记录本模板.docx

1、记录本模板隆医行2013 号关于规范临床医学教育管理的通知临床医技各科：为规范全院的临床医学教育管理，让临床医学教育、科研及成果推广更好地与医务活动融为一体、广泛地为临床服务，请各科按下列模式（四个附件）做好业务学习、三基培训、住院医师规范化培训、实习进修人员管理，以高质量的工作和完整、合格的资料迎接“三乙”工作评审。附件1：“业务学习、三基培训、住院医师规培、实习进修管理资料模式”附件2：“隆昌县人民医院临床医学教育资料规范化存档及装订要求”附件3：隆昌县人民医院临床实习生成绩评定标准附件4：隆昌县人民医院护理实习生成绩评定标准隆昌县人民医院 二O一三年三月十六日主题词：规范 医学 教育 通

2、知 抄送： 院领导 科教科 医务科 护理部 隆昌县人民医院行政办公室 二0一三年三月十六日 （ 共印45份）附件1隆 昌 县 人 民 医 院业务学习资料 科室 时间 科室组成人员花名册姓名性别年龄专业职称职务备注隆昌县人民医院业务学习记录科 室： 外六科 时间：2013 年 03 月 22 日 地点： 医生办公室 主持人：刘电波 职务及职称：护士长 主管护师主讲人：黄永利 职务及职称：护师参加者签名： 学习目的： 了解颅脑损伤后脑积水的病因病理等相关知识 主要学习内容（条款式）：1. 损伤后脑积水的发病率及分类2. 损伤后脑积水的病因3. 损伤后脑积水的临床表现 4. 损伤后脑积水的检查及治疗

3、方式5. 损伤后脑积水的康复训练 记录者 ：黄永利记录时间：03 月 18日附：本次学习资料 隆 昌 县 人 民 医 院 实习进修管理科室 时间 隆昌县人民医院带教或查房记录科室： 实习或进修时间： 年 月 日至 年 月 日 老师及所带学生姓名（依次写出） 带教或查房目的（条款式）： 实习（进修）结束成绩评定（每位同学都要作出） 科主任或护士长签名： 年 月 日隆 昌 县 人 民 医 院住院医师规培资料科室 时间 隆昌县人民医院住院医师规范化培训记录科室（专业）： 规培起止时间： 年 月 日至 年 月 日 指导老师： 职务及职称：规培医生姓名： 规培目的及内容（条款式）： 出科考试或考核成绩评

4、定 出科许可结论（结合医德及专业能力成绩综合评判）： 科主任（或专业组长）签名： 年 月 日 隆 昌 县 人 民 医 院三基三严培考资料科室 时间 隆昌县人民医院三基三严培训及考核记录科室： 时间： 年 月 日 地点： 主持人签名： 职务及职称：方式（考核或考试）： 参加者签名（手签）： 培训目的： 主要培训内容（条款式）： 参加者成绩（人人参与、个个合格）：附：本次培考资料或试卷附件2隆昌县人民医院临床医学教育资料规范化存档及装订要求资料排列顺序一、业务学习1、封面2、年度业务学习计划3、科室人员花名册4、业务学习记录及讲稿资料5、员工外出进修、学习、开会、培训等继教登记表（一年打印一次），

5、有学分证书复印件留存6、远程教学和其他学术讲座文件二、带教进修生、实习生1、封面2、成绩评定及考核标准（见附件）3、针对不同层次的学生的带教目的和岗前教育内容4、带教及查房记录5、考试试卷6、有关教学的文件三、住院医师规范化培训1、封面2、本专业培训标准（网上下载）3、带教老师设计的教学课程和培训内容（网上参考）4、带教老师及学员名单5、有关住院医师规范化培训的文件四、三基三严1、封面2、各专业、各岗位“三基”培训及考核制度3、不同专业的卫生技术人员的“三基” 培考年度计划：含培考内容、要求（分层次）、重点。4、根据年度计划进行的三基三严培训及考核记录5、有关三基三严的文件装订要求最好是每一年

