中国糖尿病肾脏病防治指南完整版Word文档下载推荐.docx

1、min（1.73 m），且持续超过3个月。一、流行病学2015至2017年对全国31个省市的流行病学调查结果显示，我国18岁及以上成人糖尿病（diabetes mellitus，DM）患病率为11.2%。随着DM患病率的不断上升，由DM引起的终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的患病人数显著增加。全球ESRD患者中合并DM的比例已从2000年的19.0%增至2015年的29.7%，其中新发ESRD中由DM引起的比例由2000年的22.1%升至2015年的31.3%，而在ESRD合并DM的患者中，ESRD的年发病人数由2000年的375.8/百万人升至2015年

2、的1 016/百万人。目前尚缺乏我国DM人群ESRD患病率及发病率的流行病学调查资料。国外报道，有20%40%的DM患者合并DKD。一项荟萃分析显示，我国2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的DKD患病率为21.8%。二、定义2007年美国肾脏病基金会（National Kidney Foundation，NKF）制定了肾脏病预后质量倡议（kidney disease outcomes quality initiative，KDOQI），简称NKF/KDOQI，提出为了便于患者、医疗服务提供者和卫生政策制定者之间沟通与交流，同时与慢性肾脏病（chroni

3、c kidney disease，CKD）分型匹配，建议用DKD代替传统专业术语糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN），同时保留糖尿病肾小球病变（diabetic glomerulopathy，DG）这一术语作为病理证实的糖尿病肾脏病变。2014年美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）与NKF达成共识，并在2015年ADA糖尿病防治指南中正式使用DKD的概念，本指南建议DKD的中文名称为“糖尿病肾脏病”。DKD是指由DM所致的慢性肾脏病，主要包括尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin-to-creatinine r

4、atio，UACR）30 mg/g和（或）估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）DKD是由慢性高血糖所致的肾损害，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质及肾血管等），临床上以持续性白蛋白尿和（或）eGFR进行性下降为主要特征，可进展为ESRD。近年发现肾小管异常在DKD早期即可出现，并成为目前重要的治疗靶点。值得注意的是，DM患者也可发生其他原因引起的肾损害，即非糖尿病性肾脏病（nondiabetic kidney disease，NDKD）。因此，当DM患者发生肾损害时应注意病因鉴别，对于非典型病例必要时应进行肾活检，避免

5、漏诊和误诊。DKD的筛查要点提示“推荐病程5年以上的1型糖尿病（T1DM）患者及T2DM患者在确诊时就应进行UACR检测和eGFR评估以早期发现DKD，以后每年应至少筛查1次。（B）”一、筛查的人群与时机推荐病程5年以上的1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）患者及T2DM患者在确诊时就应进行UACR检测和eGFR评估以早期发现DKD，以后每年应至少筛查1次。通常T1DM患者在诊断5年后可能出现尿白蛋白水平升高，若无特殊干预，持续微量白蛋白尿患者中的大多数（约80%）会在未来1015年以UACR每年增长10%20%的速度进展至大量白蛋白尿（24 h尿白蛋白30

6、0 mg），一旦进入大量白蛋白尿期，若无特殊干预，将有约半数患者在10年内进展至ESRD，而在20年内进展至ESRD的可达75%以上。但在新诊断的T1DM患者中，尿白蛋白短暂升高与急性代谢紊乱相关，可通过控制血糖来改善。T2DM患者的发病时间难以确定，其中7.2%在诊断DM时已有尿白蛋白升高。若无特殊干预，T2DM伴微量白蛋白尿的患者中20%40%将出现大量白蛋白尿，但此后20年仅有不到20%的患者进展至ESRD。我国早发（40岁之前诊断）T2DM患者罹患肾病的风险显著高于晚发T2DM。定期筛查有助于早期发现及诊断，以延缓DKD进展。成本-效益分析显示，在新诊断的T2DM患者中进行DKD筛查可

