第六章神经阻滞麻醉.docx

1、第六章神经阻滞麻醉第六章 神经阻滞麻醉将局部麻醉药注入神经丛、神经干周围，暂时阻断其向中枢和外周传导冲动的功能，从而产生局部区域感觉、运动功能的消失，称为神经阻滞麻醉。第一节 颈丛神经阻滞麻醉一 适应证与禁忌证1 适应证 颈部手术如甲状腺腺瘤、囊腺瘤切除术；气管切开术、颈动脉膜剥脱术；甲状舌骨屡等皮肤及皮下浅表手术；颈部椎板减压。2 禁忌证呼吸道不能保持通畅的颈部手术；小儿及不合作者均不能选择颈丛阻滞麻醉。二 解剖 颈神经丛分浅丛和深丛,由颈1-4（Cl-4）脊神经前支组成。脊神经出椎间孔后，经过椎动脉后面到达横突尖端，过横突后，这些分支与上下相邻的脊神经分支连接，形成一系列的环。浅丛沿胸锁乳

2、突肌后缘从筋膜下穿出至表面，其分支主要支配皮肤和浅表结构；深丛在斜角肌间隙与臂丛神经处于同一水平，并同为椎前筋膜覆盖，主要支配颈部肌肉和其他深部组织。麻醉时浅丛、深丛神经均应给予阻滞，才能产生良好的麻醉效果。颈神经丛阻滞围包括整个颈部、头的后部、肩及胸上部，犹如披肩样围。三 操作步骤（一）穿刺点定位 1 深丛 C2穿刺点在乳突下约1.5 cm、向后约 1cm处；C4穿刺点在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交会点；C3穿刺点在C2-4连线的中点。 2 浅丛 在C4穿刺点。（二）操作程序 根据手术部位选择不同的颈丛阻滞点和局麻药剂量。1 三点法颈前阻滞法：传统的颈深丛阻滞法。患者去枕平卧，头偏向对侧，两上

3、肢自然下垂、紧贴躯干；在肩背部垫一薄枕便于暴露颈部穿刺部位。用记号笔标记C2、C3、C4；消毒铺巾，左手示指尖固定穿刺点皮肤，右手持7注射针头依次穿刺；C4横突比较浅、进针2一3 Cm即可触及颈椎横突，患者述有异感更可确认，针尖稍稍退离骨质避免损伤骨膜，左手拇、示、中指固定针头，右手持含局麻药注射器注药，注药前、中、 后注意轻轻回抽，观察有无血液或其他回流液；然后再行C2、C3阻滞。浅丛阻滞可在C4深丛阻滞完成后将穿刺针退至皮下组织，突破胸锁乳突肌腹（将胸锁乳突肌提起便于操作）分别向头端及尾端各注人局麻药4一5ml，单侧总量不超过10ml。2 改良一点法颈丛阻滞法：选C4一点深丛加浅丛阻滞。（

4、三） 局麻药025布比卡因、0375罗哌卡因系长效局麻药，常用于颈深丛阻滞。1利多卡因维持麻醉作用时间短，较少单独使用，可与025布比卡因或0375罗呱卡因配置成混合液用于深丛和浅丛阻滞。四、意外与并发症（一）全脊麻是最严重的并发症，系局麻药误注人蛛网膜下腔，引起脑室扩散，导致颈脊神经广泛阻滞。1 症状注药后立即出现意识消失、呼吸停止、血压下降等症状，甚至心跳骤停。 2 处理立即面罩加压供氧或紧急气管插管，人工通气；循环支持，补液、血管活性药物的使用。 3 预防 进针切勿太深，注药前、中、后应回抽注射器，注意有无脑脊液回流；注药时应密切观察意识变化和监测生命体征。（二）局麻药中毒 最主要的原因

