3任务三 护理程序1.docx

1、3任务三 护理程序1模块一 绪论任务五 护理程序【复习提问】 1.马斯洛将人的基本需要分成五个层次分别是？ 答？生理需要、安全需要、爱与归属的需要、自尊的需要、自我实现的需要。 2.人的需要需要中，应最先得到满足的是？答：生理需要。【新课导入】 案例：病人刘刚，67岁，因肺炎球菌性肺炎住院，查体：T39，P92次/分，R24次/分。神志清楚，面色潮红，口角疱疹，痰液粘稠，不易咳出，情绪烦躁，生活不能自理，医嘱给予抗生素静脉输液。 1.分析病人存在那些健康问题？ 2.列出护理诊断？【职业综合能力培养目标】 1专业职业能力：能够熟练运用所学知识能评估病人，确认健康问题。 2专业理论知识：掌握护理程

2、序的概念及五个步骤。3职业核心能力：具有分析问题及解决问题能力、良好的沟通能力。【新课讲解】护理程序是一种系统而科学地安排护理活动的工作方法，是护理活动中一个连续的工作过程，通过一系列有目的、有计划、有步骤的行动，对护理对象的生理、心理、社会文化及精神等多个层面进行护理服务。护理程序的应用，体现了护理工作的科学性、专业性和独立性，为护理学向科学化、系统化的方向发展奠定了一定的科学基础。护理程序是指导护理人员以满足护理对象身心需要、促进和恢复健康为目标,科学地确认护理对象的健康问题,有计划地为对象提供系统、全面、整体护理的一种护理工作方法法。护理程序包括5个步骤：护理评估、护理诊断、护理计划、护

3、理实施和护理评价。即评估病人的健康情况，列出护理诊断，制定护理计划，实施护理计划及对护理效果进行评价。除按以上顺序进行这5个步骤外，有时会同时使用几个步骤，如实施护理措施时，护士既要对实施后的效果作出评价，同时还要评估病人是否出现新的健康问题。此外，护理程序的5个步骤之间并非是完全独立的，而是相互联系，相互依赖，相互影响。例如：在护理程序的评估阶段，如果收集的资料不全面或不准确，那么根据这些不完整或不正确的资料所确定的护理诊断就会出现遗漏或错误，同样与其先对应的计划也会出现问题。一、护理评估护理评估指有目的、有组织、系统地收集资料，并对资料进行分析级判断过程。此步骤是整个护理程序的基础，在护理

4、程序中很关键，如果收集的资料不完整或不正确，将直接影响到护理诊断，护理计划的准确性，导致护理目标无法实现。评估在与护理对象第一次见面就已开始，直到护理对象出院或护理照顾结束时才终止，它贯穿于护理程序的全过程。评估阶段包括3方面工作：收集资料、整理分析资料、记录资料。（一）收集资料1.收集资料的目的（1）建立病人健康状况的基础资料。（2）为确定正确的护理诊断、制订有效的护理计划及评价护理效果提供依据。（3）为其他健康保健人员提供病情判断的参考和依据。（4）为护理学、护理研究积累资料2.资料的内容资料的内容都记录在评估表上,各医院所设计的评估表格其应用的评估指导模式不同，因而评估内容也不尽相同，但

5、大致都包括以下内容：（1）一般资料 包括护理对象的姓名，性别，年龄，职业，民族，贯籍，婚姻，文化，程度、住址，入院日期，入院方式，病历记录时间、病史叙述者、可靠程度、入院医药诊断、主管医生、责任护士等。（2）现在健康状况入院原因：包括主诉、现病史。日常生活状况及自理程度:包括饮食型态、睡眠与休息型态、排泄型态、健康感知与健康管理型态、活动与运动形态。体格检查：包括生命体征、身高、体重、各系统的生理功能能及认知感受型态。辅助检查：包括特殊检查、实验室检查结果等。（3）既往健康状况 包括既往病史、传染病史、过敏史、家族史、用药史婚育史。（4）心理社会状况自我感知、自我概念型态：包括情绪状态、心理感

