门脉高压性出血及门脉高压性胃病的内科处理.docx

1、门脉高压性出血及门脉高压性胃病的内科处理 门脉高压性出血及门脉高压性胃病的内科处理由于肝内或肝外门静脉的阻塞，使门静脉系统内压力增高10mmHg12mmHg，进而引起一系列血液动力学改变和临床症状称为门脉高压症。肝硬化是门脉高压症的主要发病原因，食道胃底静脉曲张是门脉高压症的严重并发症，一旦破裂可造成致命大出血，其转归与临床处理正确与否关系密切。一、门脉高压症（一）门脉高压症的病因及分类门脉高压症的病因很多，其病因分类也各不相同，分类的方法多是根据其发病机制或病变发生部位或两者结合进行，迄今尚无公认的统一分类方法，表8-1根据其发病机制进行分类。表8-1 门脉高压症的病因与分类分 型 病 因血

2、液阻力增加肝外型 肝前型 先天性门静脉闭锁或狭窄，门脾静脉血栓形成，门静脉海绵样变等 肝后型 Budd-Chiari综合症，缩窄性心包炎，下腔静脉血栓形成，右心衰竭等肝内型 窦前性 血吸虫病，结节病，转移性肝癌，先天性肝纤维化，肝内动静脉瘘，肝豆状核变性等 窦 性 所有病因的肝硬化，特发性门脉高压症等 窦后性 肝小静脉闭塞病，肝静脉血栓形成等肝血流量增加 动脉-门静脉瘘，非肝病所致脾肿大，血液病（如骨髓纤维化，真性红细胞增多症，白血病，淋巴瘤）等其中，肝内病因引起者约占90以上，在我国又以病毒性肝炎肝硬化所致的门脉高压症为最主要病因。（二）病毒性肝炎肝硬化所致门脉高压症发生机制及血流动力学特点

3、1正常肝脏的血流动力学 肝脏由肝动脉和门静脉双重供血。肝动脉供给肝脏30的血流量及3060的富氧血；门静脉供给肝脏70的血流量及从胃肠道带来的营养丰富的血。门静脉由脾静脉（肠系膜下静脉流入脾静脉）和肠系膜上静脉汇流而成，并分为左右两支。肝动脉和门静脉在肝内并行及不断分枝形成门静脉小支和肝动脉小支，将血流汇流入窦腔。肝窦是一个独特的微管结构，它没有基膜，壁主要由4类细胞构成：内皮细胞，枯否细胞（Kupffer细胞），大颗粒淋巴细胞（Pit细胞），储脂细胞（Ito细胞）。内皮细胞为主要成份。枯否细胞常位于窦腔中，吞噬变性白蛋白、细菌、免疫复合物等。大颗粒淋巴细胞与枯否细胞、内皮细胞保持联系，主要抗

4、肿瘤细胞和病毒。储脂细胞常位于Disse间隙，内含Vit A等脂质，属于成纤维细胞族。窦壁为多孔壁（有孔内皮屏障），孔径约100nm500nm。肝窦内血液汇集流入肝小静脉，并形成左、中、右三支后流入下腔静脉。肝脏血流量约1500ml/min，相当于1520的心输出量。门静脉血流量与进食有关，蛋白饮食时流量增加；糖类饮食时流量稍增加；脂质饮食时流量无影响。肝动脉与门静脉之间有互相调节作用。当门静脉血流增加时，肝动脉血流降低；而门静脉血流减少时，肝动脉血流增加，反之亦然，这称之为肝动脉缓冲效应。正常肝窦微循环特征是低灌注压和肝动脉缓冲效应。肝动脉压与主动脉压相似。平均门静脉压约6mmHg10mmH

5、g，肝静脉压和下腔静脉压为4mmHg6mmHg，肝窦内压力常高于下腔静脉压2mmHg4mmHg，门静脉血流的主要动力为压力梯度。肝窦血流量与以下因素有关：输入、输出血压差。肝动脉小支及门静脉小支在窦口相交角度。肝窦出入口肌肉括约肌的调节。2肝硬化时血流动力学改变（1）血管阻力增加：肝硬化时，肝纤维化和肝小结节形成的压迫使小叶下静脉（窦后）、小叶中央静脉及肝静脉受压，致门静脉的回流受阻；同时肝动脉与门静脉间形成异常吻合支，压力高的动脉血流入门静脉，使门静脉压力增高。此时门静脉系统出现“被动瘀血”（Congestion），这是门静脉高压症发生机制的经典学说，即门静脉高压症的“后向血流学说”（bac

