咪达唑仑和芬太尼联合应用在危重患者机械通气镇静镇痛治疗中的效果及安全性.docx

1、咪达唑仑和芬太尼联合应用在危重患者机械通气镇静镇痛治疗中的效果及安全性咪达唑仑和芬太尼联合应用在危重患者机械通气镇静、镇痛治疗中的效果及安全性 摘要目的 探?咪达唑仑联合芬太尼用于危重患者机械通气时镇静、镇痛时的疗效和安全性。方法 将2014年12月2016年12月我院拟行机械通气的122例危重患者随机分为实验组和对照组，各61例。对照组应用咪达唑仑进行插管前镇静治疗，实验组在此基础上联合芬太尼进行插管前镇静、镇痛治疗。比较两组药物起效时间、苏醒时间、患者痛苦程度、机械通气24 h后两组患者血压、心率、呼吸频率、SpO2、SpO2/FiO2以及术中不良反应。结果 实验组患者药物起效时间（49.

2、38.7）s、苏醒时间（20.26.2）min均短于对照组（85.612.7）s、（39.28.9）min，BPS评分（2.41.0）分低于对照组（5.22.4）分；机械通气24 h后，实验组心率（75.36.6）次/min、呼吸频率（14.23.5）次/min低于对照组（84.17.8）、（18.84.1）次/min，SpO2（97.12.5）%、SpO2/FiO2（256.425.6）mmHg高于对照组（92.23.3）%、（209.830.8）mmHg，实验组不良反应总发生率（21.31%）低于对照组（61.85%），差异均有统计学意义（P0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理学委

3、员会批准实施，并与患者家属签订知情同意书。 1.2方法 两组插管前均接受常规术前准备。对照组应用咪达唑仑（浙江九旭药业有限公司，国药准字H20113433，1 ml5 mg）进行插管前镇静治疗，先静脉注射23 mg（0.050.075 mg/kg）的负荷量，继之以0.05 mg/（kg?h）静脉持续泵入。实验组在此基础上联合芬太尼（枸橼酸芬太尼注射液，宜昌人福药业有限公司，国药准字H42022076，10 ml5 mg）进行插管前镇静、镇痛治疗，先给予0.020.05 mg/kg负荷量，继之以0.010.025 mg/（kg?h）速度静脉持续泵入。以上维持量均根据患者病情状态做实时调整。 1.

4、3评价指标 观察指标为药物起效时间、苏醒时间、患者痛苦程度、机械通气24 h后两组患者血压、心率、呼吸频率、SpO2、SpO2/FiO2以及术中不良反应。患者痛苦程度根据日间手术麻醉专家共识3，采用行为疼痛量表（behavior pain scale，BPS），从面部表情（放松1分，部分紧张2分，完全紧张3分，扭曲4分）、上肢活动（无活动1分，部分弯曲2分，完全弯曲3分，完全回缩4分）、通气顺应性（完全耐受1分，呛咳2分，对抗呼吸机3分，不能控制通气4分）和发声（无发声1分，呻吟3次2分，呻吟3次3分，咆哮或屏住呼吸4分）4个方面评价，总分412分，分值越高痛苦程度越高。 1.4统计学方法 采

5、用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数标准差（xs）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用2检验，以P0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1两组患者药物起效时间、苏醒时间、患者痛苦程度的比较 实验组药物起效时间和苏醒时间明显短于对照组，实验组患者疼痛评分显著低于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）（表1）。 2.2两组患者机械通气24 h后血压、心率的比较 实验组与对照组比较，机械通气24 h后血压、心率控制稳定，差异有统计学意义（P0.05）（表2）。 2.3两组患者机械通气24 h后呼吸频率、SpO2、SpO2/FiO2的比较 实验组与