6、受。角色、关系型态：包括就业状态、角色问题、社交状态等。应对、应激耐受型态：包括住院顾虑、近期事件、应对能力、应对方式、适应结果、对现实的态度、家庭对病人的健康需求等。3.资料的来源（1）护理对象本人 护理对象本人是资料的主要来源和直接来源。主要护理对象健康状况允许、意识清醒、无沟通障碍等，就可通过交谈、观察、体格检查的方法向其获取资料。（2）与护理对象有关人员 如亲属、朋友、邻居、同事、保姆等。 他们是资料的间接来源。但对于昏迷、婴幼儿、沟通障碍等护理对象，这些人员就成了主要的信息来源。（3）其他医务人员 如医生、护士及其他健康保健人员等。可提供护理对象与健康保健环境接触的方式、对诊断性实验

7、结果的反应等信息。（4）护理对象的健康记录 包括病例记录和其他记录。病历记录如病史、体格检查、病程记录、会诊记录、实验室检查记录等，可提供护理对象现在和既往的健康状况以及治疗的信息等。其他记录如社区的卫生记录、儿童预防接种记录以及其他健康保健人员对相应信息的记录等。（5）有关文献资料 查阅相关文献资料可以使资料库更加完善，并增加了护士对特定疾病的症状、治疗、预后及护理等方面知识的了解。4.收集资料的方法收集资料的方法包括：交谈、观察。护理体检与查阅等。（1）交谈 护理评估中的交谈指护士与护理对象及其家属之间的交流和谈话。可分为：正式交谈：指事先通知护理对象，有计划、有目的地交流和谈话。如为新病

8、人采集病史。非正式交谈：指在日常护理工作中与护理对象的交流和谈话。通过交谈不仅使护士获得有关护理对象的健康资料和信息，还可使护理对象及家属获得有关病情、检查、治疗、护理和康复的有关信息以及心理支持，有助于建立良好的护患关系。交谈时应注意安排合适的环境，向护理对象说明交谈的目的及需要的时间，引导护理对象抓住交谈的主题以及注意沟通的技巧等。 （2）观察 指护士运用感官、知觉或借助一些辅助器具，获取资料的方法。观察是一个连续的过程，可与交谈同时进行，通常护士与护理对象第一次见面就意味着观察的开始。除了观察护理对象外貌、体位、步态、个人卫生、症状、体征及精神状态外，还须注意观察护理对象的心理反应和所处

9、环境的状况，以便获取护理对象生理、心理、精神、社会及文化等各方面的资料。（3）护理体检 指护士运用观察的技能，视、触、叩、听等技术系统地收集护理对象的生命体征和各系统功能状况的资料。是收集客观资料的方法之一，护士应掌握一定的体格检查技能，能够为护理对象进行正确的身体评估，以便及时了解病情变化和发现护理对象的健康问题。（4）查阅 包括查阅护理对象的医疗病历、各种护理记录、实验室及其他检查结果及有关医疗护理文献等。5.资料的类型（1）主观资料 主要指护理对象对自己健康问题的认识和体验。有时主观资料也可来源于护理对象家属或对其健康有重要影响的人。包括知觉、情感、态度、价值、信念、对个人健康状态和生活

10、状况的感知等。如：“我全身无力”、“反正都治不好，何必接收这么痛苦的治疗”、“得了这个病我的前途是无望了”等。（2）客观资料 指通过观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查而获得的有关护理对象健康状态的资料。如“口唇发绀”、“四肢厥冷”、“心律不齐”、“白细胞降低”等。小竞赛：我知道（二）整理分析资料整理分析资料是将所收集到的资料进行分类、核实、筛选和分析的过程，可以帮助护士发现资料有无遗漏，以便能更快地找到护理对象的健康问题。1.整理分类将资料进行整理分类的方法比较多，目前常用的有以下几种：（1）按马斯洛的需要层次整理分类分为5个层次。即：生理的需要：如氧气、水、营养、排泄、体温、休息与睡眠

