咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法.docx

1、咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法（征求意见稿）（2012年11月21日）总 则第一条 根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定、人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见、陕西省人民政府关于印发城镇职工医疗保险制度改革总体规划的通知、陕西省人力资源和社会保障厅关于推进城镇基本医疗保险按病种付费方式结算的指导意见和陕西省人力资源和社会保障厅关于转发关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见的通知等文件精神，结合我市实际，制订本办法。定点制度与医疗保险费用结算第二条城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店制度。凡经各级卫生行

2、政主管部门核发执业许可证的非营利性医疗机构(医院、卫生院、门诊部、卫生所/室、社区卫生服务中心或站所)和经各级医药主管部门核发药品经营许可证的医药销售单位，愿意承担职工基本医疗保险服务的，可向人力资源和社会保障行政部门提出书面申请，并提供必要资料。人力资源和社会保障行政部门审查合格后，发给定点医疗机构、药店资格证书。第三条 市医疗保险经办机构从取得定点资格证书的医疗机构和药店中，根据参保职工的分布，合理确定定点医疗机构、药店的数量，并与其签定包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准或药费结算办法、医疗费用或药费审核与控制等内容的服务协议，明确规范双方的责任、权利和义务。第四条 二级以

3、上定点医疗机构要成立专门医疗保险管理机构（医院医保科），配备专职管理人员，其它定点医疗机构和定点药店应配备专（兼）职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务管理工作，审核医疗保险参保人员医疗保险卡（社会保障卡）和各项医疗费用，并按要求及时准确提供、填报有关信息和报表。 第五条 医疗保险经办机构对统筹区内定点医疗机构参保职工的住院费用，实行“总量控制下的复合式结算办法”，在医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议时予以明确。第六条 医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店每月结算一次，每月25日前支付上月应付医疗费用总额的95%，其余5%留待年终综合考核后按考核规定予以支付，综合考核标准在

4、签订协议时予以明确。住院基本医疗保险待遇第七条 参保职工在市级统筹地区定点医疗机构需住院治疗时，持本人医疗保险卡(社会保障卡）在定点医疗机构医保科办理住院手续。出院时，除个人自付部分（起付标准金、自付比例金、自费药品费、自费项目等费用）外，其余可纳入医疗保险支付范围费用由基本医疗保险基金按相关政策规定支付，用医疗保险卡（社会保障卡）直接结算。第八条基本医疗保险用药统一执行陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）（以下简称药品目录）。药品目录中的甲类药品费用按基本医疗保险政策规定支付， 乙类药品费用个人先自付的比例为5%（门诊特殊病除外）。中药饮片及药材费用除药品目录规定不

5、予支付的品种外，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付。 第九条 定点医疗机构应严格遵守药品目录规定，坚持因病施治，合理用药。使用目录之外的药品，应征得患者或家属同意并签字。第十条 材料费用由参保职工个人先自付20%（病种支付疾病、门诊血液透析及滤过除外）后，按基本医疗保险政策规定支付。第十一条1000元以上（含1000元）的大型医疗检查项目费用，参保职工按下表规定的比例先行自付后，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付（非分段计算）。检查费（元）个人先自付比例（%）10003000（含3000）203000-8000（含8000）308000以上40第十二条参保职工在市级统筹地区内住院因病情需要行1

6、000元以上的大型医疗检查项目须由定点医疗机构副主任医师以上人员提出建议，出具病情摘要，经定点医疗机构医保负责人审批后方可进行。确系急诊可先检查，三日内补办手续（节假日顺延）。第十三条 医疗服务设施（床位费）可纳入医疗保险支付范围的最高标准为：三级20元/床.日；二级12元/床.日；一级（含社区卫生服务中心）8元/床.日；社区卫生服务中心6元/床.日。第十四条 以下条款中除病种支付疾病、艾滋病机会性感染、终末期肾病器官移植、单病种支付疾病（仅限市级统筹地区）、精神疾病、结核病外均为普通疾病。第十五条住院起付标准金（市级统筹地区、异地人员普通病）按定点医疗机构级别设定，具体标准见下表：定点医疗机

