保险理赔要正确理解近因原则保险理赔协定doc.docx

1、保险理赔要正确理解近因原则保险理赔协定doc保险理赔要正确 理解近因原则-保险,理赔,合同商务指南 案情 王某于2001年10月向某公司了一份生死两全保险，被保险人为本人，受益人为其妻李某。 2003年1月，王某经诊断为突发性精神分裂症。治疗期间，王某病情进一步恶化，终日意识模糊，狂躁不止，最终自杀身亡。事发之后，妻子李某以保险中列明“被保险人因疾病而身故，保险人给付死亡保险金”为由向保险公司提出给付死亡保险金的索赔要求，而保险公司则依据保险法第六十六条的规定，以死系自杀身亡，且自杀行为发生在订立合同之后的两年之内为由，拒绝了周某的索赔要求，只同意退还保险单的现金价值。 分析 本案不应适用保险

2、法第六十六条的规定。第六十六条规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自杀的，除本条第二款规定外，保险人不承担给付保险金的责任，但对投保人已支付的保险费，保险人应照保险单退还其现金价值。以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀的，保险人可以照合同给付保险金。”从字面上理解，似乎对于所有被保险人在保险合同成立之日起两年内的自杀身亡行为，保险人均可引用此条拒赔。然而，本案应从立法目的上来理解和适用此条规定。 表面看保险公司似乎拒赔有理，但仔细分析王某死因和保险法第六十六条的立法初衷，保险公司则应承担给付死亡保险金的责任。 王某死亡的近因应为突发性精神分裂症，而非自

3、杀行为。近因原则是保险法的基本原则之一，其含义为只有在导致保险事故的近因属于保险责任范围内时，保险应承担保险责任。也就是说，保险人承担赔偿责任的范围应限于以承保风险为近因造成的损失。我国现行保险法虽未直接规定近因原则，但在司法实践中，近因原则已成为判断保险人是否应承担保险责任的一个重要标准。对于单一原因造成的损失，单一原因即为近因；对于多种原因造成的损失，持续地起决定或有效作用的原因为近因。如果该近因属于保险责任范围内，保险人就应当承担保险责任。 本案王某的死亡与两个原因有关，突发性精神分裂症和自杀行为。据王某的邻居和同事反映，王某生前性格开朗，乐观豁达，家庭和睦，从未流露过悲观情绪。王某的医

4、生介绍，王某所患的这种精神分裂症比较特殊，患极易产生臆想，导致自残行为。由此可以判断，突发性精神分裂症才是持续起决定作用的、有效的原因，即近因。因此，本案中保险公司应当承担给付死亡保险金的义务。 辑推荐： 热点专题： 保险法设置上述条款的目的，主要是为了预防人身保险中有可能出现的道德风险，防止一些保险诈骗分子为骗取保险金而故意实施自杀行为。但王某生前从未有轻生之念，皆因患病后意识模糊不能自控而自杀，本意上并非利用保险骗取保险金，应当不属于道德风险之列。因此，对于此条规定应当作目的性缩限解释，即只有当被保险人在意识清楚的情形下，明知或应当知道自己的死亡可能导致保险人给付保险金而实施自杀行为的，才

5、属于本条规制的范围。 启示 本案虽较为少见，但对以后类似案件的处理颇有借鉴意义。本案体现了近因原则和法律解释原则在理赔实践中的灵活运用：对于保险事故的原因不能凭表面理解，应当依据近因原则深究其因果关系；对于法律规定不可机械套用，轻率地得出结论，应当尽量探求其立法本意。同时，本案还提醒保险公司，若想免除此种保险责任，应当在拟定保险条款时在责任免除一节中尽可能地列明各种细节，并以合理的方式提请投保人注意，同时做好解释说明工作，使投保人充分理解其含义，将潜在纠纷化解于保险合同的订立阶段。 保险利益原则在保险合同适用中的差异性 - 摘 要 保险利益原则是保险的基本原则，保险法对保险利益原则作了规定，但

6、仅是简单提及，且规定得较为原则。由于财产保险与人身保险的保险标的和的性质不同，必然使保险利益原则在财产保险与人身保险中的适用存在差异性，忽视这种差异性，在保险实务中易引发保险纠纷，有违保险的公正，甚至损害被保险人的利益。为此，要根据财产保险与人身保险保险利益的差异性，对保险法作必要的修改。 一、保险利益原则的目的和适用范围 保险利益是投保人或被保险人对保险标的所具有的合法的经济利益，无论财产保险还是人身保险，投保人对保险标的具有保险利益原则上都是保险合同生效的前提条件。保险利益原则产生的原因是基于保险合同的射幸性，即保险合同是一种机会性合同，投保人购买保险后能否获得保险金的赔付取决于在保险合同

7、有效期内保险事故是否发生，这在财产保险合同中表现得尤为明显。正因为保险合同具有这一特性，在保险业务的发展过程中，为了避免不法之徒利用他人的财产或人身进行赌博而获利，防范道德风险的发生，各国保险立法一般都将保险利益原则作为保险合同产生法律效力的条件。同时，随着保险业的发展和保险活动的日趋复杂，各国在保险立法中不断对该原则进行修正和完善。 中华人民共和国保险法（以下简称保险法）第11条规定：“投保人对保险标的应当具有保险利益。投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效。保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益。保险标的是指作为保险对象的财产及其有关利益或者人的寿命和身体。” 显然，我