11、、活动、避免疼痛等。安全的需要：如对医院环境的陌生、对检查和治疗的紧张、对手术的恐惧、对医护人员技术的不信任等。爱与归属的需要：如害怕孤独、想念亲人、希望有家人陪伴及探望等。尊重的需要：如因残疾或伤残所致的自卑感、希望别人尊重自己的价值观和宗教信仰等。自我实现的需要：如担心住院会影响工作和学习、担心疾病影响个人理想的实现等。（2）按戈登的功能性健康型态整理分类 分为11个型态。即：健康感知-健康管理型态：如护理对象对健康的认识、采取的健康行为等。营养-代谢型态：如饮食、营养状态等。排泄型态：如排尿、排便、排汗等。活动-运动型态：如活动能力、活动量及活动方式等。睡眠-休息型态：如睡眠情况、休息和

12、放松情况等。认知-感知型态：如舒适感、对疾病的认识 、感知能力等。自我感受-自我概念型态：如对自己的认识、自我评价等。角色-关系型态：如家庭关系、邻里关系、同事及同学关系等。性-生殖型态：如对性别的确认、对性的态度、女性的月经、生育方面的情况等。应对-压力耐受型态：如护理对象的压力程度、应对与调节压力的状况等。 价值-信念型态：如价值观、信仰、个人理想及目标等。目前临床应用较多的是按功能性健康型态分类，因北美护理诊断协会（NANDA）已将护理诊断按11种型态进行了分类，按此分类可以迅速地从异常的资料中找到护理诊断。（3）按北美护理诊断协会（NANDA）的护理诊断分类法整理分类 分为13个领域。

13、即：健康促进：包括健康意识、健康管理。营养：包括摄入、消化、吸收、代谢水、电解质。排泄：包括泌尿系统、胃肠系统、皮肤黏膜系统、呼吸系统活动/休息：包括睡眠/休息、活动/锻炼、能量平衡、心血管/呼吸反应。感知/认知：包括注意、定向力、感觉/感知、认知、沟通。自我感知：包括自我概念、自尊、体像。角色关系：包括照顾角色、家庭关系、角色表现。性：包括性别认同、性功能、生育。应对/应激耐受性：包括创伤后反应、应对反应、神经行为应激。生活准则：包括价值、信念、价值/信仰/行动的一致性。安全/防御：包括感染、身体损伤、暴力、环境危害、防御过程、体温调节。舒适：包括身体舒适、环境舒适、社会舒适。成长/发展：包

14、括成长、发展。此种分类方法虽然很好，而且NANDA也将护理诊断按此13个领域进行了分类，但临床上将资料按此13个领域分类还在逐步完善过程中，没有按功能性健康型态分类成熟。2.核实资料将资料进行整理分类之后，应仔细检查有无遗漏，以补充新资料，保证获取生理、心理、社会各方面的整体资料。同时对所收集资料中不清楚、有疑问、不确定的地方进行复查和确认，以保证所收集资料的真实性和准确性。3.筛选资料将所收集的护理对象的全部资料进行选择，剔除对护理对象健康无意义或无关的部分，以利于将注意力集中到要解决的问题。4.分析资料分析资料的目的是为了发现护理对象的健康问题，做出护理诊断。常用的分析方法如：与护理对象健

15、康时状态作比较；与正常值做比较；评估危险因素并预测潜在性问题等。（三）记录资料评估阶段收集的资料最后都是记录在病人入院护理评估表上。目前记录资料的表格并无统一格式，可根据资料收集时分类的方法，并结合各医院、各病区的特点自行设计。但无论采用哪一种表格记录，均应注意：记录应及时、准确、真实、客观、全面、避免错别字。主观资料应记录病人的原话，并加上引号，而客观资料则应使用医学术语，且描述清晰、简洁、具体、确切。尽量避免使用无法衡量的词语，如：佳、尚可、增加、减少、正常、严重等。二、护理诊断护理诊断是护理程序的第二个步骤.是在评估的基础上根据收集到的资料确定护理对象健康问题及引起健康问题原因的过程.（

16、一）护理诊断的概念1990年NANDA在第九次会议上提出并通过了护理诊断的定义：护理诊断是关于个人 家庭 社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断.护理诊断为选择护理措施以达到护士可负责的结局提供了依据.（二）护理诊断的分类1.按字母顺序排列法分类这是护理诊断分类系统所经历的第一个发展阶段.从1973年至1986年，由于没有能对护理诊断的分类方案取得一致意见，决定按字母顺序排列护理诊断.后来，这种分类方法主要用于护理诊断的索引.但2010年，由吴袁剑云主译了护理诊断 结局与措施一书，书中护理诊断与护理结局分类（NOC）和护理措施分类（NIC）的链接部分，护理诊断(200