7、节省医疗费用。二、筛查指标1.尿白蛋白：推荐采用随机尿测定UACR反映尿白蛋白排泄情况。随机尿UACR30 mg/g为正常（A1期）；30 mg/g为尿白蛋白排泄增加，通常将30299 mg/g称为微量白蛋白尿（A2期），300 mg/g为大量白蛋白尿（A3期）。我国部分地区采用mg/mmol作为UACR的单位，相应的标准为A1期UACR3 mg/mmol，A2期UACR为329 mg/mmol，A3期UACR30 mg/mmol。尿白蛋白排泄受多种生理或病理因素影响，如24 h内运动、感染、发热、慢性心力衰竭、血糖过高、经期或血压过高、酮症酸中毒等均可造成假阳性结果。由于UACR存在超过20

8、%的变异，需要在36个月内重复检测，排除上述因素后，3次检测中至少2次异常才认为尿白蛋白排泄增加。24 h尿白蛋白排泄率（urine albumin excretion rate，UAER）与UACR对DKD的诊断价值相当，但UAER操作繁琐，可在UACR变异较大时选用。UAER30 mg/24 h（20 g/min）为正常（A1期）；30299 mg/24 h（20199 g/min）为微量白蛋白尿（A2期），300 mg/24 h （200 g/min）为大量白蛋白尿（A3期）。UACR升高与eGFR下降、心血管事件及死亡风险增加密切相关。尽管既往研究认为微量白蛋白尿对预测DKD转归可能存

9、在局限性，但近来发表的一项对28个队列纳入693 816例样本（其中DM占80%）的Meta分析显示，UACR改变与随访中ESRD的发生风险呈持续相关。因此，目前仍应重视UACR的筛查与监测。2.eGFR：推荐18岁成人采用酶法检测血肌酐的CKD流行病学合作研究（chronic kidney disease epidemiology collaboration，CKD-EPI）公式（参考http：/www.nkdep.nih.gov）计算eGFR。使用该公式计算的eGFR时，可称为eGFR下降。该公式仅用于血肌酐水平稳定的患者，对于妊娠、急性肾功能衰竭、截肢、截瘫、严重肥胖或营养不良等肌肉量减

10、少或肌肉消耗性疾病以及特殊饮食（如严格素食）等情况不适用。eGFR下降与心血管疾病、死亡风险增加密切相关。目前常用的计算eGFR的公式包括CKD-EPI公式和肾脏病饮食改良试验（modification of diet in renal disease，MDRD）公式（附录1），近年来建议在CKD患者中使用基于血肌酐及胱抑素C的CKD-EPI肌酐-胱抑素C公式（CKD-EPIscr_cys-c）（附录1），在中国DM人群中也观察到其具有更好的准确性。3.其他指标：肾小管损害标志物与DKD预后密切相关。结合实际条件，可测定肾小管损害标志物，如胱抑素C、2微球蛋白、1-微球蛋白、视黄醇结合蛋白、中

11、性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、肾损伤分子1等，注意排除影响因素，依据23次结果判定。采用彩色多普勒超声评估肾内血流动力学变化情况，同时排除尿路梗阻、肾动脉狭窄等其他疾病。DKD的诊断、分期及预后评估“1.DKD通常是根据UACR升高和（或）eGFR下降、同时排除其他原因引起的CKD而做出的临床诊断。2.确诊DKD后应立即进行eGFR分期及尿白蛋白分级。（C）”3.当DKD患者eGFR时，应进行CKD并发症评估。（B）4.确诊DKD后应进行心血管病、ESRD和死亡风险评估。（A）5.DM合并肾损害的病因难以鉴别时，可行肾穿刺病理检查。（C）一、DKD的诊断（一）诊断标准目前DKD通常是根据持续

