病理科工作总结及工作计划.docx

1、病理科工作总结及工作计划科室： 病理科 科主任签字： 门诊、医技科室 一、对本科室工作做概括总结。 2013年病理科坚持积极响应医院的各项号召及精神，按照三级甲等医院标准建设病理科，病理科全体在新建病理科工作环境中圆满出色地完成全年工作任务，同时科室工作也得到了全面、健康、协调快速的发展，现就一年来工作总结如下： 一、工作量完成情况及经济效益：活检8479例，冰冻1153例，免疫组化503例、2479项，特殊染色HP751例，TCT 2028例，脱落细胞6409例，HPV检测95例，接受外院会诊68例，尸体解剖2例。共计创收：2604378元，其中免疫组化：247900元，特殊染色HP：450

2、60元，HPV检测：33250元。 二、基础设施建设方面：1、引进朗珈病理信息系统，实现了病理科数字化管理。提高了工作效率,方便临床病理结果查询。正逐步实现部分电子申请单的普及。2、十人共览显微镜的引进，可做到十人共同阅读同张切片，方便了科内全体人员的学习、带教，疑难病例会诊。提高了病理科整体的病理诊断水平。3、自动染色-封片仪的投入使用，满足了我科与日俱增的制片工作量，提高了病理切片质量。4、病理读片示教会议室的建设。实现了网络病理图片资源的学习，为讲课培训、区域性病理读片会及其他科室资源共享提供了良好的硬件设施。三、人员梯队建设情况：我科人员梯队建设基本完成，高、中、初级比例为2：4：8。

3、亚病理专业建设已初成规模，病理科目前已有较为成熟的妇科病理专业、消化道病理专业，乳腺病理专业，今年新增泌尿系及前列腺病理专业、尸体解剖等亚病理专业。四、人才培养培训情况。1、每天八点于十人共览显微镜下进行科内疑难病例会诊，全科诊断医生进行学习讨论；上级诊断医师带教初级医师及冰冻报告的发放；2、每周四下午进行业务学习、每半月进行“三基三严”的培训，制定初级医师培训计划并积极参加院内组织的各类培训；3、北京病理专家老师定期阅片讲座；4、外派进修学习人员1名，学成并获得解放军总医院优秀进修生称号；5、科室五人次参加区内外学术会议十余次。6、年内请保卫科、感染科等对病理科全体人员进行相关知识的培训。五

4、、新技术、新业务开展情况：1、开展了Cervista HPV分子病理检测，共检测95例，阳性31例。2、新增免疫组化23项，完成年初计划增加20项的任务，其中增加了甲状腺乳头状癌Galectin-3、肺癌Nopsin-A、乳腺肌上皮Calponin等多病种的特异性强、敏感度高的标记物。3、幽门螺旋杆菌HP特染检测751例，阳性503例，阳性率达66.98%。4、全面开展TCT工作，取消传统的细胞学刮片。六、科研和攥写论文情况： 1、2013年开展课题三项：使用同一样本进行HPV检测、液基细胞学和阴道镜下组织活检在宫颈病变中的相关性分析；甲状腺微小乳头状癌冰冻与石蜡病理诊断分析；胃疾病与幽门螺旋

5、杆菌HP检测的临床病理意义。2、攥写论文2篇。七、临床交流协作情况：我科自2013年6月22起于每周六早会期间走访临床各科室，沟通协商解决了许多实际问题：1、申请单方面，现填写基本符合等级医院要求，完整清晰利于病理医生的诊断；2、病例报告出具时间问题，一般均为5个工作日，但为更好配合临床工作，现我科已调整为将胃镜、阑尾、扁桃体等标本在制片完成后优先挑选出来第一时间进行阅片诊断及出具报告。临床医生可在病理医生出具报告后第一时间网上查询到结果。3、术中快速冰冻方面。（1）各临床科室已了解到术中冰冻适宜及不宜应用范围，能够结合患者情况及手术目的参看冰冻适用范围进行送检。（2）对于时间外冰冻，会在下班