17、5年NANDA分类包括的172个)的排序就是以字母顺序排列的，其分类方法见附录“一、172项护理诊断”.2.按Gordon的功能性健康形态分类这是护理诊断分类系统所经历的第二个发展阶段.于1982年由Marjory Gordou 提出，1993年NANDA会议通过，共有11个功能形态.按功能性健康形态分类法的优点在于，如果护士按这11个形态进行资料的收集和组织，则较容易找到相应的护理诊断.但缺点是未能将155项护理诊断全部涵盖。3.按NANDA的护理诊断分类法II整理分类 这是护理诊断分类系统所经历的第三个发展阶段。在2000年之前，NANDA将护理诊断按照护理诊断分类法I（9种人类反应形态）

18、进行分类，既交换、沟通、关系、赋予价值、选择、移动、感知、认知、感觉/情感。在2000年NANDA第14次会议上提出并讨论通过了新的护理诊断分类系统-分类法II，以便能更方便、准确的使用护理诊断。分类法II共分为13个领域，每个领域下又有相应的二级分类，当时所确认的155项护理诊断就分别归类于13个领域下的各二级分类中。（三）护理诊断的组成护理诊断由四部分组成。即：名称、定义、诊断依据、相关因素。1.名称是对护理对象健康问题的概括性描述。根据吴袁剑云主译的护理诊断、结局与措施一书，将2005年NANDA分类包括的172项护理诊断分为两类.（1）现存的护理诊断 是对护理对象目前已经存在的健康问题

19、的描述。如“低效型呼吸型态”、“焦虑” “母乳喂养有效”等。（2）有的危险的护理诊断 （潜在的护理诊断） 是对护理对象可能存在的健康问题的描述。此类护理诊断虽然目前尚未发现，但有发生的危险因素存在，如不加以预防处理就极有可能发生。NANDA用“有的危险”进行描述。如“有发育迟缓的危险”、“有情景性自尊低下的危险”、“有照顾者角色紧张的危险”等。2.定义 是对护理诊断名称的一种清晰、正确的解释，并以此与其他护理诊断相区别。每个护理诊断的确立都必须符合其定义特征。如“语言沟通障碍”定义为“接收、处理、传达和应用符号系统的能力下降、延迟或缺乏”。3.诊断依据是做出该护理诊断时的临床判断标准，常常是病

20、人所具有的一组症状、体征以及有关病史资料，也可以是危险因素。对于“有.的危险” 的护理诊断，其诊断依据则是原因本身（危险因素）。诊断依据根据其在特定诊断中的重要程度分为主要依据和次要依据。（1）主要依据 指确立某一护理诊断时必须具备的依据。是护理诊断成立的必要条件。（2）次要依据 指确立某一护理诊断时可能具备的依据。对护理诊断的形成起支持作用，是护理诊断成立的辅助条件。 例如：“口腔黏膜受损”的主要依据是“口腔黏膜破溃、疼痛”，次要依据是“口腔黏膜充血、水肿，口腔炎，牙龈炎，口腔黏膜白斑”。4.相关因素 是指影响个体健康状况、导致出现健康问题的直接因素、促进因素或危险因素。包括病理生理、治疗、

21、情境、年龄等方面。（1）病理生理方面的因素 指与病理生理变化有关的因素。如“清理呼吸道无效”的相关因素可能是肺部感染引起分泌物过多、痰液粘稠。（2）治疗方面的因素 指与治疗、护理措施有关的因素。如“便秘”的相关因素可能是麻醉和手术影响肠蠕动。（3）情境方面的因素 指涉及环境、生活经历、生活方式、生活习惯、人际关系、角色、适应等方面因素。如“有受伤的危险”的相关因素可能是环境陌生，房屋结构布局与设施不当等。（4）年龄方面的因素 指在生长、发育或成熟过程中与年龄有关的因素，包括认知、生理、心理、社会、情感的发展情况。如“进食自理缺陷”的相关因素可能是老年人感知、认知及运动障碍。护理诊断组成举例【名

