学与军事科学科 50.03妇产科专业50.04儿科专业26.麻醉科50.05皮肤科专业50.06眼科专业30.医学检验科50.07耳鼻咽喉科专业30.01临床体液、血液专业50.08口腔科专业30.02临床微生物学专业50.09肿瘤科专业30.03临床生化检验专业50.10骨伤科专业30.04临床棉衣、血清学专业50.11肛肠科专业30.0550.12老年病科专业50.13针灸科专业31.病理科50.14推拿科专业50.15康复医学专业32.医学影像科50.16急

8、诊科专业32.01X线诊断专业50.17预防保健科专业32.02CT诊断专业50.1832.03磁共振成像诊断专业32.04核医学专业51.民族医学科32.05超生诊断专业51.01维吾尔医学32.06心电诊断专业51.02藏医学32.07脑电及脑血流图诊断专业51.03蒙医学32.08神经肌肉电图专业51.04彝医学32.09介入放射学专业51.05傣医学32.10放射治疗专业51.0632.1152.中西医结合科50.中医科附表541 人 员 情 况 （一） 职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数：行政后勤中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中 医 士西医医生主治西医师

9、副主任西医师住院西医师西 医 师中药人员主治中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检 验 师检 验 士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士营养士其他中医其他初级卫技人员中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教附表542 人 员 情 况 （二）管理人员中医师西 医 士中药士西药士其他技术人员高级 中级初级无职称人员工程卫技人员高

10、级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师其他人员高级职称：中 级 职 称：工 人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：附表55 仪 器 设 备 情 况 大型仪器设备名 称数 量（1）伽玛刀（10）照相机（2）核磁共振成像仪（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT（13）碎石机（5）钴60治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动化分析仪（10万元以上）（7）500m AX光机（16）血液透析机（8）800m AX光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000m AX以上光机普通附表56 上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人

11、次入院出院平均开放病床数实际占用病床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务业务补助专项补助集资捐款贷款经常性拨款专款门诊收入分类药品费检查费手术费挂号费诊疗费住院收入分类床位费支出人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧基本工资奖金补贴退休人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房遗嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他附表57 提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件、证 件上级主管部门签署意见 年 月 日 （章）附表58 校验结论登记事项审查人员签字： 年 月 日主管领导局长核批附表59 核 准 登 记 事 项执业许可证登记号： 医疗机构类别：名称：地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： m2