6、前及时通知我科留人，便于工作的顺利进行。（3）取消冰冻也能够及时通知我科人员。八、病理科为主办方在区卫生局支持下成立了海拉尔区病理读片会：于2013年8月起每月第三个周一下午召开，现已进行5次，中蒙医院、农垦医院、海拉尔区医院及我院病理科参与，每次针对各院疑难病例进行讨论学习，促进各医院间的病理人员相互学习，更利于呼伦贝尔地区的病理的全面发展，为打造区域性病理中心打下坚实的基础。九、质量控制方面：年内两次参加全国的免疫组化质控活动均达到了优良的认证。十、“创三甲”迎评准备情况：按等级医院工作要求，（1）新增制度2项、流程1项，修订制度、7项、流程15项。（2）设计、修正各登记、记录本近50本，

7、使其系统化、正规化。 二、年内工作计划完成情况，亮点与不足，改进措施。2013年工作计划完成情况：1、完成科内基础设施建设：（1）病理读片示教会议室的建设，十人共览显微镜及可播放病理幻灯的投影设备的引进，为讲课、带教、培训提供了良好硬件基础；（2）自动染色-封片机的引进，满足了我科制片与日俱增的工作量，并避免制片质量稳定性欠佳等问题；（3）信息系统的引进，完善病理信息化建设，监控和降低可能出现的风险。2、等级医院迎评工作完成情况：全面贯彻实施医院评审的标准，把制度及规范已融入每日常规工作中。3、专业技术水平上，亚病理专业建设已初成规模，病理科目前已有较为成熟的妇科病理专业、消化道病理专业，乳腺

8、病理专业，新增泌尿道及前列腺病理专业、尸体解剖等亚病理专业。4、质量控制方面：按等级医院细则完善了从标本接收到签发报告过程中病理科各项质控活动，并于每月质控会中对出现的问题进行讨论、协商出解决办法，下月质控会上进行反馈。同时做好室内质控，参加全国免疫组化室间质控活动获得两次优良认证。5、新技术、新业务及科研项目。（1）新增免疫组化23项；（2）开展HPV检测95例，阳性37例，阳性率达38.9%。（3）特殊染色HP751例，阳性503例，阳性率达66.98%。（4）完成科研项目：开展课题三项使用同一样本进行HPV检测、液基细胞学和阴道镜下组织活检在宫颈病变中的相关性分析；甲状腺微小乳头状癌冰冻

9、与石蜡病理诊断分析；胃疾病与幽门螺旋杆菌HP检测的临床病理意义。6、区域性病理诊断中心的申请情况，我科积极申请，同时加强科内设施建设现已满足硬件条件，并加快人才培养步伐，争取早日达到区域性病理诊断中心的标准。亮点: 1、引进病理科信息系统，实现了病理科数字化管理。提高了工作效率,方便临床病理结果查询，正逐步实现电子申请单的普及。2、十人共览显微镜的引进，可做到十人共同阅读同张切片，更便于科内全体人员的学习、带教，疑难病例会诊。3、自动染色-封片仪的投入使用，满足了我科与日俱增的制片工作量，并避免了制片质量稳定性欠佳等问题。4、病理读片示教会议室的建设及播放病理幻灯投影设备的引进，为讲课培训、区

10、域性病理读片会及其他科室资源共享提供了良好的硬件基础，在建设方面，我院病理科已达自治区一流水平。5、开展了Cervista HPV分子病理。与妇科液基细胞学、阴道镜下取活检共同在女性宫颈防癌筛查中发挥着重要的作用。共检测95例，阳性为31例，创收33250元，TCT联合HPV共58例，共同阳性者22例阳性，22例中做活检10例，阳性3例，检出率：37.9%，其中单独做HPV37例，阳性9例，9例中取活检4例，阳性1例，检出率：24.3%。6、免疫组化开展80余项。7、成立了海拉尔区读片会。多家医院病理科参与，针对各院疑难病例进行讨论学习，促进各医院间的病理人员相互学习，不仅利于提高我院病理科的

11、整体诊断水平，更利于呼伦贝尔地区的病理的全面发展，缩小与全国领先地区的差距。8、加强临床沟通协作工作。自六月份每周六早会期间走访临床各科室，为临床解决病理相关问题。 不足： 1、科室技术人员严重不足，人才梯队出现断层，成熟的技术人员少，仅两名并已到退休年龄，且我科工作量较为繁重，其引起的直接后果是，甲级切片率低，达不到等级医院要求的标准。只能应对日常工作，不能将工作进一步细化，不能分配出一组专门人员满足临床时间外冰冻的需要，并且也影响新技术、新业务的开展。2、重点专科未完成的任务是：（1）指导研究生开展结合临床病理的科研设计，完成课题及论文答辩，学习诊断病理并达到一般进修医师的水平；（2）进行

