预防接种基本资料计免档案电子版.docx

1、预防接种基本资料计免档案电子版安徽省免疫规划工作资料使用单位： （盖章）单位负责人： （签名） 免疫规划工作负责人： （签名） 填表人： （签名） 填表日期 年 月 日安徽省疾病预防控制中心印制2008年1月使 用 须 知1、本档案供省、市、县、乡四级疾控机构或乡镇卫生院或乡镇防保站使用。长期保存，不得遗失。2、内容由从事免疫规划工作人员填写。内容要准确可靠，不可漏项。未开展的工作，其项目可不填写。3、每年年初填写上一年度1月1日至12月31日的情况（有注明除外）。4、表格中“全年”或无年份均指填报年份的上一年。5、上报要求：本资料印刷版各级自留一份，乡级于每年1月底前上报县疾控中心1份；县级

2、于2月底前上报市疾控中心1份；市级于3月15日前报省疾控中心1份。电子版本同时逐级上报。表1 人口构成情况统计表(省、市、县、乡级报告单位汇总通用)下级行政区划名称总人口出生率年 龄（岁）合计城市农村0123456789101112131415151234567891011121314151617181920小计说明：本表填写各级免疫规划系统单位掌握人口情况。表1续 人口构成情况统计表(省、市、县、乡级报告单位汇总通用)下级行政区划名称总人口出生率年 龄（岁）合计城市农村01234567891011121314151521222324252627282930313233343536373839

3、40合计说明：本表填写各级免疫规划系统单位掌握人口情况。表2 免疫服务形式统计年报表(省、市、县或乡级报告单位汇总通用)下级行政区划名称行政区划数接种单位数覆盖总人口数街道乡镇行政村居委会城区接种门诊乡镇接种门诊乡接种分门诊村级接种城区接种门诊乡镇接种门诊乡接种分门诊村级接种1234567891011121314151617181920小计表2续 免疫服务形式统计年报表(省、市、县或乡级报告单位汇总通用)下级行政区划名称行政区划数接种单位数覆盖总人口数街道乡镇行政村居委会城区接种门诊乡镇接种门诊乡接种分门诊村级接种城区接种门诊乡镇接种门诊乡接种分门诊村级接种212223242526272829

4、3031323334353637383940合计表3 辖区内本级卫生行政部门批准的预防接种门诊基本情况一览表单位全称预防接种责任区门诊面积(M2)分门诊面积专用冰箱数量冷藏箱数量冷藏包数量专用电脑数量门诊工作人员数量接种周期（按月、周、天）全年开诊累计天数村(居)数总人口数出生数服务半径(Km)分门诊数量专职兼职其中,接种人员1234567891011121314151617181920小计表3续 辖区内本级卫生行政部门批准的预防接种门诊基本情况一览表单位全称预防接种责任区门诊面积(M2)分门诊面积专用冰箱数量冷藏箱数量冷藏包数量专用电脑数量门诊工作人员数量接种周期（按月、周、天）全年开诊累计

5、天数村(居)数总人口数出生数服务半径(Km)分门诊数量专职兼职其中,接种人员2122232425262728293031323334353637383940合计表4 疾控机构免疫规划工作人员和接种单位接种医生基本情况汇总表姓名性别年龄学历职称工作年限从事免疫规划或预防接种工作年限是否接受上级培训小计注：本级填入所有专职从事免疫规划工作人员；乡级填写包括村级从事预防接种工作人员（每村1名）。表4续 疾控机构免疫规划工作人员和接种单位接种医生基本情况汇总表姓名性别年龄学历职称工作年限从事免疫规划或预防接种工作年限是否接受上级培训小计注：本级填入所有专职从事免疫规划工作人员；乡级填写包括村级从事预防

6、接种工作人员（每村1名）。表5本级及所辖各级从事免疫规划管理和预防接种工作人员基本情况统计表（人数）机构类别级别人员数职称（卫生系列）从事免疫规划工作年限持证人数高级中级初级其它551020疾控机构省 市县乡城市接种单位省市县其它农村接种单位乡村其它小计注：疾控机构一栏是指在CDC或乡级卫生组织内专职从事或主要从事免疫规划的管理工作；若主要从事疫苗接种工作，则填入接种单位一栏。持证人数是指持有预防接种培训合格证人数。表6 各级冷链设备运转状况年底统计表（省、市、县级报告单位汇总、上报使用）设备类别正常运转数量待修数量本年度报废数量市级县级接种单位市级县级接种单位市级县级接种单位冷藏车（辆）疫苗

7、运输车（辆）低温冷库（台）普通冷库（台）低温冰箱（台）普通冰箱（台）冷藏箱（只）冷藏包（只）冰排（个）备用冷库制冷机组（台）备用发电机（台）自动温度记录仪（只）填表说明： 此表为县级以上疾病预防控制机构使用，每年年终统计，逐级上报。表7-1 全年辖区本级卫生行政部门批准的预防接种单位国家免疫规划疫苗使用情况汇总表单位全称卡介苗（ 人份/支）脊灰糖丸（粒）百白破（ 人份/支）上年库存数入库数使用数报废数年底库存数上年库存数入库数使用数报废数年底库存数上年库存数入库数使用数报废数年底库存数本单位-1234567891011121314151617181920小计表7-1续 全年辖区本级卫生行政部门批准的预防接种单位国家免疫规划疫苗使用情况汇总表单位全称卡介苗（ 人份/支）脊灰糖丸（粒）百白破（ 人份/支）上年库存数入库数使用数报废数年底库存数上年库存数入库数使用数报废数年底库存数上年库存数入库数使用数报废数年底库存数21-22232425262728