22、称】睡眠型态紊乱【定义】睡眠(自然的、周期性的意识中断）的量和质在一段时间内的混乱。【诊断依据】1.主要依据 （1）成人入睡或保持睡眠状态困难。（2）儿童不愿意就寝、夜间经常醒着或渴望与父母一起睡。2.次要依据白天疲劳、打瞌睡。烦躁、情绪不稳、易怒、面无表情、眼圈发黑。【相关因素】1.病理生理因素 各种疾病造成的不适、疼痛而经常觉醒。2.治疗因素 静脉输液、牵引、石膏固定等改变睡眠姿势而不适，应用镇静剂、催眠药等白天睡眠过多。3.情境因素 过度紧张、恐惧，生活环境变化，生活方式改变（如值夜班、白天睡眠过多），过度活动等。4.年龄因素 小儿恐惧黑暗，女性更年期内分泌改变等。（四）护理诊断的陈述1

23、.护理诊断的陈述方式护理诊断常见的陈述方式有两种。（1）三部分陈述 即PSE公式。P健康问题（problem），即护理诊断的名称。包括护理对象现存的或潜在的健康问题。S症状或体征（symptoms or signs）即与护理对象健康问题有关的症状、体征。E原因（etiology），即相关因素。包括导致护理对象健康问题的直接因素、促发因素或危险因素。例如：营养失调：低于机体需要量（P）；体重下降，低于正常标准体重的20%以上（S）；与手术后营养消耗增加有关（E）。三部分陈述多用于现存的护理诊断。因问题已经发生，故已出现症状或体征S。但目前临床上趋向于将三部分陈述简化成两部分，即：PE或SE。例如

24、：清理呼吸道无效（P）：与痰液粘稠有关（E）。便秘（S）：与食物纤维素不足及饮水过少有关（E）。（2）二部分陈述 即PE公式。例如：有感染的危险（P）：与留置导尿有关（E）。二部分陈述多用于“有的危险”的护理诊断。因问题尚未发生，故没有症状或体征S，只有护理诊断的名称P和相关因素E。区别省略为两部分和只有两部分的护理诊断，主要在于P这部分。前者P为“现存”的护理诊断，后者P为“有的危险”的护理诊断。例如：皮肤完整性受损（P）：与局部组织长期受压有关（E）。有皮肤完整性受损的危险（P）：与局部组织长期受压有关（E）。2.书写护理诊断的注意事项（1）应使用NANDA认可的护理诊断名称，所列护理诊断

25、应简明、准确、规范。（2）以收集的主、客观资料为依据，一项护理诊断只针对一个健康问题。（3）护理诊断应是护理措施能够予以解决的问题。（4）应贯彻整体护理的原则、所列护理诊断应包含护理对象生理、心理、社会等方面现存和潜在的健康问题。（5）必须列出护理诊断的相关因素（潜在的护理诊断列出危险因素），以利于制定护理措施。因同一个护理诊断的名称，由于相关因素的不同而需要采取不同的护理措施。（6）在书写原因时，应避免容易引起法律纠纷的陈述。如：“有受伤的危险：与护士未使用床档有关”。（7）应避免作出带有价值判断的护理诊断。如：“社交障碍：与人际关系差有关”。（五）合作性问题潜在并发症1.合作性问题的概念在

26、临床护理工作中，护士长遇到一些无法用目前NANDA制定的护理诊断所涵盖的问题，而这些问题确实需要护士提供干预或护理措施，针对这一问题1983年Lynda Juall Carpenito 提出了合作性问题（collaborative problems）的概念。她把需要护士提供护理干预的问题分为两大类，一类是通过护士提供护理措施就可以解决的问题，属于护理诊断；另一类需要护士提供监测护理，并运用医嘱和护理措施共同处理才能解决的问题，属于合作性问题。合作性问题是需要护士进行检测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症，是需要护士与其他健康保健人员尤其是医生共同处理才能解决的问题。2.合作性问题的陈述