5、为局麻药误注入颈动脉或椎动脉未及时发现，血液中局麻药浓度骤然升高所致；其次为注药速度太快或局麻药的剂量和浓度超过临床使用围，导致吸收后出现症状。 1 症状 立即出现以抽搐或惊厥、意识消失、呼吸困难、血压下降等中枢神经系统、呼吸系统、循环系统的主要急性症状，严重者可发生心脏骤停。 2 处理 立即停止局麻药物的应用； 面罩加压供氧； 抗惊厥：硫喷妥钠、安定等静脉给药直至惊厥停止；若惊厥仍然不能控制，可使用快速短效肌松剂如唬拍酞胆碱6080 mg静脉注射，然后完成气管插管；循环支持：补液、血管活性药物的应用。3 预防 注药时应回抽注射器，注意有无血液回流；严格掌握局麻药的浓度和剂量；控制注药速度。（

6、三）霍纳（Horther）综合征 系颈交感神经节被阻滞所致，出现同侧头、面、颈部血管扩。 1 症状 同侧眼睑下垂、瞳孔缩小，眼球结膜充血、鼻塞、面部潮红、无汗。 2 预防处理 一般无须特殊处理，局麻药物作用消失后上述症状即消失；准确的定位可以减少此并发症的发生。（四）喉返神经阻滞主要表现为声音嘶哑或失音，其主要原因是穿刺进针过深、导致喉返神经阻滞。（五）膈神经阻滞 膈神经主要由颈4脊神经前支组成及部分颈3、颈5脊神经小分支组成。深丛阻滞易被累及。临床表现为呼吸困难及胸闷，一般通过面罩给氧既可缓解。主要是因为腹式呼吸受限，但因胸式呼吸代偿性增强，基本可以维持每分通气量；若施行双侧阻滞，则会出现严

7、重的呼吸困难。临床强调一般避免双侧颈深丛阻滞。（六）心动过速、血压升高 局麻药注至椎动脉旁，使其血管弹性降低，反射性引起颈动脉窦压力感受器兴奋，导致血压升高。心动过速是由于迷走神经被阻滞、交感神经相对兴奋所致。所以颈神经丛阻滞局麻药中一般不加肾上腺素。 五 注意事项（1） 麻醉前准备好麻醉机、急救药品，以备及时使用；开放静脉通道；实施各项无创监测如血压、心电、呼吸、脉搏氧饱和度等。（2） 对于巨大甲状腺肿瘤、气管移位和或气管狭窄或上呼吸道不能保证通畅者，绝对禁止选择颈丛阻滞。对甲亢尚未控制者，禁选择颈丛阻滞麻醉。第二节 臂丛神经阻滞麻醉一适应证与禁忌证上肢及肩关节手术。对精神高度紧，不合作或不

8、愿使用该麻醉者不宜选用，小儿可在基础麻醉下进行，年龄过大者，应慎用臂丛神经阻滞肌间沟法。二 解剖臂丛神经是由C58及Tl脊神经前支组成，偶有C4、T2脊神经分支加入其中。这些分支组合成上、中、下3个神经干，穿过前斜角肌、中斜角肌肌间沟间隙，向下通过第一肋骨中点，再经过腋窝顶部进入腋窝；在腋窝部这些分支又重新组合为3个神经束，分别支配肩关节、上臂的外侧、前臂和手部的感觉与运动。因颈部前中斜角肌间隙（肌间沟部）、第一肋骨中点（锁骨上部）和腋窝部臂丛神经密集、定位标志清楚，操作方便、比较容易掌握，故临床常选择这些部位作为臂丛神经阻滞的穿刺部位。三 操作常规 1 麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g或安定1

9、0mg肌注。2 准备麻醉机、氧气、气管插管用具及急救药品。3 开放静脉通道，监测 BP、HR、SpO2。四 常用的臂丛神经阻滞方法（一）前、中斜角肌间隙径路（肌间沟法）臂丛阻滞术 肌间沟法臂丛神经阻滞术为临床最常用的方法，尤其适合于肘部以上部位的手术和肩关节脱位手法复位等。1 穿刺点定位 患者平卧、头偏向对侧略后仰，充分显示颈部。从环状软骨向外侧画一横线至胸锁乳突肌的锁骨头肌腹，在其后方就是前斜角肌肌腹，在其外方为中斜角肌腹。两斜角肌之间有一个三角形的间隙，其位置基本上与颈外静脉并列，故穿刺点紧靠近颈外静脉的外侧缘。2 穿刺操作 左手示指固定穿刺点皮肤，右手持7穿刺针头垂直于皮肤进针，取略向脚

