《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版》要点之欧阳体创编Word下载.docx

1、、因子增高蛋白C缺乏V因子Leiden突变（活化蛋白C抵抗） /纤溶酶原缺乏异常纤溶酶原血症蛋白S缺乏因子缺乏表2深静脉血栓形成的继发性危险因素髂静脉压迫综合征损伤/骨折脑卒中、瘫痪或长期卧床高龄中心静脉留置导管下肢静脉功能不全吸烟妊娠/产后Crohn病肾病综合征血液高凝状态（红细胞增多症、Waldenstrom巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征） /血小板异常手术与制动长期使用雌激素恶性肿瘤尧化疗患者肥胖心、肺功能衰竭长时间乘坐交通工具口服避孕药狼疮抗凝物人工血管或血管腔内移植物VTE病史重症感染二、临床表现根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病14d以内；亚急性期是

2、指发病1530d；发病30d以后进入慢性期；早期DVT包括急性期和亚急性期。急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病12周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征阳性。严重的下肢DVT，患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况。临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水泡，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，提问升高。如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可随血流漂流、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺

3、循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。慢性期可发展为PTS，一般指急性下肢DVT6个月后，出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。在诊断为下肢DVT的最初2年内，即使经过规范的抗凝治疗，仍有约20%55%的患者发展位PTS，其中5%10%的患者发展位严重的PTS，从而严重影响患者的生活质量。三、诊断对于下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断，以免漏诊和误诊。（一）辅助检查1.血浆D-二聚体测定：D-二聚体测定检查的敏感性较高、特异性差。

4、可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。2.彩色多普勒超声检查：灵敏性、准确性均较高，临床应用广泛，是DVT诊断的首选方法，适用于筛查和监测。该检查对股腘静脉血栓诊断的准确率高（90%），对周围型小腿静脉丛和中央型髂静脉血栓诊断的准确率较低。3. CT静脉成像：主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断，准确性高，联合应用CTV及CT肺动脉造影检查，可增加VTE的确诊率。4.核磁静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓。5.静脉造影准确性高，目前仍是诊断下肢DVT的金标准。目前，临床上已逐步用超声检查来替代静脉造影。（二）临床可能性评估和诊断流程1. D

5、VT的临床可能性评估：件下肢DVT诊断的临床特征评分（表3）。临床可能性：低度0；中度12分；高度3。2. DVT诊断流程：见图1。推荐：对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查。当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分为低度可能时，行D-二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查。四、治疗（一）DVT的早期治疗抗凝抗凝是DVT的基本治疗。可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，降低PE发生率和病死率。但是，单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂和新型口服抗凝剂，后者包括直接凝血酶抑制剂、a因子抑制剂等

6、。（1）普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能。一般静脉持续给药。起始剂量为80100U/kg静脉推注，之后以1020Ukg-1h-1静脉泵入，以后每46小时根据激的部分凝血活酶时间（APTT）再作调整。肝素可引起血小板减少症（HIT），常于应用肝素5d后出现，在使用的第310天复查血小板计数。（2）低子肝素（如那曲肝素等）：使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体重给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。（3）维生素K拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测INR。治疗初始常与低分子肝素联合使用，建议剂量2.56.0mg

7、/d,23天后开始测定INR，当INR稳定在2.03.0并持续24小时后停低分子肝素，继续华法林治疗。（4）直接a因子抑制剂：在国内，利伐沙班已经被批准用于DVT的预防和治疗，轻、中度肾功能不全的患者可以正常使用。推荐用法：前三周15mgBid，维持剂量为20mgQD。（5） 直接a因子抑制剂：阿加曲班：主要适用于急性期、HIT及存在HIT风险的患者。推荐一：早期DVT非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物（如利伐沙班），或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂，在INR达标且稳定24h后，停用低分子肝素。推荐二：早期DVT肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝，也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药

8、物。高度怀疑DVT者，如无禁忌，在等待检查结果期间，可先行抗凝治疗，然后根据确诊结果决定是否继续抗凝。有肾功能不全的患者建议使用普通肝素、直接a因子抑制剂。溶栓治疗（1）溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期的治疗具有起效快，效果好，过敏反应少的特点。常见的不良反应是出血。一般首剂为4000U/kg，30min内静脉推注；继以60120万U/d，持续7296h，必要时延长至57d。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。新型溶栓药物包括瑞替普酶（rPA）、替奈普酶（TNK-tPA）等，溶栓效果好、单次给药有效，使用方便，