6、度（资料多的每半年）装订一次，一定要到医院打字复印室使用全院统一的封面设计。附件3 隆昌县人民医院临床实习生成绩评定标准一、 内外妇儿五官等专业实习成绩评定标准 (满分100分)基本要求及组织纪律(20分)基本要求(2分)完成2次查房,上下午各一次.(l分)考核标准:缺一次扣0.5分.病人入院后,按规定时限完成病历及病程记录书写.(0.5分)考核标准:未能按时完成者扣0.5分.理化检查结果分析.(0.5分)考核标准:在病历及病程记录中未对理化检查结果进行分析,扣0.5分.思想品德与组织纪律(18分)政治思想素质,道德品德行为与医德医风(6分)考核标准:被投诉1次扣3分;不尊重老师或与患者发生口

7、角,一次扣3分;收受红包者本科室实习成绩为0分.学习,工作态度(6分)考核标准:积极,认真,主动:4-6分;表现一般:2-4分;差:0-2分.组织纪律(6分)考核标准:迟到或早退1次扣1分;请假1天扣0.5分;旷工1天扣6分,旷工2天扣实习成绩20分,旷工3天者本科室实习成绩为 0分.病历书写(20分)1.完成带教老师所管病人的住院病历,但总数不得少于3份,且全部均为甲级病历2.带教老师在实习生所写的住院病历中抽查2份,参照国家中医药管理局规定的中医医院住院病历检查评分方法进行病历书写质量考核.3.考核方法和标准一般项目(2分):姓名,性别,年龄等共14项;考核标准:缺1项扣0.5分,直至扣完

8、.主诉及病史(4分):主诉,现病史,既往史,个人史,家族史,过敏史,婚育史等7项;考核标准:主诉不准确扣2分,现病史过简扣1.5分,其他缺1项扣1分.体格捡查(6分):整体情况,皮肤粘膜及淋巴结等10项内容;考核标准:缺1项扣1分,体检不详细1项扣0.5分,体检与实际不符1项扣0.5分.鉴别诊断依据(2分)考核标准:四诊资料缺1项扣0.5分.病情诊断依据(2分)考核标准:病史,症状体征,理化检查这几项缺1项扣0.5分.诊断(4分):证候诊断,病名等2项;考核标准:缺1项扣2分,诊断欠准确扣1分,诊断错误扣2分,漏诊扣1.5分.实际诊断能力(20分)根据下列操作的规范性,熟练度,准确性.每项操作

9、最高得分5分.操作名称:1.询问病史2.问、望神志,气色,体态,舌象3.听诊：闻声音,嗅气味4.脉博及呼吸考核标准:每项优4-5分,良3-4分,中2-3分,差0-l分.专科检查操作能力(20分)根据专科检查操作的规范性,熟练度,准确性,每项操作最高得分10分.考核标准:优:16-20分;良1216分;中8- 12分;差0-4分.诊疗技术及操作能力(20分)根据诊疗技术操作的规范性,熟练度,准确性,每项操作最高得分10分.考核标准:适应症,禁忌症( 20%)解剖关系,器械药物准备( 10%)操作方法( 60%)注意事项( 10%)二、各科出科考试(满分100分)考核范围要求掌握本科室常见病、多发

10、病的常用处方,相关的诊疗常规及依据,并能灵活运用,掌握本科单病种相关的诊治案例及依据。诊疗常规:常用处方:相关案例:考核方法:理论与实际操作相结合,具体题型由科室自定.考核标准:诊疗常规(30%)常用处方(30%)案例参考(10%)新收病人病例分析或具体诊疗操作(30%)三、检验科实习考核评定规范实习时间及要求本科实习生在门诊和病房各科室整个生产实习期间,对实验诊断学的主要诊断项目及正常参考值、临床意义及应用应熟悉,掌握.经考试合格,方可达标。考核标准(满分100分)医德医风与组织纪律(20分)思想素质,品德行为(6分)考核标准:被投诉一次扣3分;收受红包扣6分.学习,工作态度,敬业精神(6分