10、侧针尖方向继续进针。当有筋膜脱空感，患者主诉上臂、手指有异感，说明穿刺针头已进人前、中斜角肌间隙。回吸注射器无血液、脑脊液回流，即可注人局麻药2025 ml。 3 并发症（1） 误入蛛网膜下腔、硬膜外腔：主要原因是进针过深所致，一般进针不应超过3cm，否则应重新定位。注药前应常规回抽注射器，观察有无液体回流。注药时、后要加强对患者意识、呼吸、循环的观察与监测。（2） 气胸：针尖方向过深过下，刺破胸膜顶部所致。患者诉胸闷，严重者可出现呼吸困难，X线检查可确诊。一般情况下肺压缩20，不需特殊处理，进一步观察，吸氧，可自然恢复。若肺压缩20并有明显症状，应行胸腔闭式引流。（3） 霍纳综合征、喉返神经

11、阻滞、膈神经阻滞等原因、症状和处理同颈丛神经阻滞。（二） 腋路径路臂丛神经阻滞术 适合于腕及手部的手术，尤其适合于腕部尺侧正中神经减压、手和指的手术。1 定位及操作 患者仰卧位，患侧肩脚下垫一薄枕，患肢外展外旋900，前臂屈曲、手掌心向上枕于头旁。在腋窝顶部先摸到腋动脉搏动后，左手示指固定腋动脉，右手持7针头沿腋动脉上方刺人，有筋膜脱空感，针头固定且随动脉搏动而摆动，即可证实穿刺针头进入腋鞘。左手指固定针头，右手持注射器与穿刺针连接，回吸无血液即可注入局麻药3040 ml。有的病人桡神经阻滞效果差。2 常用局麻药（1）l利多卡因40 ml肾上腺素0.1 mg，用于较短时间的手术。（2）1利多卡

12、因0.25布比卡因或0.375罗呱卡因混合液30 ml，用于较长时间的手术。3意外与并发症局麻药中毒：最主要的原因系局麻药误注人血管或局麻药剂量、浓度过大血药浓度急剧升高，以中枢神经系统、呼吸与循环系统的急性表现为主要症状，如惊厥、呼吸困难、心率增快、血压升高，继而意识消失、呼吸停止、血压下降，最严重者循环、呼吸骤停。注药时应反复会抽。按照局麻药中毒反应处理。（三） 锁骨上径路臂丛神经阻滞术适合于上臂、前臂及肘部的手术，尤其适合于前臂及肘部的手术。1 定位及操作患者取平卧位，患侧肩下垫一薄枕，头转向对侧，患侧肩尽量下垂，在锁骨中点上方11.5 cm处做一皮丘；注射器连接7穿刺针头经皮丘向、向后

13、、向下刺人，进针1一2cm可达第一肋骨面，紧贴肋骨面寻找到异感，经回抽无回血即可注药20一25ml。2 意外与并发症（1） 气胸 发生率高达1，造成气胸的原因多在寻找第一肋骨时，穿刺针进人过深刺破胸膜所致。在穿刺的过程中，若遇咳嗽或有疼痛向腋部传导，则有可能刺破胸膜，应注意判断和细心观察，若出现呼吸困难、脉搏氧饱和度下降应及时面罩加压供氧等处理。（2） 血胸 误入锁骨下动脉，比较少见，若注射器回吸有血液，可将穿刺针退出少许，再探，出现异感往往能获成功。 （3）膈神经、喉返神经麻痹症状，原因及处理见肌间沟臂丛神经阻滞术。第三节 腰丛骶丛神经阻滞术支配下肢的神经主要来自腰神经丛和大部分的骶神经丛，

