呼吸内镜规章制度.docx

1、呼吸内镜规章制度呼吸内镜规章制度篇一：呼吸内镜诊疗技术管理规范(2021) 呼吸内镜诊疗技术管理规范 （2021年版） 为加强呼吸内镜诊疗技术临床应用与管理，规范呼吸内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据医疗技术临床应用管理办法制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展呼吸内镜诊疗技术的基本要求。 本规范所称的呼吸内镜诊疗技术主要包括可弯曲支气管镜、硬质气管/支气管镜、内科胸腔镜等诊疗技术。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展呼吸内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫生计生行政部门核准登记的相关专业诊疗科目，有与开展呼吸内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求

2、： 1.临床科室。 （1）二级及以上医院，其中综合性医院设有呼吸相关疾病专业组，专科医院设有呼吸疾病相关科室。 （2）每年收治呼吸系统疾病患者不少于500例。 2.呼吸内镜工作室。 （1）满足呼吸内镜诊疗技术临床工作要求，包括术前准备室、内镜诊疗室和术后观察室等。开展内科胸腔镜诊疗技术的医疗机构应具备满足无菌手术条件的内镜诊疗室或 手术室。 （2）配备满足呼吸内镜诊疗工作要求的内镜设备和相关器械、耗材。 （3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、吸氧装备、简易呼吸器等急救设备和急救药品。 3.开展全身麻醉（含基础麻醉）下呼吸内镜诊疗技术的医疗机构，设有麻醉科或具有麻醉专业医师，具备

3、呼吸内镜相关的麻醉技术临床应用能力、并发症的综合处理和抢救能力。 （三）有经过呼吸内镜诊疗相关知识和技能培训，具备呼吸内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。 （四）有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。 （五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应当满足以下要求： 1.三级医院，开展呼吸系统疾病诊疗工作不少于10年，近5年内累计完成呼吸内镜诊疗操作不少于1000例，其中包括按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗累计不少于100例，或按照三级手术管理的呼吸内镜诊疗（附件2）不少于200例。技术水平在本地

4、区处于领先地位。 2.具备满足危重病人救治要求的重症监护室。 3.具备满足实施按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术需求的麻醉科、医学影像科等临床科室、设备和技术能力。 二、人员基本要求 （一）医师。 1.开展呼吸内镜诊疗技术的医师，应当同时具备以下条件： （1）取得医师执业证书,执业范围为与开展的呼吸内镜诊疗相适应的临床专业。 （2）具有3年以上临床工作经验，目前从事呼吸系统疾病诊疗相关工作，累计参与呼吸内镜诊疗技术操作不少于50例。 （3）经过呼吸内镜诊疗技术系统培训并考核合格。 2.拟独立开展按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术的医师还应当满足以下要求： （1）开展呼吸系统疾病诊疗工作不少于5

5、年，取得主治医师专业技术职务任职资格3年以上。累计独立完成呼吸内镜诊疗操作不少于300例；其中按照三级手术管理的呼吸内镜诊疗操作不少于100例。 （2）经国家卫生计生委指定的四级呼吸内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。 3.本规范实施前，符合省级卫生计生行政部门确定的相关条件和标准的医师，可以不经过培训，但须经呼吸内镜诊 疗技术临床应用能力审核而开展按照三级及以下手术管理的呼吸内镜诊疗工作。 4.本规范实施前，具备下列条件的医师，可以不经过培训，但须经呼吸内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术。 （1）具有良好的职业道德，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2

6、名以上本专业主任医师推荐，其中至少1名为外院医师。 （2）在三级医院从事呼吸内镜诊疗工作不少于10年，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格，或取得主治医师专业技术职务任职资格3年以上。近5年累计独立完成按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗操作不少于100例。 （3）呼吸内镜诊疗技术的适应证选择符合要求。近3年未发生二级以上负主要责任的与呼吸内镜诊疗相关的医疗事故。 （二）其他相关卫生专业技术人员。 应当经过呼吸内镜诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。 三、技术管理基本要求 （一）严格遵守呼吸系统疾病的诊疗规范、呼吸内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。 （二）呼吸内镜诊疗临床

