1、学生心理健康档案（修定版）学校名称_学生姓名_年龄（周岁）_性别_ 班 级_班主任姓名_入学时间_联系方式_建档日期_基本资料姓名： 性别： 出生年月： 籍贯： 民族： 政治面貌： 所在班级： 特长或兴趣爱好： 身体状况身高： cm 体重： kg 血型： 视力：一般健康状况：很好 良好 普通 较差 很差 身体是否开始发育：是 否 是否有生理缺陷：是 否曾患特殊疾病:无 脑炎 癫痫 心脏病 哮喘 过敏症 肺结核 小儿麻痹症 其它: 家族是否有遗传疾病史：是 否家庭生活状况目前家庭成员：父 母 祖父母 外祖父母 其它:目前居住：家里 祖父母家 外祖父母家 其它亲友家 住校 居住环境: 城市 农村
2、居民区 商业区 独用房间 共用房间 宽敞 拥挤 安静 嘈杂 其它：每天睡眠时间： 小时 主要休闲活动:课外学习(特长或补习):工作单位及职务： 父亲： 母亲：文化程度： 父亲： 母亲： 家庭月收入：1000元以下 10003000元 30005000元 5000元以上家庭地址： 联系电话：父母教养方式： 民主宽松型 专制强硬型 袒护溺爱型 自由放任型 与父母的关系：很好 良好 普通 较差 很差是否独生子女:是 否 同胞人数： 其中：兄 弟 姐 妹 本人排行：学校学习生活情况入学前是否进入幼儿园：是 否 园 年最喜欢学的科目: 语文 数学 外语 其它:学得最好的科目：语文 数学 外语 其它:最近
3、一次考试的成绩：语文： 数学： 外语： 其它:学习成绩在班级中的排名： 靠前 居中 靠后与老师的关系：很好 良好 普通 较差 很差与同学的关系：很好 良好 普通 较差 很差是否担任过班级干部：是 否 担任职务： 参加班级或学校活动：经常 偶尔 从不曾获的奖励或取得的荣誉：我的理想：日常学习及行为表现： 优点： 不足：自我评价：班主任评价：家长评价：目前需要解决的问题或困惑主要来自以下哪些方面：学习方面： 学习兴趣 学习习惯 学习方法 考试紧张 其它：行为习惯： 注意力不集中 忍不住违反纪律 不能按时完成作业 迟到 其它：情绪问题： 情绪低落 担心害怕 烦躁不安 生气发脾气其它：人际关系问题：与父母 与老师 与同学 与朋友 与长辈自信心不足 缺乏目标和动力 遇到困难不知如何面对青春期困惑 是否有对个人生活有重要影响的重大事件或挫折经历：是 否具体谈一下： 日常行为观察记录：观察时间： 观察地点：观察人（心理老师或班主任老师）：观察行为及过程记录：问题分析与教育建议：接受心理辅导记录：时间： 地点： 辅导教师：辅导形式：辅导过程：问题分析及教育建议：接受心理咨询记录：来访时间： 咨询地点： 第 次来访 咨询教师：基本情况及求助问题：咨询过程：问题分析与教育建议：
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