27、方式合作性问题有其固定的陈述方式，即“潜在并发症（potential complication）”或简写为“PC：”（见附录“二、各系统常见的合作性问题”）。例如，“潜在并发症：心输出量减少”；或“PC：心输出量减少”。在书写合作性问题时，应注意不要漏掉“潜在并发症”，否则就无法与医疗诊断相区别。3.与“有的危险”的护理诊断区别关于合作性问题护理工作的重点在于监测，以便及时发现护理对象身体并发症的发生和情况的变化，但并非所有的潜在并发症都属于合作性问题，对于那些可以通过护理措施得以预防或处理的并发症，属于“有的危险”的护理诊断，只有那些护士不能预防的独立处理的并发症才是合作性问题。（六）护理诊

28、断与医疗诊断的区别区别护理诊断与医疗诊断的目的在于区分护理与医疗两个不同的专业，从而进一步明确各自的工作范畴和应该承担的法律责任。两者的主要区别见下表：区别项目护理诊断医疗诊断使用对象个人、家庭、社区个人诊断核心对健康问题及生命过程问题的反映的一中临床诊断对病理生理变化的一种临床判断问题状态现存的或潜在的多是现存的侧重点疾病的反应疾病的本质决策者护理人员医疗人员职责范围在护理职责范围内进行在医疗职责范围内进行数量可同时存在多个一种疾病只有一个变化情况随护理对象反应的变化而改变相对稳定陈述方式用PSE、PE、SE、公式用疾病名称或以原因不明的症状、体征+待查表述【课堂小结】 1.护理程序包括评估

29、、护理诊断、护理计划、护理实施、护理评价五个步骤。 2.评估时护理程序的开始，评估贯穿于整个护理过程之中。 3.资料分主观资料和客观资料。 4.健康资料的直接来源是病人本人。 5.观察法包括视觉观察、触觉观察、听觉观察、嗅觉观察。 6.主观资料用病人自已的语言，客观资料使用医学术语。 7.潜在的护理诊断格式“有的危险” 8.必要诊断依据是指做出某一护理诊断所必须具备的依据 9.护理诊断的陈述包括三个要素：P-护理诊断的名称；E-相关因素；S-症状和体 10.合作性问题陈述方式即“潜在并发症：”【巩固练习】体温过高：与肺部感染有关清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关焦虑：与呼吸困难有关自理缺陷与生活不

30、能自理有关【考试链接】（ E ）1.有关护理程序的解释，不正确的是A.是以系统论为理论依据B.其目标是增进或恢复护理对象的健康C.是有计划有决策与反馈功能的过程D.是指导护士工作及解决问题的工作方法E.是由评估，诊断，计划，实施四个步骤组成（ B ）2.记录资料下述选项不妥的是A.资料应及时记录 B.主观和客观资料应尽量使用病人的语言C.正确反映病人的问题 D.避免护士的主观判断和结论E.描述的词语应确切（ C ）3.下列资料中属于病人客观资料的是A.头部剧痛 B.入睡困难 C.咽喉部充血 D.恶心，不舒服 E.没有食欲（ B ）4.资料的最主要来源是A.病历 B.病人 C.参阅文献 D.病人

31、家属 E.其他医务人员（ A ）5.下列哪项不属于护理诊断A.发热待查 B.有感染的危险 C.恐惧 D.皮肤完整性受损 E.便秘（ C ）6.下列内容中哪项属于病人的主观资料A.咽喉部充血 B.体液不足 C.头部剧痛 D.血压过高 E.失血性休克（ D ）7.下列选项中属于护理诊断的是A.肺炎入院治疗 B.呼吸困难 C.体温升高 D.有体液不足的危险 E.发热待查（ B ）8.通过观察法收集资料不包括A尿液的颜色 B沟通获得的病人焦虑的信息C触摸皮肤温度 D辨别肺部呼吸音 E呼吸方式（ A ）9.下列不符合护理诊断书写要求的是A.一个诊断可针对病人多个健康方面的问题B.诊断明确，书写规范，简单易懂C.护理诊断必须以收集资料为依据D.护理诊断应能指出护理工作的方法E.护理诊断必须是用护理措施可以解决的（ D ）10.下列叙