7、应用由具有呼吸内镜诊疗技术临床应用能力的本院在职医师决定，实施按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术由取得主治医师以上专业技术职务任职资格3年以上的本院在职医师决定，术者由符合本规范要求的医师担任。术前应当确定技术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。 （三）实施呼吸内镜诊疗技术前，应当向患者或其法定监护人或授权代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。 （四）加强呼吸内镜诊疗质量管理，建立健全呼吸内镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。 （五）各省级卫生计生行政部门应当将准予开展按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术的医疗机构报国

8、家卫生计生委备案。 四、培训 拟从事呼吸内镜诊疗工作的医师应当接受系统培训并考核合格。其中从事按照三级手术管理的呼吸内镜诊疗工作的医师应当接受不少于3个月的系统培训，从事四级手术管理的呼吸内镜诊疗工作的医师应当接受不少于6个月的系统培训。 （一）培训基地。 国家卫生计生委指定四级呼吸内镜诊疗技术培训基地， 篇二：卫生部呼吸内镜管理规范及目录 呼吸内镜诊疗技术管理规范 （2021年版） 为加强呼吸内镜诊疗技术临床应用与管理，规范呼吸内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据医疗技术临床应用管理办法制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展呼吸内镜诊疗技术的基本要求。 本规范所称的呼吸内镜诊疗技

9、术主要包括可弯曲支气管镜、硬质气管/支气管镜、内科胸腔镜等诊疗技术。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展呼吸内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫生计生行政部门核准登记的相关专业诊疗科目，有与开展呼吸内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求： 1.临床科室。 （1）二级及以上医院，其中综合性医院设有呼吸相关疾病专业组，专科医院设有呼吸疾病相关科室。 （2）每年收治呼吸系统疾病患者不少于500例。 2.呼吸内镜工作室。 （1）满足呼吸内镜诊疗技术临床工作要求，包括术前准备室、内镜诊疗室和术后观察室等。开展内科胸腔镜诊疗技术的医疗机构应具备满足无菌手术条件的内镜诊疗室或

10、 手术室。 （2）配备满足呼吸内镜诊疗工作要求的内镜设备和相关器械、耗材。 （3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、吸氧装备、简易呼吸器等急救设备和急救药品。 3.开展全身麻醉（含基础麻醉）下呼吸内镜诊疗技术的医疗机构，设有麻醉科或具有麻醉专业医师，具备呼吸内镜相关的麻醉技术临床应用能力、并发症的综合处理和抢救能力。 （三）有经过呼吸内镜诊疗相关知识和技能培训，具备呼吸内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。 （四）有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。 （五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本

11、条件的情况下，还应当满足以下要求： 1.三级医院，开展呼吸系统疾病诊疗工作不少于10年，近5年内累计完成呼吸内镜诊疗操作不少于1000例，其中包括按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗累计不少于100例，或按照三级手术管理的呼吸内镜诊疗（附件2）不少于200例。技术水平在本地区处于领先地位。 2.具备满足危重病人救治要求的重症监护室。 3.具备满足实施按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术需求的麻醉科、医学影像科等临床科室、设备和技术能力。 二、人员基本要求 （一）医师。 1.开展呼吸内镜诊疗技术的医师，应当同时具备以下条件： （1）取得医师执业证书,执业范围为与开展的呼吸内镜诊疗相适应的临床专业。 （2

12、）具有3年以上临床工作经验，目前从事呼吸系统疾病诊疗相关工作，累计参与呼吸内镜诊疗技术操作不少于50例。 （3）经过呼吸内镜诊疗技术系统培训并考核合格。 2.拟独立开展按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术的医师还应当满足以下要求： （1）开展呼吸系统疾病诊疗工作不少于5年，取得主治医师专业技术职务任职资格3年以上。累计独立完成呼吸内镜诊疗操作不少于300例；其中按照三级手术管理的呼吸内镜诊疗操作不少于100例。 （2）经国家卫生计生委指定的四级呼吸内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。 3.本规范实施前，符合省级卫生计生行政部门确定的相关条件和标准的医师，可以不经过培训，但须经呼吸内镜诊 疗技

13、术临床应用能力审核而开展按照三级及以下手术管理的呼吸内镜诊疗工作。 4.本规范实施前，具备下列条件的医师，可以不经过培训，但须经呼吸内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术。 （1）具有良好的职业道德，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名以上本专业主任医师推荐，其中至少1名为外院医师。 （2）在三级医院从事呼吸内镜诊疗工作不少于10年，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格，或取得主治医师专业技术职务任职资格3年以上。近5年累计独立完成按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗操作不少于100例。 （3）呼吸内镜诊疗技术的适应证选择符合要求。近3年未发生二级以上负主要责任的

