99TcmM IBI联合γ探测仪定位甲状旁腺瘤.docx

1、99TcmM IBI联合探测仪定位甲状旁腺瘤99Tcm-M IBI联合-探测仪定位甲状旁腺瘤提要:目的探讨99Tcm-MIBI联合-探测仪在甲状旁腺瘤术中定位方法和效果。方法15例经内分泌科确诊的甲状旁腺瘤患者,男性2例、女性13例,平均年龄41(1763)岁,血钙平均2. 94(2. 763. 43)mmol/L。12例采用常规探查方法手术, 3例术前1 h静脉注射99Tcm-MIBI 0. 555 GBq,术中采用-探测仪探测到核素热点直接手术探查并切除甲状旁腺瘤。结果15例中甲状旁腺瘤位于右侧11例,左侧4例;位于上甲状旁腺者2例,位于下甲状旁腺或甲状腺下方13例。采用常规探查方法的12

2、例中有1例因甲状旁腺瘤位置变异,经两次手术才找到并切除病灶。常规手术探查方法切除的12例平均手术时间165(120240)min。采用-探测仪探查的3例甲状旁腺瘤均位于甲状腺下方。3例手术时间分别为95105、110 min,平均103 min。15例术后第1天血钙即降至正常以下,经静脉及口服补充钙剂后于1周左右恢复正常。15例中11例随访3个月至10年,术前症状均得到缓解或控制。结论术前注射99Tcm-MIBI,术中采用-探测仪定位能简便快速地准确寻找病灶,避免盲目探查和反复冰冻切片检查,在临床有较大的应用价值。关键词:-探测仪;甲状旁腺瘤;手术;定位中图法分类号:R730. 44;R736

3、. 2;R817文献标识码:ALocating parathyroid adenoma by combination of99Tcm-methoxy isobutyl isonitrileand-proberFAN Lin-jun,JIANG Jun,YANG Xin-hua,FAN Li,ZHANG Yi(BreastDiseaseCenter,SouthwestHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing 400038,China)Abstract:ObjectiveTo evaluate the effect of-prober in

4、 locating parathyroid adenoma duringopera-tion.MethodsOf15 caseswith parathyroid adenoma definitely diagnosedinDepartmentofEndocrinology,2weremale and 13 were female,with mean age of 41(range 17-63)years andmean serum calcium 2. 94(range 2. 76-3. 43)mmol/L. The routine surgical explorationwas applie

5、d in 12cases.99Tcm-methoxy isobu-tyl isonitrile(MIBI)at0. 555 GBqwas administered intravenouslyanhourbefore operation in the other3 casesand-proberwasused for the nuclide hotspot following surgical exploration,then parathyroidadenomawas ex-cised.ResultsOf15 cases,parathyroid adenomawas found in the

6、right in 11 cases and inthe left in 4 ca-ses;at superior parathyroid gland in 2 cases,at inferior parathyroid gland or belowthyroid gland in 13 cases.Of12 cases subject to routine surgical exploration,the focuswas found and removed by reoperation inone casedue to the location variation,and their ave

7、rage operation timewas165(range 120-240)min. With-prober,parathyroid adenomawas found below thyroid gland in all3 cases,and theiroperationtimewas respectively95,105,and 110 min. The serum calcium was below the normal level onpostoperative day 1 and restored to thenormal by intaking calcium orally or

8、 intravenously foraboutaweek. Of15 cases,11 caseswere followed up for3 months to 10 years,and themainmanifestationsbefore operationwere relieved.ConclusionThe combina-tion of99Tcm-MIBI admininstered preoperativelyand-proberused during operation can locate parathyroid glandaccurately,which avoidsblin

9、d exploration and repeated frozen section during operation,and is ofvaluein clinic.Key words:-prober;parathyroid gland;surgery;location甲状旁腺瘤是甲状旁腺机能亢进的主要原因,手术切除是主要的治疗方法。但由于甲状旁腺瘤位置隐蔽、异位率高,术中定位有一定困难。西南医院乳腺中心自1990年以来手术治疗甲状旁腺瘤15例,其中利用-探测仪术中准确定位3例,取得了良好的效果,现报告如下。1材料与方法1. 1一般资料所有病例均经内分泌科确诊后转入外科行手术治疗。15例甲状旁

10、腺瘤患者中,男性2例,女性13例,平均年龄41(1763)岁, 6例表现为骨质疏松或病理性骨折, 5例为尿路结石, 2例为棕色瘤, 2例兼有上述三种表现。1. 2术前检查15例患者平均血钙2.94(2.763.43)mmol/L,平均血磷0.75(0.581.01) mmol/L。2000年后收治的12例曾行PTH(parathy-roid hormone,甲状旁腺素)检测,平均156(31368)ng/d,l彩超或CT检查发现甲状腺内或其下方包块者8例。15例患者行99Tcm-MIBI (methoxy isobutyl isonitrile)延时扫描(120150 min)均发现甲状腺内或