7、构住院起付标准金定点医疗机构级别住院起付标准金（元）第一次住院第二次住院第三次及以上住院三级970850730二级420300180一级（含挂社区卫生服务中心的一级）22015080社区卫生服务中心1609020第十六条 参保职工在市级统筹地区定点医疗机构每一次因患普通疾病住院可纳入医疗保险支付范围费用在起付标准金以上、基本医疗保险年最高支付限额以下部分，基本医疗保险基金按下表规定支付：定点医疗机构级别基本医疗保险基金支付比例（%）在职退休三级9092二级9294一级、社区卫生服务中心9496第十七条 城镇职工患下列疾病（简称病种支付疾病）住院治疗按下表规定的标准执行（市级统筹地区、转院及异地

8、人员均执行此标准）： 医院级别 医疗费用 限额病种名称 三级医院二级医院一级医院社区卫生服务中心医疗费用限额（元）基本医疗保险基金支付限额（元）个人自付（元）医疗费用限额（元）基本医疗保险基金支付限额（元）个人自付（元）医疗费用限额（元）基本医疗保险基金支付限额（元）个人自付（元）鼻中隔偏曲手术治疗5500495055045004050450白内障超乳+晶体植入（单侧）4000360040032302907323白内障囊外+晶体植入（单侧）3400306034030002700300甲状腺肿瘤手术治疗(单侧良性)3800342038033002970330甲状腺肿瘤手术治疗(双侧良性)4500

9、405045037003330370慢性扁桃体炎手术治疗(单侧)300027003002400216024020001800200慢性扁桃体炎手术治疗(双侧)330029703302700243027023002070230胆囊腹腔镜切除术6300567063057005130570胆囊切除术540048605404800432048044003960440急性阑尾炎手术治疗450040504503900351039028002520280急性阑尾炎经腹腔镜阑尾切除术5000450050044003960440冠心病冠状动脉造影术6500585065059005310590冠心病支架置入（一个

10、支架）3300029700330032000288003200冠心病支架置入（二个支架）4500040500450044000396004400冠心病支架置入（三个支架）5700051300570056000504005600冠状动脉搭桥术（不停跳）5000045000500048000432004800冠状动脉搭桥术（停跳）5900053100590057000513005700永久单腔起搏器置入2600023400260024000216002400永久双腔起搏器置入4100036900410039000351003900心脏射频消融术140001260014001300011700130

11、0锁骨骨折钢板内固定术（单侧）395035553953590323135932602934326锁骨骨折钢板内固定术（双侧）587052835875340480653448904401489肱骨干骨折手术（单侧）10790971110799820883898290008100900肱骨干骨折手术（双侧）157901421115791437012933143713400120601340股骨粗隆骨折钉板内固定术（单侧）979088119798900801089083007470830股骨粗隆骨折钉板内固定术（双侧）15680141121568142601283414261350012150135

12、0股骨干骨折手术（单侧）11500103501150105009450105096508685965股骨干骨折手术（双侧）170001530017001600014400160014500130501450胫骨干骨折手术（单侧）815073358157400666074068906201689胫骨干骨折手术（双侧）12620113581262114801033211481084097561084髋关节脱位切开复位术（单侧）618055626185620505856250504545505髋关节脱位切开复位术（双侧）868078128687890710178972006480720骨盆骨折手术1

13、200010800120010900981010901010090901010胸腰椎骨折手术1450013050145013200118801320人工半髋关节置换（单侧）1400012600140012700114301270人工半髋关节置换（双侧）2200019800220020000180002000人工全髋关节置换（单侧）2100018900210019100171901910人工全髋关节置换（双侧）3500031500350031800286203180人工膝关节置换（单侧）2200019800220020000180002000人工膝关节置换（双侧）3600032400360032

14、700294303270卵巢肿瘤手术(单侧、良性)5800522058050004500500卵巢肿瘤手术(双侧、良性)6500585065057005130570子宫肌瘤手术治疗630056706305000450050033002970330异位妊娠腔镜治疗6500585065052004680520异位妊娠手术治疗5500495055042003780420前庭大腺囊肿手术治疗250022502501600144016012001080120乳房肿瘤手术治疗(单侧良性)2800252028023002070230乳房肿瘤手术治疗(双侧良性)3600324036031002790310睾丸