6、kward flow theory）。“后向血流学说”是以门静脉阻力增加，门静脉被动性充血为基础的，它为血管扩张药物治疗门静脉高压并发食道胃底静脉曲张提供了依据。后来发现肝硬化时肝脏形态学上的改变在门静脉高压症的形成中的作用是无疑的，但导致肝脏血管张力增加因素在门静脉高压症中的作用也是很重要的。“递质代谢障碍学说”认为肝硬化时肝功能受损及其它原因引起肝内皮细胞等分泌许多活性物质如内皮素、一氧化氮、前列腺素等，使机体内舒血管因素减少，缩血管因素增加，导致血管张力增加，门静脉压力增加，内脏血液循环紊乱，形成门静脉高压症。该学说是当前许多药物治疗门静脉高压症的理论依据。肝硬化时储脂细胞激活形成肌纤维

7、细胞，大量存在于纤维化组织和窦周区域，同时内皮素水平增高，后者刺激肌纤维细胞造成血管收缩。近年来发现肝细胞坏死和炎性反应也可增加血管阻力。此外，一些神经激素如去甲肾上腺素，在肝硬化时浓度升高。内皮素（endothilin,ET）在调节肝内血管阻力方面起重要作用。内皮素包括一个同源的21氨基酸肽族：ET-1，ET-2，ET-3。ET-1有较强的收缩血管特性。有两种内皮素受体：ET(A)和ET(B)。ET(A)位于血管平滑肌，调节血管收缩。ET(B)位于包括内皮细胞在内的许多细胞上，它调节一氧化氮（nitrogen monoxide,NO）的释放。NO为一种强血管舒张剂，通过NO合成酶的作用由精氨

8、酸产生，以激活鸟苷酸环化酶的形式发挥作用。肝硬化时，血浆ET-1升高，其机制可能由于-转移生长因子（-transforming growth factor,-TGF），肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor,TNF）等细胞因子活化有关。ET-1刺激活化Ito细胞收缩，关闭窦壁小孔。这种毛细血管化和窦内壁小孔的关闭可能在增加肝硬化肝内血管阻力方面起中心作用。（2）血流量增加：肝硬化时，由于神经、内分泌及局部因素如胰高血糖素、前列腺素和NO参与，使内脏器官小动脉扩张，门脉系统血流量增加，形成并加重门脉高压。此即门静脉高压形成的“前向血流学说”（forword flow theor

9、y）。门静脉高压合并食道静脉曲张出血的防治，现多采用缩血管药物如血管加压素和生长抑素等，以期降低门静脉血流量从而降低门静脉压力以达到止血目的的临床应用及确实的止血率支持了这一学说的成立。胰高血糖素由-胰腺细胞和胃粘膜分泌，经肝脏代谢灭活，是一强的血管舒张剂。因肝硬化时-胰腺细胞分泌过多引起高胰高血糖素，3040门脉高压患者内脏血管扩张可能与此有关。胰高血糖素主要是降低血管平滑肌对内源性血管收缩剂的敏感性而起血管扩张作用。前列腺素由血管内皮细胞产生，它激活腺苷酸环化酶，增加细胞内c-AMP水平诱导平滑肌舒张。NO是哺乳动物细胞分泌，可使内脏血管扩张，阻滞NO可纠正血管对收缩剂的低反应。NO由NO

10、合酶催化，后者由血管紧张素、内皮素、去甲肾上腺素等血管活性因子激活。NO合酶在血管组织至少有三种类型：一类是主要的，依赖Ca2+/钙调蛋白；另外两类由胞质分裂和细菌脂多糖诱导，不依赖Ca2+/钙调蛋白。值得注意的是有多种血管活性因子起扩张内脏血管的作用，这些因子间有相互作用，比如当NO被慢性阻断时，其它扩张血管途径将加速。（3）血容量增加：肝硬化时血管扩张剂增多，使小动脉扩张，血流量增加形成高动力循环，但这并非高动力循环唯一因素。血浆容量增加在高动力循环、高心输出量的发展中也起重要作用。如予限钠饮食，用安体舒通等利尿剂治疗可降低门脉压力。病毒性肝炎肝硬化所致的门脉高压症的发病机制是较为复杂的问