11、其周围有异常核素浓集,准确率为100%。1. 3手术方法所有病例均采用颈丛麻醉。体位与甲状腺手术相同,仰卧位,肩背部略垫高,颈过伸。采用胸骨柄上缘二橫指处沿皮纹方向弧形切口,颈阔肌深面游离皮瓣,切开颈白线,向两侧牵开颈前肌群,显露甲状腺。处理甲状腺下极血管及中静脉后,将甲状腺向内上牵开,探查下甲状旁腺,下甲状旁腺较易显露。如病灶位于上甲状旁腺,需要断开上极血管,将甲状腺向内侧牵开,以显露上甲状旁腺瘤。显露后将甲状旁腺及其包膜完整切除。术中常规显露并保护喉返神经。1. 4-探测仪在甲状旁腺探查中的应用本组有3例术中采用-探测仪协助定位。术前1 h静脉注射99Tcm-MIBI 0. 555 GBq

12、,术中显露甲状腺后采用-探测仪(新奥2000前哨淋巴结探测仪,美国强生公司)在甲状腺及其周围探测计数核素热点,确定热点位置后手术探查并切除甲状旁腺。切除甲状旁腺瘤后再次用-探测仪探测术野,切除前的放射性热点消失。离体探测切除肿块,与术中计数相符,则判断为甲状旁腺瘤。2结果2. 1术中情况术中发现甲状旁腺瘤位于右侧11例,左侧4例;位于上甲状旁腺2例,位于下甲状旁腺或甲状腺下方13例。15例中合并甲状腺瘤2例,合并结节性甲状腺肿3例。合并甲状腺瘤或甲状腺肿者首先行腺瘤切除或腺叶次全切除。其中合并结节性甲状腺肿的1例患者第一次手术中在甲状腺背面及下极周围反复探查,在其下极背面切除可疑病灶后送病理检

13、查,结果报告为结节性甲状腺肿。术后PTH及血钙均未恢复正常,99Tcm-MIBI延时显像颈部仍可见异常核素浓集区。3个月后行第二次手术,术前经CT和99Tcm-MIBI延时显像术前定位,术中于气管与颈总动脉之间找到并切除病灶。常规手术探查方法切除的12例平均手术时间是165(120240)min。术中应用-探测仪的3例,探及甲状旁腺瘤均位于甲状腺下方, 1例位于左侧甲状腺下极下方, 1例位于左侧甲状腺下极背面, 1例位于右侧锁骨下动脉与食管交叉处的后方。3例手术时间分别为95、105、110 min,平均103 min。切除的甲状旁腺瘤均为棕褐色,圆形或椭圆形,平均最大直径为1. 9 (1.

14、03. 5) cm。术中切除的甲状旁腺瘤均经术中冰冻切片及术后石蜡切片检查证实。2. 2术后情况曾行血清PTH检测的12例患者于术后第1天PTH均恢复正常。血钙在术后第1天即降至正常,经静脉及口服补充钙剂后于1周左右恢复正常。15例患者均于术后第1天出现手术后抽搐,经补钙后缓解。术后平均住院时间6(48)d。2. 3随访结果15例中11例随访3个月至10年。术前以骨质疏松为主要表现者在术后1年均有明显好转,以病理性骨折为主要表现者未再出现病理性骨折, 5例以尿路结石为主要表现者中3例经积极治疗尿路结石后未再发结石。3讨论甲状旁腺位置变异多,异位甲状旁腺约占20%,可存在于咽后、食管后、纵隔、食

15、道黏膜下、颈动脉鞘内及颈外侧等部位,因而常用的超声和CT检查对甲状旁腺瘤无特异性表现,确诊定位率低1, 2。99Tcm-MIBI是一种非特异肿瘤显像剂,能被正常甲状腺组织与功能亢进的甲状旁腺组织摄取,但99Tcm-MIBI在两者中的摄取与排泄速度不同,正常甲状腺99Tcm-MIBI摄取少,排泄快,而功能亢进的甲状旁腺瘤对99Tcm-MIBI摄取多,排泄慢,因此99Tcm-MIBI在甲状腺内的清除速率明显快于甲状旁腺,延迟相功能亢进的甲状旁腺瘤摄取示踪剂的影像比早期更加清晰,通过初始及延迟两次显像使甲状旁腺瘤清晰显现,其灵敏度高达95%3。本组15例采用99Tcm-MIBI双时相显像均明确诊断。

