心理服务协议文档格式.docx

1、xxxxxx乙方：xxxxxxxx心理咨询师xxxx团队（以下简称甲方）与xxxxxxxx（以下简称乙方）本着平等真诚互信互利的原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按中华人民共和国心理咨询师职业标准以及服务行业的通用法律法规为乙方提供心理咨询服务。 二、甲方向乙方收取一定的咨询费作为报酬，收费标准为人民币10000元（壹万元整）/月。合作时间为2017年9月1日至2017年12月31日。三、咨询时，乙方有责任向甲方如实详尽提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。四、甲方有责任为乙方提供的资料保密。如甲方将乙方提供的资料用于对乙

2、方进行心理咨询之外的其他用途，须征得乙方的同意，未征得乙方同意而造成的不良后果由甲方负责。五、甲方须为乙方提供专业、有效的咨询，乙方在咨询中需积极配合甲方，双方须相互支持、相互尊重。双方须遵守在心理咨询前和咨询过程中达成的口头或者书面约定。如乙方有无故缺席、迟到、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等破坏咨询关系的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。六、咨询过程所需的额外物料，由甲方提出要求，乙方负责采购并承担相应费用。七、双方协商确定的心理咨询服务方式为上门服务。乙方每月为xxxxxxx国际病区提供四次心理咨询服务，每次一天。xxxxx医生每月至少亲自提供两次心理咨询服务，另外两次可由xxxxxx医生指定的相关人员完成，双方中的任何一方如有特殊情况，需变更咨询时间，须至少提前2天通知对方。八、双方中的任何一方在决定提前退出咨询、暂停或终止咨询时，须向另一方提前通知并说明原因。九、双方共同遵守上述条款，双方协商一致可对本协议的内容进行补充和修改。本协议自双方签字之日起生效。十、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。xxxxxxxxx签字：日期：联系方式：