8、国保险法将保险利益原则在保险合同一章的“一般规定”中加以规定，是将保险利益原则视作财产保险合同和人身保险合同都适用的原则。我国保险法虽对保险利益作了原则性的规定，但规定过于笼统，未体现保险利益原则在财产保险合同与人身保险合同中适用的差异性。随着保险业务的发展，保险实务中出现的保险利益的一些问题没有法律依据。如：是否所有的保险合同都严格要求投保人对于保险标的必须具有保险利益？财产保险的保险利益如何认定？保险利益存在的时间有何要求？保险利益是对投保人的要求，还是对被保险人或受益人也有要求？以上这些问题保险法没有作出明确的规定，完全照搬保险法关于“投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效”的规

9、定在保险实务中易引起保险合同纠纷，有违保险合同的公正，甚至会损害被保险人的利益。为此，有必要分析财产保险与人身保险保险利益的差异性，根据保险实务做法，并借鉴其他国家保险法律有关保险利益的规定，完善我国的保险法。 二、财产保险利益和人身保险利益之比较 （一）保险利益的认定 虽然一切保险利益均来源于法律、合同、习惯或惯例，但由于两大险种保险标的的性质不同，保险利益产生的条件各异。 一般来说，财产保险的保险利益主要产生于投保人或被保险人对保险标的的各项权利和义务。它主要包括现有利益、期待利益和责任利益。现有利益是投保人或被保险人对保险标的现在正享有的利益，包括所有利益、占有利益、抵押利益、留置利益、

10、债权利益等，是保险利益最为通常的形态；期待利益又称希望利益，是指通过现有利益而合理预期的未来利益，如盈利收入利益、租金收入利益、运费收入利益等；责任利益主要针对责任保险而言，是指民事赔偿责任的不发生而享有的利益。但基于财产保险保险标的的可估价性和保险合同的补偿性特点，保险利益的成立要求符合以下条件：（1）可以用金钱计算；（2）必须是合法利益； （3）必须是确定的利益，即无论是现有利益还是预期利益，都必须在客观上是确定的，能够实现的利益，而不是凭主观臆测或推断可能获得的利益。 各国保险立法对人身保险利益的规定有共同之处-即投保人对自己的寿命和身体具有保险利益。但当投保人为他人投保时保险利益的认定

11、，采取了不同的方法：（1）利益主义。以投保人和被保险人之间是否存在金钱上的利害关系或者其他利害关系为判断标准，如英美的保险法以此方式认定保险利益；（2）同意主义。不论投保人和被保险人之间有无利益关系，均以取得被保险人同意为判断标准，如韩国、德国、法国等的保险法以此方式认定；（3）折衷主义。将以上二者结合起来，如我国台湾地区的保险立法。 我国保险法第52条规定：“投保人对下列人员具有保险利益；（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前款以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。” 从以上规定可以

12、看出，我国保险法在人身保险保险利益的规定上将投保人与被保险人具有利害关系和被保险人同意二者结合起来，既可以有效的防范道德风险，也具有灵活性，因此笔者认为该项规定是非常合理的。但对财产保险保险利益的认定没有作出规定。 （二）保险利益的量 财产保险保险标的具有可估价性，决定了投保人或被保险人对保险标的的保险利益都有量的规定。投保人或被保险人对保险标的的保险利益，在量上表现为保险标的的实际价值，如果保险金额超过保险标的的实际价值，超过部分将因无保险利益而无效。这是因为财产保险合同是补偿性合同，投保人以其财产向保险公司投保的目的，在于财产因保险事故受损时能获得补偿。如果补偿金额不受保险利益的限制，被保

13、险人以较少的损失获得较多的赔偿，则与损失补偿原则相悖，也易诱发道德风险。因此，财产保险的损失补偿，以被保险人对保险标的具有的保险利益为限。 人身保险的保险标的不可估价，因此保险利益一般没有客观的评判标准。投保人为自己投保，保险利益可以无限，但要受到缴费能力的限制；投保人为他人投保，保险利益的量取决于投保人与被保险人法律上的相互关系或经济上的相互关系和依赖程度，但除法律或保险合同对保险金额有限制外，保险利益一般没有严格的量的规定。 （三）保险利益的存在时间和归属主体 此问题既涉及到保险利益是在签约时存在，还是在保险合同有效期内和保险事故发生时皆应存在？也涉及到保险利益是对谁的要求，是对投保人还是

14、被保险人？人身保险合同的受益人对保险标的是否应具有保险利益？ 1.财产保险利益在保险合同订立时不一定严格要求投保人必须具有，但保险事故发生时被保险人对保险标的必须具有保险利益？ 财产保险保险利益的规定，主要目的在于衡量是否有损失以及损失的大小，作为赔偿计算的依据，防止道德风险。因此财产保险强调保险事故发生时被保险人对保险标的必须具有保险利益。如果签约时投保人对保险标的具有保险利益，而保险事故发生时，被保险人对保险标的不具备保险利益，意味着被保险人无损失，依据补偿原则的规定保险人将不负赔偿责任；反之，即使在某些情况下签约时投保人对保险标的没有保险利益，但只要保险事故发生时被保险人对保险标的具有保