6、对照组比较，机械通气24 h后呼吸频率控制稳定，SpO2和SpO2/FiO2得到显著提高，差异有统计学意义（P0.05）（表3）。 2.4两组患者术中不良反应的比较 实验组与对照组比较，实验组发生不良反应总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P3分时4，就需要额外加用镇痛药物来缓解患者的痛苦，否则患者有很高的概率出现气管插管不耐受、人机对抗，甚至自主呼吸影响氧合等情况，比较两组患者的BPS评分，实验组不仅远低于对照组，且多数患者低于追加镇痛药物的阈值。 镇静、镇痛药物在机械通气中应用的最大限制之一是其对血压和心率的影响，其可以通过抑制循环中枢的兴奋性、扩张血管等途径导致血压下降。当血压下降

7、幅度过大时，交感神经兴奋，反射性地出现心率加快，进而导致心输出量减少、心肌耗氧量增加，甚至还可能加剧肾脏、肠道等脏器的缺血、损伤和诱发严重的应激反应5。通过联合芬太尼用于镇痛、镇静治疗，实验组患者的血压得到了平稳维持，心率处在较低的水平，降低了心肌的氧耗，避免了心率波动造成的心肌缺血缺氧相关损伤6。此外，联合芬太尼后，咪达唑仑的维持用量较对照组显著下降，二者的协同作用使得两种药物的血药浓度低于引发血压波动的阈值，避免了对循环系统产生较大的影响7。 患者对上机的耐受对机械通气呼吸参数有着较大影响8。实验组RP显著低于对照组，SpO2及SpO2/FiO2均显著高于对照组。对照组患者能够更好地适应机

8、械通气，达到人机同步，改善肺顺应性，避免了因呼吸频率过高和人机对抗等情况造成的呼吸机相关损伤，较低的呼吸频率减少了呼吸做功，可防止出现因高频率呼吸造成的呼吸机疲劳和撤机后出现的呼吸机相关的膈肌功能不良9。 此外，良好的镇静和镇痛效果，还可以大大减少肌松剂的使用量，进而避免肌松剂的副作用。抑制咳嗽反射，促进分泌物潴留，引发或加重肺部感染，增加呼吸机相关性肺炎的发生概率10；肌松剂（如非去极化肌松剂阿曲库铵11）还可以促使气管黏膜及周围的肥大细胞释放组胺，加重或诱发气道炎性反应。 镇痛药物的不良反应也是限制其应用的重要因素。实验组不良反应（低血压、心动过缓、呼吸抑制和呕吐反应）的发生率显著低于对照

9、组，且未出现心律失常、谵妄、呼吸衰竭等严重不良反应，避免了因不良反应造成患者血流动力学不稳定而发生严重休克和呼吸衰竭等情况，显示出较好的安全性12。 此外，有研究显示，不同人群应用镇静、镇痛药物的策略存在差异，对于老年患者，特别是合并心脑血管疾病的高龄患者，阿片类药物可能引发呼吸频率的减慢和节律紊乱13，因此，建议由最小剂量逐渐加量，幅度尽可能地平顺并选择对心血管系统影响较小的药物（如芬太尼和舒芬太尼）14。对于新生儿，在哭闹、烦躁的急性期，先应用起效快、半衰期短的芬太尼或吗啡，在稳定后或慢性期加用咪达唑仑等药物15。 综上所述，咪达唑仑联合芬太尼用于危重患者机械通气时镇静、镇痛时的起效时间短

10、、苏醒快，明显减轻患者的痛苦，对呼吸、循环系统的影响较小，值得推广。 参考文献 1马朋林，李秦，刘京涛，等.镇静-镇痛策略与机械通气患者ICU不适经历关系的多中心调查研究J.解放军医学杂志，2008，28（8）：957-959. 2李红培，李皓，刘毅，等.不同剂量咪唑安定在肥胖患者无痛胃肠镜麻醉中的作用J.世界华人消化杂志，2014，22（4）：483-487. 3欧阳文，李天佐，周星光.日间手术麻醉专家共识J.临床麻醉学杂志，2016，36（10）：1017-1022. 4陈杰，吴晓英，战颖，等.中文版成人疼痛行为量表的研制及信效度检验J.中国疼痛医学杂志，2016，36（1）：28-33.

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