12、存在的白蛋白尿和（或）eGFR下降、同时排除其他原因引起的CKD而做出的临床诊断。在明确DM作为肾损害的病因并排除其他原因引起CKD的情况下，至少具备下列一项者可诊断为DKD。1.排除干扰因素的情况下，在36个月内的3次检测中至少2次UACR30 mg/g或UAER30 mg/24 h（20 g/min）。2.eGFR持续3个月以上。3.肾活检符合DKD的病理改变。（二）在临床诊断DKD时需要注意的问题1.明确DM与CKD之间的因果关系：应综合考虑DM病程、血糖控制情况、肾功能下降程度与速度以及是否合并其他微血管并发症等。典型的DKD临床表现包括：病程较长的DM、合并视网膜病变、出现白蛋白尿而

13、无血尿，以及eGFR逐渐下降等。2.正常白蛋白尿糖尿病肾脏病（normoalbuminuric diabetic kidney disease，NADKD）：部分DKD患者尽管eGFR下降，但仍表现为正常白蛋白尿，临床上称之为NADKD。NADKD在T1DM合并DKD的患者中占20%60%，在T2DM合并肾损害的患者中占10%60%。对于NADKD的危险因素尚无定论，我国的一项研究显示，T2DM患者中NADKD的患病率为25.47%，在高龄、女性及血糖控制良好的人群中更常见，血压及血脂控制不良可增加此类肾病的发生。研究表明，这部分患者的心血管病（cardiovascular disease，C

14、VD）、ESRD及死亡风险均高于一般DM患者，因此，临床上不应忽视对NADKD患者的早期筛查、诊断和治疗。3.糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）：DR是诊断DKD的重要依据之一，合并增殖期DR对于DKD的诊断更具特异性，但二者并非完全一致的关系，尤其是在T2DM患者中。研究发现，DR进展与肾脏病理改变及ESRD进展程度相关。T1DM合并DKD的患者常常合并DR，而DR并非诊断T2DM患者DKD的必备条件。荟萃研究显示，DR预测T2DM患者合并DKD的灵敏度为0.65，特异度为0.75；而增殖期DR预测的灵敏度和特异度分别为0.25和0.98。4.糖尿病合并NDK

15、D：我国一项对505例T2DM合并非典型糖尿病肾损害的患者进行肾活检的研究显示，59.8%诊断为DKD，34.5%为NDKD，5.7%为DKD合并NDKD。一项对国外多项研究的综合分析表明，在进行肾活检的T2DM患者中，NDKD占40.6%，DKD合并NDKD占18.1%，在亚洲最常见的NDKD是膜性肾病，占总人数的24.1%。由于DKD与NDKD的治疗可能完全不同，因此，在确诊DKD前应明确有无NDKD可能。糖尿病发生肾损害而伴有以下任一情况时，需考虑NDKD的可能性，当出现（1）（4）中的情况时，应当进行肾活检以明确诊断。（1）T1DM病程较短（30%。（8）肾脏超声发现异常。二、DKD的

16、肾脏病理改变DKD典型的肾小球病理改变包括肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽及肾小球硬化。足细胞功能异常及凋亡在白蛋白尿的发生、发展中具有重要作用。2010年美国肾脏病理协会制定了RPS分级，适用于T1DM和T2DM患者。根据肾脏组织光学显微镜、电子显微镜及免疫荧光染色的改变进行评分，将肾小球损伤分为4级，具体见表1。表12010年美国肾脏病理学会DKD肾小球病理分级标准糖尿病肾小管功能和结构的一系列改变包括管球反馈及转运机制异常、小管上皮细胞肥大、基底膜增厚、刷状缘减少、上皮-间充质转化及萎缩等。肾间质及血管病理改变包括肾间质纤维化、炎症、小动脉玻璃样变性及动脉硬化病变，上述改变与DKD肾脏功能