11、)考核标准:工作积极主动4-6分;表现一般2-4分;差0-2分.组织纪律(8分)考核标准:迟到或早退一次扣1分;请假1天扣0.5分;矿工一天扣8分.技术考核(80分)临床体液检查(20分)掌握尿蛋白检测的正常值,临床意义. (4分)掌握尿糖检测的正常值,临床意义. (4分)掌握尿沉渣白细胞的正常值. (4分)掌握尿沉渣红细胞的正常值. (4分)掌握脑脊液各项指标检查的正常值. (4分)临床血液分析检测(20分)掌握血液白细胞的正常值及分类计数的正常值. (5分)掌握血液红细胞的正常值,血红蛋白的正常值. (5分)掌握血小板检测的正常值. (5分)掌握出凝血时间检测(PT,APTT,FIB)正常

12、值. (5分)临床生物化学检测(20分)掌握血糖测定的正常值,糖尿病诊断标准. (4分)掌握尿素氮,二氧化碳结合力测定的正常值. (4分)掌握血钾,钠,氯钙测定的正常值. (4分)掌握胆固醇,甘油三酯,高密度脂蛋白测定的正常参考值.(4分)掌握谷丙转氨酶,谷草转氨酶检测的正常值. (4分)临床免疫学检测(20分)掌握抗O试验的正常值. (5分)掌握乙肝五项检测指标的正常值,名称. (5分)掌握胎甲球(AFP)检测的临床应用. (5分)了解梅毒,艾滋病血清学试验的诊断应用. (5分)考核标准:优秀:16-20分;良好:12-16分;差: 10分以下优秀四、物理诊断科实习考核评定规范实习生在物理诊

13、断科实习,必须完成以下项目,经考核合格才能出科.实习时间共四周,前两周,主要进行理论学习;后两周,熟练掌握临床上各类疾病诊断要点.物理诊断科各室学习要点(80分);B超室考核标准（放射科参照进行）了解超声诊断及种类(10分);超声诊断原理及诊断基础(10分);了解与超声诊断有关的主要脏器解剖(10分);腹部肝,胆,脾,胰疾病的诊断(10分);肾,输尿管,膀胱,前列腺各种疾病的诊断(10分);妇科,产科各种疾病的诊断(10分);心脏各种疾病的诊断(10分);胃肠各种疾病的诊断(10分).心电室考核标准了解导线连接与体表心电图的关系(10分);理解向量图与心电图之间的关系(10分);掌握心房和心室

14、肥厚,左右束支和房室间传导阻滞,各种早搏,心房纤颤,预激综合症,心肌梗死等典型心电图(40分);能够结合临床分析心电图(20 分).脑多普勒考核标准:掌握脑多普勒所测9根血管的位置,深度区别及正常值,图形改变意义(20分);掌握的临床应用范围及诊断标准(20分);脑供血不足,偏头痛,脑血管预测(10分);脑血管痉挛诊断指导意义(10分);脑血管狭窄与闭塞的诊断与预后恢复的血流变化(10分);高血压,糖尿病的意义(10分).肌电-诱发电位室考核标准:掌握脑电地形图(BEAM)16导代表的区域,区别各波形(20分);掌握传导速度(CV)和肌电图(EMG)的正常值(20分);掌握视觉诱发电位(VEP

15、),脑干诱发电位(BEAP),体感诱发电位(SEP)各波的潜伏期,波幅正常值(20分);掌握以上检测的常见病及临床意义(20分).思想品质和组织纪律(20分)（放射科参照进行）政治思想素质和医德医风(6分);学习工作态度(6分);组织纪律(8分). 附件4隆昌县人民医院护理实习生成绩评定标准一、思想品德与组织纪律(18分)1.政治思想素质,道德品德行为与医德医风(5分)考核标准:被投诉1次扣3分;不尊重老师或与患者发生口角,一次扣3分;2.学习,工作态度(5分)考核标准:积极,认真,主动:4-6分;表现一般:2-4分;差:0-2分.3.组织纪律(5分)考核标准:迟到或早退1次扣1分;请假1天扣