12、国际合作，与国际先进水平接轨。3、科室人员科研意识薄弱，攥写论文篇幅较少。4、皮肤、细胞学等病理亚专业缺少专业人员相关的培养。改进措施：1、加快技术人员的引进、培养，年轻的技术人员仅一名，技术人员梯队出现断层，达不到等级医院要求的标准，并且技术组的工作量较为繁重，引进技术人员，充实病理科技术力量的实力，已成为我科亟待解决首要问题。2、科室力争培养临床研究型人才，提高科研意识，积极参与科研工作；加强宣传与学术交流。3、外派进修学习人员，学习皮肤和穿刺细胞学病理，完善病理亚专业人才的培养。三、“创三甲”相关工作。（一）总结。 新一轮三甲医院评审对病理科提出了更高的要求，病理科有25个评审标准，20

13、0多项评审要点。25个标准中病理科做到了，A.13例占52%、B.8例占32%、C.4例占16%，达到了三级甲等的要求。在评审中除了科室管理的共同要求外，在病理质控方面是创建和评审的主要内容，也是对病理科的挑战，因为我国的病理质控工作很不平衡，不仅国家级的病理质控方案没有正式出台，自治区的质控活动也没开展起来，统一的质控标准还没有运行，所以我们具体的做法是有规章制度，有技术规范，有学习活动，有执行记录，有整改措施，有达标资料，标准的创建和评审的过程也是我们进一步完善科室管理、加强质量控制的过程。病理科把创三甲当做一项经常性的工作，每一天、每一事、每一例都不出差错，有了差错也及时发现及时纠正。并

14、抓住创三甲这个机遇，建设和发展新的病理科使病理科整体水平更上一个新台阶。并主要完成以下内容： 一、全年积极配合医院完善各项三甲要求的内容，根据病理科建设与管理指南要求，对新病理科进行设置、布局及设备配制。 二、与各相关单位签定合作协议。 三、完善新增、修订各项制度及流程共26项。 四、进一步完善感染控制与环境安全管理各项程序及相关记录。 五、加强质量与安全团队管理，全面落实质量管理与改进制度，按规定在申请单书写、标本采集、运送、检查、取材、病理制片、免疫组化、特殊染色、术中快速病理、尸体解剖、仪器试剂管理等各工作环节开展质控工作，完善相关记录并严格按照质量与安全管理核心制度、岗位职责及质量安全

15、指标进行人员要求与管理。 六、配合各职能科室及相关临床科室积极完善各项三甲要求工作。（二）制度修订7项、新增2项、废止 0 项，流程修订15项、新增1 项、废止 0 项，列出主要修订制度、流程。 新增制度：1、细胞学诊断制度 2、病理制片规范制度 修订制度：1、病理科废弃有害液体回收制度 2、病理诊断制度 3、病理医师与临床医师沟通制度 4、病理科危险化学品的管理制度 5、病理科生物安全制度 6、病理科实验室消毒及核查制度 7、病理科危急值报告制度 新增流程：1、细胞学诊断流程 修订流程：1、病理科上级医师会诊流程 2、病理科疑难病例会诊流程 3、病理科补充、更改报告审批流程 4、病理科迟发报

16、告流程 5、病理细胞学涂片诊断流程 6、院际病理切片会诊流程 7、病理医师与临床医师沟通 8、支持下级医院解决病理诊断问题的流程 9、病理标本的采集、固定、送运及交接流程 10、体液性病理标本采集、送运及交接流程 11、术中冰冻病理标本采集、送运及交接流程 12、不合格标本处理流程 13、病理仪器试剂所致的安全事故报告调查处理流程 14、差错的发现、调查、报告及处理整改流程 15、病理科危急值处理流程 四、等级医院新标准相关数据指标落实情况。 等级医院新标准相关数据指标涉及病理科共计14项 1、继续教育与技能培训人员90%。 2、常规诊断报告准确率应达到99%。 3、病理诊断报告5个工作日内发