14、与呼吸内镜诊疗相关的医疗事故。 （二）其他相关卫生专业技术人员。 应当经过呼吸内镜诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。 三、技术管理基本要求 （一）严格遵守呼吸系统疾病的诊疗规范、呼吸内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。 （二）呼吸内镜诊疗临床应用由具有呼吸内镜诊疗技术临床应用能力的本院在职医师决定，实施按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术由取得主治医师以上专业技术职务任职资格3年以上的本院在职医师决定，术者由符合本规范要求的医师担任。术前应当确定技术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。 （三）实施呼吸内镜诊疗技术前，应当向患者或其法定监护人或授权代理人

15、告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。 （四）加强呼吸内镜诊疗质量管理，建立健全呼吸内镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。 （五）各省级卫生计生行政部门应当将准予开展按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术的医疗机构报国家卫生计生委备案。 四、培训 拟从事呼吸内镜诊疗工作的医师应当接受系统培训并考核合格。其中从事按照三级手术管理的呼吸内镜诊疗工作的医师应当接受不少于3个月的系统培训，从事四级手术管理的呼吸内镜诊疗工作的医师应当接受不少于6个月的系统培训。 （一）培训基地。 国家卫生计生委指定四级呼吸内镜诊疗技术培训基地， 篇三：呼吸内镜诊疗技术临

16、床应用各项规章制度 气管镜室各班分工制度 1. 气管镜主检医师由呼吸科统一排班，负责气管镜检查患者的术前评估、签署患者知情同意书、术中操作、术后观察和报告书写并签字。医师承担患者安全的主要责任。 2. 气管镜室护士应由临床经验丰富的护士担任，并合理分工，配合默契。 A班：1、负责操作室、消毒室桌面卫生 2、协助B班做好标本处理（按标本处理方法及原则），并填写标本送检申请单 3、下午负责办公室及清洗消毒间地面卫生。 B班：1、负责办公室及更衣室桌面卫生 2、进行环甲膜穿刺及鼻咽部粘膜麻醉 3、负责术中配合、处理标本 4、下午负责诊疗室卫生（倒痰瓶） C班：1、早上负责更换各种储物瓶及持物镊、氧气

17、湿化瓶并标明日期时间。在吸引器痰瓶 内放置消毒剂。 2、填写紫外线及循环风登记本。 3、开启清洗消毒间排风扇。负责早间消毒剂的监测及登记。 4、负责全天纤支镜的清洗、消毒及保养，并负责登记。 5、下班前负责将全部纤支镜放入镜柜并上锁，其余物品按规定地点放置。 7、浸泡消毒液每两周更换，浓度下降不符合标准时应立即更换。 D班：1、负责患者登记、建立病历、谈话及签字并登记。 2、负责特殊病人的术中配合。 3、负责所有病人的收费。 4、负责所有病人的报告打印。 E班：1、负责术中擦净病人口鼻分泌物。 2、早上、下午负责治疗室、消毒室及办公室的卫生。 3、负责标本的送检。 材料管理制度 1. 科室建立

18、对各种设备、家具、器材等须建立账目，并定期清点，防止遗失、差错。要求账物相符，保证各种物资安全。 2. 申领材料要详细记录，并签字保存。 3. 设专人负责管理材料的申领、保养、报废等。 4. 科室各种好耗材需备用充足，定期清点，防止过期，杜绝浪费。 5. 建立一次性高值耗材使用登记本，详细记录患者的基本信息，使用材料种类和数量，使用后立即销毁。 6. 严禁复用一次性耗材，禁止公物私用。 仪器管理制度 1. 器械设备由科室负责人统一管理，指派专人分别负责，做到四定：定品种，定数 2. 3. 4. 5. 6. 7. 量，定点放置，定期清点维护。 定期进行仪器设备的检查，发现问题及时维修。发现遗失，