16、0.5分;旷工1天扣6分,旷工2天扣实习成绩20分,旷工3天者本科室实习成绩为 0分.4.仪容仪表（3分）：着装规范，发不过肩，不戴戒指、吊式耳环，着工作裤、发网。一项不符合要求扣实习成绩0.5分。二、基础护理（20分）1. 熟悉系统化整体护理的护理程序，应用护理程序为各科病人实施整体护理，及时正确采集资料、查体，根据病人的需要，提出护理诊断，写出护理目标，制定护理计划，实施措施，评价效果，并学会书写护理病历，熟悉健康教育方法、内容。可根据各科室的具体情况，在老师的带领下分管一定床位。（4分）2.要求熟练准确地掌握各科常见的基础护理操作，如铺床、晨晚间护理、口腔护理、床上沐浴、褥疮护理、T、P

17、、R、BP的测定，各种无菌技术基本操作，各种药疗法，灌肠、导尿、洗胃、鼻饲、吸痰、吸氧、尸体料理、冰袋、热水袋的使用及注意事项等。（4分）3.熟悉病员入院、出院转科会诊死亡等手续办理（4分）。4.能正确填写各种护理记录、统计表、病室交班报告等。（4分）5.了解病室管理制度，包括病员管理、陪伴管理、物资管理、科室工作安排和组织管理。（4分）三、内科护理（20分）1.熟悉内科病人的护理评估主要内容，能提出护理诊断，并按护理程序护理病人。（2分）2.熟悉危重病人的病情观察、特别护理和抢救护理。（2分）3.了解内科常用药物、急救药品的临床应用和药物剂量，了解其不良反应的观察及急救处理。（2分）4.了解

18、内科常用诊疗技术的护理，如腰穿、胸穿、腹穿、肝穿、骨穿、内窥镜检查等诊断技术，人工心脏起搏、介入治疗等治疗技术。（2分）5.熟悉内科常用化验标本的采集、送检，了解其临床意义，如三大常规检查，尿糖、血糖测定，肝、肾功能，血液生化及免疫学检查等。（2分）6.了解内科病人心理护理、生活管理及卫生宣传工作。（2分）7.实习期间安排跟医生查房，每周一次，内科实习期间夜班不超过10次。（2分）8.了解内科监护仪器的使用、目的（如心电监护仪、心导管检查护理）及内科抢救室的设置。（2分）9.了解内科护理学的新技术，最新发展、新动向。（2分）10.每个学生写1-2份护理病历，并及时交病房老师修改。（2分）其中一

19、项未完全完成，着情扣分；未做，本项目分值完全扣完。四、 外科护理（20分）1.了解外科病人的急救处理，如创伤出血、休克、急腹症、心肺复苏等，并熟悉外科抢救室的设置。（2分）2.熟悉外科病人护理评估主要内容，提出护理诊断并按护理程序护理病人。（2分）3.熟悉各种麻醉病人的护理要点，掌握围手术期病人的护理（脑外、胸外、腹外、泌尿、骨科等）熟悉其并发症的观察及急救处理。（2分）4.了解外科常用抗生素、抗肿瘤药、急救药品的临床应用、不良反应的观察、急救处理。（2分）5.掌握外科专科操作技术，输血，洗胃，胃肠减压，全肠道灌洗，备皮，换药、拆线，封闭，潮式引流，胸腔闭式引流瓶的更换及各种引流装置的护理，气

20、管切开的护理。（2分）6.专科病房实习期间重点了解熟悉专科特点及护理要点。（2分）7.实习期间安排跟医生查房，每周一次；夜班不超过10次。（2分）8.每个学生写1-2份护理病历，并及时交带习老师修改。（2分）9.了解外科护理学的新技术，最新发展、新动向。（2分）10.掌握换药前的准备、换药基本方法、换药后的整理及注意事项。（2分）其中一项未完全完成，着情扣分；未做，本项目分值完全扣完五、儿科护理（10分）1.熟悉儿科病儿的护理评估主要内容，提出护理诊断并按护理程序护理病儿。（1.5分）2.熟悉儿科危重病人的病情观察、必要的抢救处理及抢救室的设置。（1.5分）3.学会儿科常用穿刺及特殊治疗的协助