14、腰神经丛主要由胸12神经（T12）前支的一部分，腰脊神经13（LI3）前支和腰脊神经4（L4）前支的一部分组成。腰丛有5根主要分支：骼腹下神经（LI）、骼腹股沟神经（LI）、股神经（L24）、闭孔神经（L24）及股外侧皮神经（L23）。本节主要介绍腰、骶神经丛阻滞的操作程序和临床应用的注意问题。一 适应证与禁忌证1 适应证 部分老年、高龄患者以及全身状况低下的患者实行下肢手术，不适宜选择全身麻醉及椎管麻醉者。腰、骶神经丛阻滞主要用于下肢的疼痛治疗 2 禁忌证 严重的凝血功能障碍，穿刺点周围或全身感染，神经疾病，患者拒绝使用此麻醉方法者。 二 腰神经丛阻滞术（一） 解剖腰神经丛中的3根主要分支股

15、神经、闭孔神经及股外侧皮神经支配下肢感觉和运动，它们都包裹在腰大肌后方的筋膜间隙中，局麻药注人腰大肌间隙，便可阻滞腰丛的神经。腰肌间隙的前壁是腰大肌，后壁是第1一5腰椎横突、横突间肌与横突韧带，侧是第1一5腰椎体，外侧为起自全部腰椎横突上的腰大肌纤维及腰方肌。在此间隙处注人局麻药可以阻滞腰神经丛的传导，称为腰肌间隙腰丛阻滞法。包裹腰丛的筋膜，再随股神经下行，延伸到腹股沟韧带以下，构成股鞘；其侧壁为腰筋膜，后外侧壁为骼筋膜，前壁为横筋膜。在此间隙处将局麻药注人股鞘，也能阻滞腰丛神经的传导，称为腹股沟腰丛阻滞法。（二） 腰肌间隙腰丛阻滞法 最好在外周神经刺激仪指导下实施。1 定位 两侧骼嵴连线的中

16、点向尾侧3cm处，再平行骼棘连线向阻滞侧旁开5 cm处做局麻皮丘。2 操作步骤（1） 患者取屈膝收腹侧卧位，把阻滞侧的腿放在上面。（2） 22穿刺针（长约10cm）经皮丘垂直进针，直达腰4横突，然后针干向尾部倾斜、针尖滑过横突上缘，再垂直进针0.5 cm，待有明显脱空感时，即进人腰大肌间隙。（3） 回吸注射器无血液，即可注人局麻药1利多卡因试验量5ml，观察5min若无误人血管或椎管征象，将局麻药0.375罗呱卡因30 ml一次注人。（三） 腰丛的腹股沟阻滞法（1） 患者仰卧，两腿稍稍分开，阻滞侧的足部放松、转向外侧。（2） 将股动脉外侧1.5 cm、腹股沟韧带下方2一3 cm处定为穿刺部位。

17、（3） 右手持22穿刺针、向头端方向进针，和皮肤成30角；进针大约2一4cm深度有落了空感，即说明到位，注人局麻药0.2罗呱卡因20ml，注药前一定要回吸，谨防误人股动脉或股静脉。三 骶神经丛阻滞术可用于踝关节及膝以下的手术，踝处应补充隐神经阻滞（一） 解剖 骶神经丛主要由腰骶干（L4的其余部分和L5的前支合成）和骶尾神经（S13）前支组成。重要分支有：臀上神经、臀下神经、阴部神经和坐骨神经，支配下肢及会阴区。坐骨神经是身体最粗大的神经，自梨状肌下孔出骨盆以后，在臀大肌的深面，经股骨大转子和坐骨结节之间下降到大腿后面。此处的坐骨神经位于梨状肌和上孔肌之间，容易定位，局麻药在此可沿肌间隙扩散，达

18、到阻滞骶神经丛的目的。（二） 侧卧位骶丛阻滞法 1 定位 患者侧卧位、阻滞侧向上，另一条腿伸开；上面的腿髋关节约弯30-400，膝关节约900。由股骨大转子和骼后上棘作一连线，在连线的中点向侧作一垂直线，此垂直线与股骨大转子和骶裂孔连线的交点即为穿刺点,作局麻皮丘。 2 操作步骤 取长8一10cm的22穿刺针，在穿刺点垂直皮肤进针直至出现异感即到位，若未出现异感而触及骼骨后壁，针可以偏向侧再穿刺，直达坐骨切迹，出现异感后稍稍退针，注人局麻药1520ml。（三） 平卧位骶丛阻滞法 此方法适用于不能侧卧位的患者。 1 定位 患者平卧，髓关节、膝关节均屈曲，足跟尽可能靠近臀部成。若有助手协助摆放体位