19、应立即向科主任，护士长汇报，并向上级领导汇报。 科室内器械设备应放置整齐，妥善保管，避免损坏，防止受潮。对使用率底下的仪器，可申请设备科调剂使用。 仪器设备使用过程中不得违章操作和带故障使用。科室个人损坏医疗器械时，因由责任人书写损坏报告，报科室备案，视情节酌情赔偿。 贵重医疗设备器械应设专人保管，注明使用注意事项，做好使用和维修保养登记。 设备科，护理部定期检查物品，器械设备的应用与管理情况。 常用设备仪器使用流程 专人负责，物品定位，定期清点，记录定期检查规范放置，防震，防潮资源共享，妥善保管正确使用定期维修保养。 特殊药品管理制度 1. 科室特殊药品只能供应门诊或住院患者按医嘱使用，其他

20、人员不得私自取用，借 用。 2. 设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定的基数，交接清楚，双方签 全名。 3. 医师开医嘱及专用处方后，方可给患者使用，使用后保留空安瓿。 4. 建立特殊药品使用登记本，注明患者的姓名，使用药名，剂量，使用日期，时间， 护士签名。 5. 如需必要时医嘱且患者需要使用时，仍需由医师所开的医嘱，专用处方，并保留 空安瓿。 保密制度 1. 建立患者的隐私保密制度，实行一医一患一卡。认真填写患者的信息，诊疗结束后交由 患者保存，避免信息外泄。 2. 患者行纤维支气管镜检查前，认真核对患者的信息，术前评估患者生命体征，及时正确 书写评估表格，患者检查结束后妥善保存

21、，住院患者交由主治医师入病历保存，门诊患者由内镜室保存，填写编码，按序保存。 3. 患者的信息资料，不准外借。如科研需要，须由科室负责人签字后方可借阅。 档案管理制度 1. 2. 3. 4. 5. 6. 建立患者档案管理制度，妥善保管各种申请单、报告单等相关资料。 住院患者档案交由科室管理，并按照医院档案管理制度执行。 门诊患者的信息，资料，评估单，电子病历由科室保存，正确编码存档。 如患者需复印个人档案资料，携带身份证原件及复印件，复印后登记签名。 患者的个人档案不能随意外借，如需使用，须科室负责人同意签字后方可使用。 将患者档案按照年份归档，妥善保存。 病员随访制度 1. 建立病房患者及门

22、诊患者随访制度登记本，及时正确填写。 2. 住院患者当日行气管镜检查后，翌日，主管医师或/和护士至病房行床边随访。告知患者注意事项及复查时间。随访时耐心听取患者提问，对治疗原则不清楚的，不得随意敷衍，要谨慎回答，随访人员必须热情礼貌，不与患者发生争执。门诊患者可行电话随访，耐心解决患者的疑问并通知复查时间。 3. 复查前几日，住院患者再次进行床边随访，评估患者的基本情况及拟定复查日期。电话回访门诊患者。 4. 患者出院后继续实行随访制度，保持随访工作的连续性，完整性。 5. 随访信息及时记录在案。 自查制度 1. 建立科室自查制度并认真执行。 2. 每日清点科室仪器、设备数量，测试性能，使之处

23、于完好备用状态。定期清点各种药品的基数、有效期、使用情况等并登记。 3. 对照科室的规章制度，工作流程，定期检查，发现问题及时整改。 4. 建立持续改进登记报告，及时查漏补缺。 5. 定期汇总工作，提出合理化建议，进行改进，及时反馈。 工作人员行为准则 1. 工作岗位规范着装，佩戴胸卡，举止文明，仪表端庄（不戴戒指，耳环，头发不过肩，刘海不过眉）。 2. 接诊患者及时，说话和气，解释耐心，服务周到。接听电话使用文明用语。 3. 遵守劳动纪律，工作时间坚守岗位，不串科室，不聚众聊天，不做与工作无关的事情。不穿工作衣上街，进食堂。 4. 工作场所保持清洁整齐，物品定位，无私人用品。 5. 工作时间做到四轻（走路轻，说话轻，关门轻，操作轻）。 6. 仪器设备专人负责，处于完好状态，定期检修，保养。 7. 急救药品及物品符合要求，做好四定，完好率达100. 8. 正确执行医嘱，除抢救病人外不得执行口头医嘱，执行口头医嘱时必须复述，核对无误方可执行。 9. 认真执行“支气管镜室医院感染管理制度”和“支气管镜室消毒隔离制度”. 10. 认真执行各项护理工作制度，保证护理质量，保证患者安全。