15、鞘膜积液手术治疗（单侧）340030603402900261029025002250250睾丸鞘膜积液手术治疗(双侧)390035103903400306034030002700300精索静脉曲张高位结扎术280025202802300207023019001710190精索鞘膜积液鞘膜切除术290026102902400216024020001800200前列腺增生手术（汽化电切）6800612068060005400600肛瘘手术治疗450040504503800342038021001890210痔疮手术治疗330029703302800252028014001260140冠心病支架置入

16、三个以上者，基本医疗保险基金最高按置入三个支架的标准执行。医疗费用限额是指可纳入医疗保险支付范围的费用。可纳入医疗保险支付范围费用低于基本医疗保险基金支付限额时，基本医疗保险基金按可纳入医疗保险支付范围费用支付。 其中上述疾病治疗所涉及的材料及材料费用按如下表格规定执行（未在范围的材料费用及超出材料费用限额部分由参保职工完全负担）：病种结算疾病名称包含材料材料费用限额（元）冠心病支架置入（一个支架）穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一，865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、一个支架

17、(11500元)20200冠心病支架置入（二个支架）穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一，865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、两个支架(11500元*2)31700冠心病支架置入（三个支架）穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一，865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、三个支架(11500元*3)43200冠心病冠状动脉造影术穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一，865

18、元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)4200永久单腔起搏器置入永久单腔起搏器15000永久双腔起搏器置入永久双腔起搏器32000人工半髋关节置换（单侧）股骨头假体全套（1套）7000人工半髋关节置换（双侧）股骨头假体全套（2套）14000人工全髋关节置换（单侧）髋关节假体全套（1套）12000人工全髋关节置换（双侧）髋关节假体全套（2套）24000人工膝关节置换（单侧）膝关节假体全套（1套）13000人工膝关节置换（双侧）膝关节假体全套（2套）26000白内障（单侧超乳、囊外晶体植入）人工晶体800股骨粗隆骨折钉板内固定术（单侧）

19、内固定材料5000股骨粗隆骨折钉板内固定术（双侧）内固定材料10000肱骨干骨折手术（单侧）内固定材料4000肱骨干骨折手术（双侧）内固定材料8000髋关节脱位切开复位术（单侧）内固定材料1500髋关节脱位切开复位术（双侧）内固定材料3000锁骨骨折钢板内固定术（单侧）内固定材料1000锁骨骨折钢板内固定术（双侧）内固定材料2000胫骨干骨折手术（单侧）内固定材料3750胫骨干骨折手术（双侧）内固定材料7500股骨干骨折手术（单侧）内固定材料4500股骨干骨折手术（双侧）内固定材料9000胸、腰椎骨折手术内固定材料7800骨盆骨折手术内固定材料5000参保职工患病种支付疾病伴合并症、并发症时，

20、治疗中涉及的材料费按病种支付疾病的标准执行。可纳入医疗保险支付范围费用在医疗费用限额2倍以内（含2倍）时，超过医疗费用限额部分市级统筹地区由定点医疗机构承担，转院及异地人员由参保职工个人承担。可纳入医疗保险支付范围费用超过医疗费用限额2倍时，基本医疗保险基金除支付病种支付疾病的基本医疗保险基金支付限额部分外，超过医疗费用限额部分基本医疗保险基金支付比例如下：人员类别超过医疗费用限额部分基金支付比例（%）个人自付比例（%）医疗机构承担比例（%）市级统筹地区参保职工70228转院参保职工、异地人员65350第十八条艾滋病机会性感染、终末期肾病器官移植在定点医疗机构住院治疗，在基本医疗保险基金年最高

21、支付限额以下，可纳入医疗保险支付范围费用基本医疗保险基金支付85%（市级统筹地区、转院及异地人员均执行此标准）。第十九条 精神疾病、结核病住院治疗在基本医疗保险基金年最高支付限额以下，可纳入医疗保险支付范围的费用基本医疗保险基金支付80%（市级统筹地区、转院及异地人员均执行此标准）。第二十条恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎、应用立体定向放射装置（刀、X刀）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、进行器官（终末期肾病器官移植除外）、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管（冠状动脉搭桥术除外）、骨、骨髓移植、置换、心脏激光打孔、细胞免疫疗法和