17、出应达到95%。 4、病理报告单签字与授权文件符合率100%。 5、细胞学病理诊断报告2个工作日内发出应95% 6、标本使用10%中性HCHO缓冲液固定，固定液不少于组织体积3-5倍。 7、标本交接制度与流程相关人员知晓率100%。 8、常规制片应在取材后1-2个工作日内完成。 9、内镜小的活检、穿刺需连续切片6片。 常规切片优良率应95%。 10、单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成。 11、病理诊断报告在30分钟内完成。 12、术中快速病理的准确率应95%。 13、特殊染色更换新的染色试剂后，应文字记录病档案保存2年。 14、尸体检验报告在50个工作日内发出。 以上各项数据指标在医院及

18、科室努力下均已落实。 五、2014年度科室工作计划继续深入学习贯彻“十八大”会议精神，进一步解放思想、开拓创新、求真务实，继续开展“三好一满意”活动，改善服务态度，优化服务流程，加强质量管理，严肃行业纪律，主动接受社会监督，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”，加快病理科的发展，特制定本年度工作计划如下：一、继续完善病理科建设1、为满足每天300余张切片量的要求，并能够在规定时间内制出优良切片，欲购买一台徕卡石蜡切片机。2、配合器械科完成净化系统及二甲苯回收系统安装工作，早日投入使用，进一步提升从业环境的空气质量。3、已开展免疫组化技术十年，年开展例数约600例，项目数约2800项，一

19、直为手工操作，难免在定位及定性上出现假阴性及假阳性的情况。并且显色试剂是一种强力致癌物、对操作人员的健康存在极大的风险隐患。为提高科室的工作效率并减少免疫组化假象使实验结果更准确、更科学。论证引进全自动免疫组化仪一台4、为了更好的适应患者的需求及医院的发展，计划筹备PCR实验室，开展更多分子检测项目及基因重排等国内领先技术。5、病理科仅八台显微镜，有四台因时间久、配置低等原因致清晰度、精准度差，并无法与信息系统衔接进行图像的采集，而且技术室和信息室各需要一台显微镜，按等级医院的要求病理诊断医生每人配一台显微镜，现病理科医生9名，故需再购进三台三目显微镜。6、信息系统投入使用后，病理电子申请单逐

20、步普及应用，我科也要逐步实现物料管理、常规工作及统计工作的数字化、一体化。7、传呼系统，解决室内及楼层间冰冻交流障碍问题，并做好新楼冰冻室的前期准备工作，更便于工作的开展。二、继续推进三级甲等医院创建工作1、加强应知应会培训、模拟个案追踪及应急演练工作。此为新一轮等级医院迎评工作的重点。2、病理科有25个评审标准，200多项评审要点。25个标准中我科A.13例占52%、B.8例占32%、C.4例占16%，虽已达到了三级甲等的要求，但提高标准A所占比例也是本年工作重点之一。三、专业技术水平培训1、加强科室规范化培训，善用十人共览显微镜，提高病理诊断水平。2、拟引进病理技术人员2-3人，使我科承担

21、起日益增长的制片量和新技术新业务。3、为了完善病理亚专业，拟派医生外出进修学习皮肤和穿刺细胞学亚专科病理，以提高我院病理专科的诊断水平。4、加强病理标本接收人员、档案管理人员的培养。四、加强各项质控，持续改进并进一步落实。继续完善全面质量管理工作，按修订后的规章制度及工作流程，做好从标本接收到签发报告过程中病理科各环节的质控活动，做好室内质控，同时积极参加全国的各项室间质控活动。五、开展新技术、新业务及科研工作，争创社会效益及经济效益。1、完善我科已开展的分子检测项目，并抓好质量控制。2、拟开展基因重排国内领先分子检测项目。3、开展EB病毒的检测。4、全科人员攥写论文2-4篇。病理科在努力做好以上工作的同时，落实好医院布置的各项工作，严格抓医疗质量安全，完善科室风险防范机制，杜绝责任事故的发生，争取实现患者零投诉，加强同临床科室的沟通，提高服务意识，优化服务流程，关心医院发展。病理科 二一四年一月七日