19、，髓关节、膝关节均屈曲应在90度以上。在股骨大转子与坐骨结节之间画一连线，连线的中点即为穿刺点。 2 操作步骤 取长8一10 cm的22穿刺针，经穿刺点垂直于皮肤进针（针干方向与床平行），针向头端方向偏侧，直到出现异感，注人局麻药液15一20ml。四 腰骶丛神经联合阻滞法既腰肌间隙腰丛阻滞联合骶丛神经阻滞的方法适用用于髋部以下的下肢手术，特别适合于膝部的复杂手术或使用腹股沟处上止血带的手术。操作方法见前。第四节 神经刺激仪定位下的神经阻滞术传统的依赖病人“异感”进行经定位阻滞需要一定的临床经验；即使操作者经验丰富，有时也难以保证阻滞的精确定位和效果确切。神经刺激器定位技术的使用使得神经阻滞术有

20、了客观指标，提高了神经阻滞的准确性和阻滞效果。下面介绍神经刺激器及使用方法。一 器具介绍1 外周神经刺激器：可以发出频率1或2Hz的电流，强度变化围为05mA。设置电流强度变化的目的主要有二：(1)在阻滞不同神经时，由于神经粗细不一，可选择不同起始电流强度。(2)通过减小变化电流强度，可获知穿刺针定位情况；起始电流强度下神经支配相应肌群出现运动时，减小电流如仍有肌群活动，说明定位较好；反之，说明穿刺针离神经仍有一定距离。一般认为在电流减小到0.2-0.3mA时如仍有相应肌群活动，即可给药。2 刺激针：神经阻滞穿刺针根据其长度分为25mm、50mm、100mm和150mm四个型号，不同部位的神经

21、阻滞可依据其穿刺深度选择不同型号穿刺针。可同时与神经刺激器和注射器连接，以便于在定位明确时即刻给药。除针尖斜面外，针体通过特殊材料包裹成绝缘体，以避免针体对穿刺径路上组织不必要的电流刺激。二 操作步骤1 测试神经刺激器的性能。2 安置皮肤电极，保证接触良好。3 消毒刺激，作皮丘。将含局麻药的注射器接上阻滞针的注射管，用局麻药充满管腔。接地导线接上皮肤电极，连好电线形成一个回路。4 打开刺激器，调好脉宽、脉冲频率和刺激电流。5 穿透皮肤、将穿刺针置入皮下组织。 6 朝着神经置入刺激针，直至目标区域开始出现起始电流强度下神经支配相应肌群出现收缩，减小电流到0.2-0.3mA如仍有肌群活动，说明定位

22、较好。回抽无血，即可注人局麻药3-5ml。7 在注人局麻药液3-5ml后，将刺激电流调回1.0mA，若定位不准确，刺激电流稍增加强的肌肉收缩就会重新出现。注药过程中，应反复回抽。三 神经刺激器用于外周神经阻滞技术在使用神经刺激器行神经阻滞技术，其患者体位、穿刺点定位、麻醉药用量及适应证与传统的神经阻滞相同，其特殊之处在于可精确定位拟阻滞神经。以下以坐骨神经阻滞为例介绍神经刺激器的使用。近端坐骨神经阻滞 (posterior lumbar plexus block)(1) 病人体位:侧卧位,患侧下肢在上并屈膝成90度置于另一条下肢上。(2) 麻醉用品:100mm穿刺针,局麻药一次用量在15-30ml之间。(3) 穿刺点确定:找出股骨大转子最高点和髂后上棘、骶裂孔,前者分别和后两者作连线;在股骨大转子和髂后上棘连线的中点作垂直线,与骶裂孔线的交叉点即为穿刺点。(4) 阻滞实施:神经刺激器电流定于2mA,在穿刺点垂直进针,一旦出现足的跖屈或背屈,说明已接近坐骨神经,此时将电流降至0.2-0.3mA,如仍有收缩,回抽无血后即可将局麻药注入。 （亚利）