9、不需调整剂量，且半衰期长。（2）降纤药物：常用巴曲酶，通过降低血中纤维蛋白原的水平、抑制血栓的形成，治疗DVT的安全性高。（3）溶栓治疗的适应证：急性近端DVT（髂、股、腘静脉）；全身状况好；预期生命1年和低出血并发症的危险。（4）溶栓治疗的禁忌证： 溶栓药物过敏；近期（24周）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺；近期有严重的外伤；严重难以控制的高血压（160/110mmHg）；严重的肝肾功能不全；细菌性心内膜炎；出血性或缺血性脑卒中病史者；动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者；年龄75岁和妊娠者慎用。溶栓方法：包括导管接触性溶栓

10、和系统溶栓。导管接触性溶栓（CDT）优势明显，能显著提高血栓的溶解率，降低PTS的发生率，治疗时间短，并发症少。为临床首选的溶栓方法。CDT的入路主要包括顺行入路和逆行入路。两种给药方式在溶栓效率、并发症的发生等方面差异无统计学意义。溶栓治疗的并发症及处理： （1）出血： （2）肺动脉栓塞： （3）过敏反应（溶栓药物相关）：3.手术取栓：是清除血栓的有效治疗方法，可迅速解除静脉梗阻。 常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。机械血栓清除术：经皮机械性血栓清除术（PMT）主要是采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从而达到迅速清除或减少血栓负荷、

11、解除静脉阻塞的作用。对于急性期中央型或混合型DVT，对全身情况好、预期生存期1年、出血风险较小的患者，可首选CDT。如条件允许，可行PMT与CDT联合清除血栓。出现股青肿时，应立即行手术取栓或PMT、CDT等治疗。对于病史7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍，也可用手术取栓。合并髂静脉狭窄或闭塞的处理：成功行CDT或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄50%，建议首选球囊扩张、支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。6.下腔静脉滤器：对单纯抗凝治疗的DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者,建议置

12、入下腔静脉滤器.对于下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：（1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；（2）急性DVT拟行CDT、PMT或手术取栓等血栓清除术者；（3）具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手术的患者。7.压力治疗：血栓清除后，患肢可使用间歇加压充气治疗或弹力袜，以预防血栓复发。（二）DVT的慢性期治疗DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和/或血栓复发。抗凝治疗：对于不伴有肿瘤的下肢DVT或PE,使用新型口服抗凝药物或维生素K拮抗剂。 其中继发于手术或一过性危险因素的初发DVT患者，抗凝治疗3个月；无诱因的首次近端DVT或PE、复发的VTE患者抗凝3个月后，建议延长抗凝治

13、疗。伴有肿瘤的下肢DVT或PE，推荐低分子肝素抗凝治疗，抗凝3个月后袁建议延长抗凝治疗.维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.03.0，需定期监测。其他治疗：物理治疗：对于慢性期患者，建议服用静脉活性药物，有条件者可使用肢体循环驱动治疗。五、血栓后综合征的诊断、治疗血栓后综合征的治疗：（1）压力治疗：是PTS的基础治疗，有助于减轻或改善PTS症状。 包括分级加压弹力袜（ECSs）和间歇气压治疗。（2）运动训练：能够减轻PTS的症状，提高患者生活质量。（3）药物治疗：静脉活性药如黄酮或七叶皂苷类，可以在短期内改善PTS的症状，其长期有效性和安全性尚需进一步评估。（4）血管腔内治疗：现

14、有的方法只能改善症状，无法恢复深静脉已被破坏的结构，而且缺乏大样本10年以上远期疗效结果，所以对于年龄较小预期寿命较长、Villata评分为轻度和中度的患者，以保守治疗为主。Villata评分为重度或发生静脉性溃疡，造影或CT见下腔静脉通畅，患侧股腘静脉主干形态正常或再通良好、血流通畅，髂静脉、股总静脉狭窄或闭塞的患者可行腔内介入治疗。球囊扩张、支架植入术，技术成功率较高，近、中期疗效满意，术后溃疡自行愈合率较高、症状明显改善、生活质量明显提高。本资料由朱明恕主任医师根据深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）（2017）编写（本指南刊登于中华普通外科杂志2017年第9期。如欲全面详尽了解，请看全文）2017.9.30