职业卫生档案范例.docx

1、职业卫生档案范例用人单位职业卫生档案单位名称： （公章）负 责 人： 建档日期： 辽宁省安全生产监督管理局 制1. 用人单位基本情况2. 职业卫生管理制度和操作规程3. 工作场所职业病危害因素分布情况4. 职业病防护设施及应急救援设施基本信息及相关记录5. 工作场所职业病危害因素日常监测、检测、评价报告及相关记录6. 职业病防护用品基本信息及相关记录7. 职业卫生培训资料8. 职业病危害事故报告与应急处置记录9. 职业健康监护情况10.建设项目职业卫生“三同时”相关材料11.职业卫生安全许可证申领、职业病危害项目申报等有关回执或者批复文件12.其他有关职业卫生管理的资料或者文件一、用人单位基本

2、情况单位名称法定代表人经济类型行 业地 址邮政编码电 话传 真主要产品年 产 量职工总人数男职工数女职工数生产工人数男工人数女工人数是否有外委工程有 无外委工序名称外委单位名称外委单位联系人外委单位联系电话职业病危害基本情况接触职业病危害总人数男工人数女工人数企业成立至今职业病总人数现存职业病病人数职业卫生管理机构情况职业卫生管理机构名称专职人数兼职人数负责人姓名联系电话联系人姓名联系电话注：上述用人单位基本情况发生变化时应及时更新，并向安全生产监管局重新申报。填表人： 审核人： 日期： 年 月 日附外委合同书及外委单位相关资料。二、职业卫生管理制度和操作规程序号制度名称实施日期页数备注1职业

3、病危害防治责任制度2职业病危害警示与告知制度3职业病危害项目申报制度4职业病防治宣传教育培训制度5职业病防护设施维护检修制度6职业病防护用品管理制度7职业病危害监测及评价管理制度8建设项目职业卫生“三同时”管理制度9劳动者职业健康监护及其档案管理制度10职业病危害事故处置与报告制度11职业病危害应急救援与管理制度12岗位职业卫生操作规程13职业病防治工作自检自查制度14法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度填表人： 审核人： 附各项管理制度及规程原文件。三、工作场所职业病危害因素分布情况 序号主要职业病危害因素名称分布车间分布岗位接触人数填表人： 审核人： 日期： 年 月 日四、职业病防护设

4、施及应急救援设施基本信息及相关记录一、职业病防护设施基本信息序号职业病防护设施名称设置部位性能参数台（套）数二、应急救援设施基本信息序号应急救援设施名称设置部位性能参数台（套）数填表人： 审核人： 日期： 年 月 日附职业病防护设施及应急救援设施使用、维护、检修与更换等记录。五、工作场所职业病危害因素检测、评价报告及相关记录一、职业病危害因素日常监测结果（用人单位自行监测）序号监测时间监测地点/岗位职业病危害因素名称监测结果结果判定二、职业病危害因素检测报告（委托职业卫生技术服务机构开展）序号检测报告名称编制机构名称检测报告编号委托检测点归档日期三、职业病危害现状评价报告（委托职业卫生技术服务

5、机构开展）序号现状评价报告名称编制机构名称评价报告编号委托评价车间/区域归档日期填表人： 审核人：附职业病危害因素日常监测相关记录、职业病危害因素检测和职业病危害现状评价委托书/合同、报告原件及有关记录原件、用人单位针对现状评价报告建议的整改落实情况。六、职业病防护用品基本信息及相关记录（一）职业病防护用品基本信息序号防护用品名称型号/参数购买日期购买数量购买厂家/供应商名称购买厂家许可证/供应商销售证号填表人： 审核人：（二）职业病防护用品配备及发放标准如：防尘口罩如：打磨如：20个/月填表人： 审核人：附职业病防护用品发放领取、维护、更换等记录。七、职业卫生培训资料（一）XX年度职业卫生培

6、训计划序号培训时间培训内容培训部门/地点培训对象主讲人填表人： 审核人： 制定日期： 年 月 日附历年职业卫生培训计划。（二）职业卫生培训记录培训时间培训内容培训部门培训地点主 讲 人记 录 人参加人员（注明人数）主要内容年 月 日（三）主要负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训情况主要负责人XXX（姓名）职业卫生培训信息序号培训时间培训内容培训部门考核结果培训证书编号职业卫生管理人员XXX（姓名）职业卫生培训信息序号培训时间培训内容培训部门考核结果培训证书编号填表人： 审核人：附培训证书复印件。（四）职业病危害严重工作岗位劳动者职业卫生培训情况部门/车间工种/岗位接触职业病危害因素名称接触人数

7、培训时间培训内容主讲人填表人： 审核人：每条记录均应附培训记录表（格式同前）。（五）职业卫生培训相关考核材料（如试卷等）；（六）职业卫生培训现场影像资料。八、职业病危害事故报告与应急处置记录记录时间记录人事故发生时间事故发生地点罹患职业病人员名单事故起因发生经过调查结果应急处置过程是否向有关部门报告是 否接报部门电话填表人： 审核人：附职业病救治、诊断、调查及应急处置等相关记录和影像资料。九、职业健康监护情况（一）劳动者职业健康检查情况汇总表序号检查日期检查机构名称检查机构资质号检查针对的职业病危害因素种类检查人数检查结果如X年X月X日X机构辽卫职检X第X号粉尘XA人职业禁忌证；B人可继续从事

8、接尘岗位作业粉尘+噪声CD人疑似尘肺病；E人疑似噪声聋；F人粉尘职业禁忌证；G人噪声禁忌证；H人可继续从事接尘接噪岗位作业噪声JK人需复查，L人可继续从事接噪岗位作业填表人： 审核人：附历次职业健康检查时职业健康检查机构出具的汇总表。（二）职业健康检查异常的劳动者处理安置情况序号姓名性别身份证号原工作岗位/工种接触职业病危害因素名称检查针对职业病危害因素种类检查种类*职业健康检查结果处理/安置情况本人签字注：职业健康检查异常包括职业禁忌证、职业健康损害（相关疾病）、疑似职业病、职业病。检查种类*包括岗前、在岗期间、离岗、应急。填表人： 审核人：附用人单位为职业健康检查异常劳动者出具的调离、复查

9、、诊断等相关文件或材料。十、建设项目职业卫生“三同时”相关材料序号项目名称项目类型*报告/专篇编制机构名称报告/专篇编号报审部门批复（备案）时间注：项目类型*包括职业病危害预评价、职业病防护设施设计、职业病危害控制效果评价（可填写简称预评价、设计、验收）。填表人： 审核人：附建设项目职业病危害预评价、职业病防护设施设计、职业病危害控制效果评价委托书（合同）和报告书，项目备案、审核、审查或者验收等有关受理通知书（回执）、批复（备案）文件及相关材料。十一、职业卫生安全许可证申领、职业病危害项目申报等有关回执或者批复文件序号材料名称归档日期申领人签字页数备注填表人： 审核人：附相关材料。十二、其他有关职业卫生管理的资料或者文件序号材料名称归档日期页数备注填表人： 审核人：附相关材料。