15、险利益，保险人仍要承担赔偿责任。这种情况在海上保险中比较典型，在其他财产保险合同中也可能出现。比如，在国际贸易中以CFR条件进行货物买卖时，买方在接到卖方的装货通知后即可投保海洋货物运输险。但此时买方并未取得作为物权凭证的提单，严格说来对货物不具有保险利益，但只要保险事故发生时对保险标的具有保险利益，保险人就要承担赔偿责任，这在世界各国基本上是一条公认的准则。 从另一个角度分析，财产保险合同多数情况下投保人与被保险人为同一人，但在特殊的情况下投保人与被保险人不是同一人，比如在保险实务中出现的商场为购物顾客附赠财产保险、单位为职工购买家庭财产保险等。类似这种投保人与被保险人不是同一人的情况，投保

16、人对于保险标的实际上并没有保险利益，保险合同是否有效关键看被保险人对保险标的是否具有保险利益。因为在此情况下投保人只有缴纳保险费的义务，一旦保险标的发生保险事故，投保人无从获取非分之利。只要被保险人对保险标的具有保险利益，就可以有效的防范道德风险。 2.人身保险着重强调签约时投保人对保险标的具有保险利益，至于保险事故发生时是否存在，并不影响保险金的给付 当投保人为自己买保险时，当然对保险标的具有保险利益，在保险合同有效期内也具有保险利益。但人身保险合同投保人与被保险人不是同一人的情况比较多见，如丈夫为妻子投保、企业为职工投保等。如果投保人签约时对被保险人具有保险利益，那么保险合同生效后即使投保

17、人与被保险人的关系发生了变化，如夫妻离婚、职工离开原单位等，投保人对被保险人没有了保险利益，也不影响保险合同的效力，保险事故发生时保险人应承担保险金给付责任。因为：首先，人身保险合同不是补偿性合同，因而不必要求保险事故发生时投保人对保险标的一定具有保险利益。人身保险保险利益规定，其目的在于防止道德风险和赌博行为，如果签约时作了严格的控制，道德风险一般较少发生于保险合同有效期内。第二，人身保险合同的保险标的是人，且寿险合同多数具有储蓄性，被保险人受保险合同保障的权利不能因为投保人与被保险人保险利益的丧失而被剥夺，否则，有违保险宗旨，也有失公平。 人身保险合同除要求投保人对保险标的具有保险利益外，

18、受益人是否应对保险标的具有保险利益？我国保险法没有规定受益人对保险标的应具有保险利益，只是对什么是受益人作了界定。保险法第21条规定，受益人是指人身保险合同中由投保人或被保险人指定的享受保险金请求权的人，投保人、被保险人可为受益人。保险法界定的受益人是广义受益人，这里讨论的受益人是狭义的受益人，即死亡保险金的领取人。英美的保险立法为防止道德风险，不仅要求合同当事人对保险标的具有保险利益，还要求受益人对保险标的具有保险利益。一般来讲，在保险合同订立时，受益人对保险标的没有保险利益，并不影响保险合同效力，只是受益人不得享有保险金请求权。我国保险法规定受益人可由投保人或被保险人指定，为防范道德风险，

19、避免受益人为得到保险金而对被保险人的生命或健康造成威胁，保护被保险人的生命安全，以死亡为给付条件的人身保险合同，应规定受益人必须对被保险人有保险利益，否则不得享有保险金请求权。 三、修改保险法的几点建议 1.明确规定保险利益分为财产保险利益和人身保险利益，并对其分别作出解释。建议将保险法第11条第3款“保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益。”更改补充为“保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益。保险利益分为财产保险利益和人身保险利益，前者指投保人或被保险人对保险标的具有的法律上承认的可以估算的利益，后者指投保人对保险标的具有物质上或人身上的合法利害关系。” 2.建议对财

20、产保险利益的主要类型加以认定，以明确财产保险利益的范围。财产保险利益的主要类型包括： （1）基于财产所有权和与财产所有权有关的财产权而产生的合法利益；（2）基于合同而产生的合法利益；（3）依法应当承担的民事赔偿责任；（4）其他法定或约定的合法利益。 3.签于以上对财产保险利益和人身保险利益差异性的分析，建议我国保险法第11条第2款“投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效。”更改补充为：“财产保险合同的被保险人，在保险事故发生时对保险标的必须具有保险利益；被保险人在保险事故发生时对保险标的没有保险利益的，保险人不承担赔偿责任。人身保险的投保对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效；保险合同生效后投保人对保险标的丧失保险利益，不影响保险合同的法律效力，保险事故发生时保险人应承担保险金给付责任。” 4.增加受益人应对被保险人具有保险利益的条文，规定受益人对被保险人没有保险利益，不得享有保险金的请求权。