17、恶化的关系密切。三、DKD的临床分期在确诊DKD后，应根据GFR及尿白蛋白水平进一步判断CKD分期，同时评估DKD进展风险及明确复查频率（表2）。建议DKD的诊断应包括病因、GFR分期和UACR分级，例如，某DKD患者的GFR为50 ml、UACR为80 mg/g，诊断为DKD G3aA2，对应的DKD进展风险为高风险，应每年至少随访2次。表2按GFR和UACR分级的CKD进展风险及就诊频率四、CKD并发症评估当eGFR（CKD G35期）时更容易出现CKD并发症，包括血压升高、容量负荷过重、电解质紊乱、代谢性酸中毒、贫血及代谢性骨病等，并且随肾病进展而逐渐加重。DKD患者在每次临床诊疗中均应

18、进行血压和容量负荷评估；CKD G3期患者应至少每612个月进行1次生化检测，而CKD G4期和G5期患者应分别至少每35个月和每13个月抽血检测1次；当临床症状变化或治疗方案调整时，也应进行并发症评估。五、DKD的预后评估1.心血管风险评估：DKD显著增加DM患者的CVD及其相关死亡风险，并且CVD是DKD患者致死的主要原因。我国一项对545例DM患者为期12年的随访研究提示，CVD是DKD患者死亡的首要原因（43.6%）。普通人群、DM及DM合并CKD患者的10年累积标化CVD死亡率分别为3.4%、6.7%及19.6%。因此，在DKD确诊后应尽早进行CVD风险评估，并积极开展综合防治。评估

19、内容主要包括心血管病史、家族史、吸烟、超重或肥胖、高血压、血脂异常、尿白蛋白水平、eGFR等，具体评估方法可参考中国2型糖尿病防治指南（2020年版）推荐的中国缺血性心血管疾病风险评估模型和Framingham风险评估模型。尿白蛋白排泄增加和eGFR下降是CVD发生、发展的独立危险因素，并且DKD患者常合并其他CVD危险因素（如贫血、电解质紊乱等）。研究表明，尿白蛋白水平降低50%可分别降低心血管事件风险及心力衰竭风险18%和27%。多数研究表明，NADKD患者的CVD及死亡风险较非糖尿病人群及肾功能正常的糖尿病患者升高，但显著低于尿白蛋白阳性且肾功能下降的DKD患者，也有研究表明，在CKD

20、G3期患者中尿白蛋白阴性的CVD风险高于尿白蛋白阳性的患者。值得注意的是，若NADKD患者既往有CVD病史则会显著增加其CVD、ESRD和死亡风险。来自我国的一项对239 832例患者为期10年的研究提示，校正风险因素后eGFR5 ml作为肾病快速进展的指标。研究表明，T2DM患者eGFR下降的独立危险因素包括年龄、肌酐、DR、高血压及下肢动脉粥样硬化病变等。荟萃分析显示，eGFR下降幅度越大，发生ESRD和死亡的风险越高，并认为eGFR轻度降低（2年eGFR降低30%）比血肌酐倍增更常见，与ESRD和死亡风险具有更强而持续的相关性，可作为评估CKD进展相关研究的替代终点。其他影响ESRD的危

21、险因素包括男性、早发糖尿病、收缩压升高、吸烟和糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）升高等。因此，对DKD患者应定期监测UACR和eGFR自基线时的变化以评估ESRD风险，并尽早调整相应的治疗方案。3.死亡风险评估：DKD患者的全因死亡风险随肾病进展而明显升高。一项针对全球195个国家和地区的流行病学研究显示，2007至2017年，T1DM和T2DM患者的CKD相关死亡风险分别增加了23.2%和40.5%。我国Kadoorie生物样本库协作组的研究提示，DM患者CKD死亡风险是非DM患者的13.1倍。研究表明，合并白蛋白尿及肾功能下降的DKD患者全因