22、中子治疗项目、介入治疗（心脏支架置入及冠状动脉造影术除外）、射频消融（心脏射频消融除外）、先天性心脏病合并肺动脉高压（上述所属病种或治疗简称单病种支付疾病）在市级统筹地区定点医疗机构住院治疗可纳入医疗保险支付范围的费用按下表规定实行三方分担：定点医疗机构级别基本医疗保险基金支付比例（%）个人自付比例（%）医疗机构承担比例（%）在职退休在职退休三级798113118二级83851196一级、社区卫生服务中心8890973 第二十一条参保职工患病因所住定点医疗机构条件所限或因专科疾病需转往其它定点医疗机构或专科定点医疗机构诊断治疗的，原则上由低等级定点医疗机构转向高等级定点医疗机构。同级定点医疗机

23、构之间相互转院，只限于转出定点医疗机构缺少某种必需的医疗设施或对症治疗手段。 第二十二条因市级统筹地区定点医疗机构条件所限，参保职工患病需转往本市外指定医疗机构诊治的，由二级以上（含二级）定点医疗机构或专科定点医疗机构组织会诊后，开出转院申请，定点医疗机构医保科审核登记，再经所在医疗保险经办机构审核同意，方可到市外指定医疗机构治疗。急诊患者可先转院，三日内补办手续（节假日顺延）。其住院费用原则上由参保职工用医疗保险卡（社会保障卡）与指定医疗机构直接结算。 第二十三条参保患者因患普通疾病或单病种支付疾病转市外指定医疗机构治疗，可纳入医疗保险支付范围的费用，扣除住院起付标准金（每次970元）后，基

24、本医疗保险基金支付比例为：在职职工80%、退休职工82%。 第二十四条异地人员是指：（1）参保职工退休、退养后安置在参保所在行政辖区之外一年以上（含一年）的；（2）常驻外地（外地施工、驻外办事机构、脱产学习半年以上）工作人员（由单位出具证明）；（3）公差、公休、探亲等在职职工（由单位出具证明）;（4）因急诊、抢救在参保行政辖区之外住院的患者。 第二十五条 异地人员中的退休、退养人员实行定点医疗制度，可申请在居住地选择四所当地医疗保险经办机构确认的定点医疗机构（社区卫生服务中心、一、二、三级医院各一家）就医，所选择的定点医疗机构满一个自然年度可变更一次。 第二十六条异地人员中的退休、退养人员由参

25、保职工所在单位填写异地安置人员汇总表，异地安置人员本人完善陕西省咸阳市异地安置人员基本情况登记表两份，一份留存单位，一份由参保职工所在单位随退休后异地安置人员登记表于每年12月上报参保所属医疗保险经办机构。第二十七条异地人员中的退休、退养人员确因所选定点医疗机构条件限制，需要到安置地其它定点医疗机构就诊的，应由所选定点医疗机构签署意见，按照属地原则实行逐级转诊，转诊手续一次有效。第二十八条异地人员在当地定点医疗机构住院治疗费用，凭正式有效票据、住院病历复印件（加盖骑缝公章）、住院费用汇总单（加盖医院公章）、诊断证明、单位证明、医疗保险卡（社会保障卡）等到所属参保医疗保险经办机构审核报销。第二十

26、九条异地人员因患普通疾病可纳入医疗保险支付范围费用扣除住院起付标准金后基本医疗保险基金按下表规定支付：定点医疗机构级别基本医疗保险基金支付比例（%）在职退休三级8082二级8284一级8486第三十条跨参保年度住院患者可纳入医疗保险支付范围的费用，按出院时间所在年度基本医疗保险政策规定支付。个人账户支付范围第三十一条 城镇基本医疗保险统筹基金不予支付但临床必需的其它医疗服务项目和药品费用；支付其父母、配偶及子女参加城镇医疗保险的个人缴费；在定点医疗机构住院应由参保职工个人自付的费用；门诊就医以及定点零售药店购药所发生的费用、接种疫苗（实行免费接种的疫苗除外）的费用，支付参保人亲属在定点医疗机构进行健康体检的费用。个人帐户资金用完者由参保职工个人自付。个人帐户使用第三十二条参保职工可根据就近原则，结合定点医疗机构的医疗水平和服务质量，凭医疗保险卡（社会保障卡）自主选择定点医疗机构就诊或购药。第三十三条参保职工可凭医疗保险卡（社会