21、工作，并在老师指导下和严密监视下，作股静脉穿刺、颈静脉穿刺1-2次。（1.5分）4.熟悉儿科常用药、急救药的剂量，剂型及给药方法，剂量换算，不良反应的观察及急救护理。（1.5分）5.掌握小儿头皮输液技术。了解儿科护理学的新技术，最新发展、新动向。（1.5分）6.学会儿科病房管理工作，饮食管理及喂养方法。（1.5分）7.实习期间安排跟医生查房1-2次，新生儿病房实习3-6天。（1.5分）六、妇产科护理（10分）1.熟悉妇科、产科病人的护理评估主要内容，提出护理诊断并按护理程序护理病人。（1.5分）2.掌握妇科、产科常见手术的术前准备、术后护理，认识妇科、产科常用器械，并能掌握其清洗、消毒、灭菌、

22、保管方法和常用手术包的准备。（1.5分）3.熟悉产科初诊、复诊病历的询问和填写，并初步学会产前检查。（1.5分）4.认识妊娠高血压症等产科急症，并按护理程序对病人实施整体护理（1.5分）5.了解产前教育的内容和孕期、哺乳期、产褥期卫生，计划生育等卫生宣传。（1.5分）6.学会观察产程，掌握接生前的准备和各产程的护理，并在老师的指导下，接生2-3次顺产妇。（1.5分）7.了解新生儿、早产儿的护理及婴儿异常情况的观察和急救护理。（1.5分）8.了解妇科、产科护理学的新技术，最新发展、新动向。（1.5分）七、神经内科护理（10分）1.熟悉神经科内科病人的护理评估主要内容，提出护理诊断并按护理程序护理

23、病人。（2.5分）2.熟悉瘫痪病人的护理技术，掌握预防褥疮的护理措施。（2.5分）3.熟悉神经内科专科护理操作技术。（2.5分）4.熟悉传染病的预防措施和消毒隔离的宣教工作。（2.5分）八、五官科护理（10分）1.熟悉五官科病人的护理评估主要内容，提出护理诊断并按护理程序护理病人。（3分）2.学会五官科的一般检查方法，如查视力、视野、听力、色盲等。（3分）3.掌握五官科的滴药方法和学会一些简单操作（冲洗鼻腔、洗眼、球结膜下注射、测眼压等，以及五官科器械消毒、穿刺治疗包准备等）（4分）九、手术室（20分）1.了解各种手术名称及意义。（3分）2.熟悉手术室各种常用器械、物品的名称和用途并能掌握其清

24、洗、消毒和保管方法。（3分）3.掌握手术室洗手、戴手套、穿手术衣等基本操作。（4分）4.掌握洗手护士、巡回护士工作职责，熟悉各种手术体位。（3分）5.熟悉手术病人术前访视，术中护理和术后回访的内容。（3分）6.熟悉各种手术包的准备及手术室空气消毒。（3分）十、急诊科护理（12分）1.熟悉急诊室的组织管理和急救物资准备。（4分）2.了解急诊病人的鉴别诊断，并熟悉急症病人的预诊、分诊和急诊病人的抢救措施和规程。（4分）3.了解常见各种穿刺术的临床意义，熟悉各种穿刺术的物资准备、穿刺中配合及注意事项。（4分）十一、 肿瘤科护理（10分）1.了解常见、多发性恶性肿瘤的主要临床表现、治疗原则及手段。学会应用护理程序对恶性肿瘤病人进行整体护理，学会书写护理病历。（3分）2.学会为恶性肿瘤病人作心理护理、健康教育。（3分）3.熟悉化疗适应症、反应的观察及处理原则，熟悉化疗穿刺技术。（4分）