22、死亡风险是DM患者的2.08倍，而NADKD患者及尿白蛋白阳性但肾功能正常的DKD患者死亡风险分别为DM患者的1.58倍及1.45倍。研究表明，DKD患者尿白蛋白水平升高、eGFR下降、合并CVD病史、年龄大、体重增加、贫血及低血糖等均会增加其死亡风险。目前尚无公认的DKD患者死亡风险评估模型，但有研究提示Charlson伴随疾病指数可用于评估DKD患者的死亡风险。DKD筛查、诊断、评估流程图见图1。图1DKD筛查、诊断、评估流程图DKD的防治应强调早期筛查、早期诊断、早期治疗，一体化综合管理。对于尚未发生DKD的患者应特别注意危险因素的管理。常见的危险因素包括：高血糖、高血压、血脂代谢异常、

23、超重或肥胖等。来自我国的一项研究显示，通过将DKD的危险因素构建风险模型可有效预测DKD高危人群。多项研究表明，通过危险因素干预可预防DKD的发生，对于已确诊DKD的患者，更应强调危险因素的干预，从而延缓DKD进展。一、一般治疗（一）营养1.推荐对于尚未进行透析治疗的DKD患者蛋白质的摄入量为0.8 gkgd；透析患者可适当增加至1.01.2 g。2.DKD患者每日的钠摄入量应低于2.3 g（约相当于6.0 g氯化钠的钠含量）。1.总热量：中国2型糖尿病防治指南（2020年版）推荐DM患者每天能量摄入按2530 kcal/kg计算，可根据体重、活动量、年龄、性别、应激情况再行调整。对于肥胖患者

24、应相应减少热量摄入。临床研究显示，适量限制能量摄入和运动可改善超重或肥胖的中晚期CKD患者代谢相关指标。目前尚缺乏关于能量摄入管理对DKD长期获益的研究，但应适当控制碳水化合物和蛋白质食物的供能比，避免增加CKD的风险。本指南推荐DKD患者每天总能量摄入为2530 kcal/kg，其中碳水化合物供能占50%65%，蛋白质供能占15%20%。2.蛋白质摄入：对于未进行透析治疗的DKD患者，推荐的蛋白质摄入量为0.8 g而透析患者常存在营养不良，可适当增加蛋白质摄入量至1.01.2 g低蛋白饮食是延缓DKD进展的重要手段，蛋白质摄入过多（1.3 g）可增加肾功能下降的风险，而蛋白质摄入过低（0.8

25、 g）并不能延缓DKD进展及降低死亡风险。3.钠、钾摄入：DKD患者每日的钠摄入量应低于2.3 g（约相当于6.0 g氯化钠的钠含量）。高钠饮食可增加高血压、ESRD、CVD及死亡风险，限制钠摄入可增强肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）阻断剂对肾脏的保护作用。值得注意的是，钠摄入量过低也会增加T1DM和T2DM患者的死亡风险。高钾血症及低钾血症均会诱发心血管事件。对于合并高钾血症的DKD患者，应严格限制含钾饮食，并采取适当的治疗措施；同时定期监测血电解质变化，及时调整治疗方案。（二）生活方式1.戒烟：戒烟或减少吸烟

26、是预防和延缓DKD的重要手段。研究表明，吸烟是DM患者尿白蛋白进展和肾功能下降的独立危险因素，并增加CKD患者的CVD风险。随着吸烟量的增加，UACR水平和DKD患病率均显著增加。2.运动：DKD患者应进行每周至少150 min（例如每周5次、每次30 min）的与心肺功能相匹配的运动。由于DKD患者常合并高龄及多个并发症，因此应制定个体化的运动处方。适量规律运动有助于DM患者的血糖、血压控制，改善心、肾以及认知功能，而适当强度的运动可延缓DKD进展，同时减少DKD患者的心血管病及死亡风险。DKD患者可进行的有氧运动包括健步走、乒乓球、太极拳、羽毛球、骑车和游泳等。（三）体重控制及减重手术超重和肥胖可增加T2DM患者的CVD和肾脏病风险，有效的体重管理是DKD治疗的重要辅助手段。目前超重或肥胖DKD患者的体重管理措施包括生活方式干预、药物治疗及代谢手术等。Look AHEAD研究表明，超重或肥胖T2DM患者采用强化生活