16、尽管本组病例中甲状旁腺瘤体积较大(1. 03. 5 cm),但由于位置变异多,甲状旁腺瘤本身又无特异性的影像学表现,故15例中仅有8例通过超声或CT检查得到了定位诊断。因此疑有甲状旁腺功能亢进时应首选99Tcm-MIBI双时相显像检查,发现病灶后采用彩超或CT,根据99Tcm-MIBI显像结果对相应部位进行针对性的详细检查。由于甲状旁腺瘤位置隐匿,异位率高,如无术前及术中的准确定位,需要术中一侧或双侧的广泛探查,手术盲目费时,并且可能遗漏病灶。文献4报道甲状旁腺瘤手术失败率可达10%。本组有1例因甲状旁腺瘤异位于气管与颈总动脉之间在第一次手术中未能找到病灶。陈规划等5曾用甲状腺下动脉内注射亚甲

17、蓝的方法帮助术中定位,但亚甲蓝会将甲状腺和甲状旁腺同时染色,而且在注射过程中如染料不慎污染术野,会增加甲状旁腺定位的难度。此外,异位甲状旁腺其供血动脉也可能变异,不利于靠染料进行染色定位。超声定位在术前对于甲状旁腺瘤有一定帮助,但由于敏感性和特异性均较低6,且皮肤切开后术野不平整,也无法有效利用超声行术中定位。根据甲状旁腺对99Tcm-MIBI摄取多,排泄慢的特点,术前1 h注射99Tcm-MIBI,术中利用小型-探测仪实时探测核素热点,对甲状旁腺瘤准确定位,在核素热点处探查并完整切除甲状旁腺瘤,切除后再次探测术野,核素热点消失。离体探测计数与术中相符,即可判断为甲状旁腺瘤。本组术中冰冻切片及

18、术后石蜡切片均与术中判断吻合。-探测仪对于异位甲状旁腺瘤可进行快速准确定位,对于多发病灶也可避免病灶遗漏。本组3例采用此法进行术中定位,均在较短时间内完成病灶的定位和切除。值得注意的是要掌握好注射99Tcm-MIBI的时间。一般在注射99Tcm-MIBI后1015min甲状旁腺病灶开始出现核素浓集,但浓集程度与甲状腺差别不显著, 24 h内甲状腺内浓集的核素逐渐减少,而甲状旁腺内浓集的核素相应增多, 4 h后甲状旁腺内的核素也开始减少,因此,术中探测应在注射核素后24 h进行。采用-探测仪进行甲状旁腺定位的原理与乳腺癌前哨淋巴结探测定位相同,用于前哨淋巴结探测的小型-探测仪均可用于甲状旁腺瘤的

19、探测定位。文献7报道有利用99Tcm-sestemibi双时相显像联合NavigatorGPS-射线定位系统成功进行甲状旁腺瘤的定位,但99Tcm-sestemibi对甲状旁腺瘤定位的敏感性、特异性仅分别为82. 5%和74. 4%8,低于99Tcm-MIBI的敏感性(98% )和特异性(100% )6。结合本组病例的结果表明,只要具备同位素乳腺癌前哨淋巴结探测仪,术前注射99Tcm-MIBI,就能进行甲状旁腺瘤的术中快速定位。-探测仪行术中定位能简便快速准确地确定病灶,避免盲目探查和反复冰冻切片检查,有重要的临床应用价值。参考文献:1韩恩昆,刘自宽,朱理玮,等.原发性甲状旁腺机能亢进症101

20、例分析J.中国实用外科杂志, 1998, 18(3): 147-149.2 Kim C K, Kim S, KrynyckyiB R,etal. The efficacy ofsestamibipara-thyroid scintigraphy fordirecting surgical approaches based on modifiedinterpretation criteriaJ. ClinNuclMed, 2012, 27(4): 246-248.3李诗运,戴儒奇,刘学术,等.99Tcm-MIBI核素显像对甲状旁腺瘤术前定位诊断意义J.中国医师杂志, 2012, 4(11):12

21、02-1204.4王先明,郭良峰,倪勇,等.原发性甲状旁腺机能亢进症的诊断与手术治疗J.中国现代手术学杂志, 2002, 6(4):254-256.5陈规划,王吉甫,张维磷,等.甲状旁腺术中染色定位J.中华外科杂志, 1985, 23(11): 690-691.6李艳,李伏燕,吴立兵,等.99Tcm-MIBI双时相显像定位诊断原发性甲状旁腺机能亢进症 J.现代临床医学生物工程学杂志,2011, 11(4): 305-307.7巴明臣,卿三华,黄祥成,等.-定位仪术中辅助定位甲状旁腺瘤切除二例J.中华医学杂志, 2004, 84(18): 1584.8 UgurO, Kara PO, BozkurtM F,etal.In vivocharacterisation ofpar-athyroid lesions by use ofgammaprobe: comparison withex vivocountmethod and frozen section results J. OtolaryngolHead Neck