11、题，目前学说较多，较为一致的认识是各种因素致肝静脉阻力增加和内脏高动力循环是导致门脉高压症的主要原因，相关机制有待进一步阐明。3肝脏血流动力学的检测方法（1）非创伤性的方法1）多普勒超声：可探测静脉管径，血流速度，血流量；探测门静脉系统侧支循环；探测血流方向及血流特点；通过搏动指数间接测量动脉阻力。正常时门静脉主干内径14mm，门脉高压时静脉常扩张，门静脉右支12.1mm，左支11.1mm，主干14.0mm；脾静脉内径7.0mm。国内60例正常成人门静脉平均流速（13.953.58）cm/s，血流量（812.10193.30）ml/min；肝硬化时门静脉流速减慢，平均流速（13.603.20）

12、cm/s，门静脉血流量增加达（1440.10341.20）ml/min，脾静脉平均流速增快达（15.504.00）cm/s【正常为（13.003.50）cm/s】，血流量增加达（932.10259.40）ml/min【正常为（367.20121.40）ml/min】。多普勒测定门静脉血流量（ml/min）与实际血流量不完全一致，但对同一受检者在不同因素作用下测定血流量和平均流速的改变，其有效性已被公认。肝硬化时脾门部侧支循环如脾肾循环、胃肾循环易见。大的门体侧支循环与反向血流相关。向肝血流常有较高出血风险，提示反向血流有缓解曲张静脉的作用。正常肝静脉在多普勒检测时呈三象波形，与心动周期尤其是右

13、房压波动相关，而在18.331.7肝硬化患者中消失，原因不清楚。搏动指数（收缩期、舒张期血流速度差除以平均流速）在肠系膜上动脉明显下降，提示肝硬化时内脏血管阻力下降引起高动力循环，其下降与Child-pugh评分有统计相关性，可评估预后。测定门静脉直径、血流速度并结合临床、生化及内镜下静脉曲张情况可提高预测出血的准确性。Gill等指出，定量测定门静脉流量存在偏差，而多普勒超声的可重复性十分重要。出现偏差的可能原因为：不同测量者的经验，测量标准不尽一致，受测者的本身条件差异，测定参数的误差，不同多普勒超声仪的误差等。多普勒超声最适用于体外监测药物等诱导下门静脉血流动力学的改变。2）磁共振血管造影

14、术：自80年代以来，经磁共振静脉注射造影剂成像和图像定量对比，嘱受检者屏气12秒钟，获得血流方向、流速的稳定图像，并计算血管截面积、流量可获得流速。磁共振血管造影容易识别门体循环间侧支开放和反向血流，也可评估各种刺激后流速改变，其测得门静脉流速变化与多普勒超声一致。从理论上说磁共振血管造影术优于多普勒超声，因为它测定时受操作者的经验影响小，也不受受检者肥胖程度的影响。3）放射性核技术：主要用于探测和定量门体分流。有99mTc、201Ti、123I等放射性物质。口服123I肠衣包裹的胶囊经十二指肠吸收后可探测肠系膜上静脉分流。三种物质都可经直肠用于探测肠系膜下静脉分流。分流指数（如：心脏放射性/

15、用药后一定时间心脏与肝放射性之和）有助于鉴别肝硬化早期及慢性肝病，判断预后，经直肠应用201TI后，心/肝放射活性比例分别为0.5,0.50.85,0.85的肝硬化患者4年生存率分别为76，36和18（P0.01。顺序定量闪烁图可提高内镜探测门脉高压的敏感性。4）内镜超声：以旋转探针提供360影像，可获得奇静脉和食道周边侧支的图像及位置，区分正常胃皱襞及息肉的能力较常规内镜提高。应用内镜凹入式探针连接多普勒超声，可评估奇静脉血流量、流速，但目前尚缺乏诊断标准，主要用于监测用药前后奇静脉的血流动力学改变，该方法在评估出血风险及内镜下硬化疗法的疗效方面尚未确定。（2）创伤性方法：1）肝静脉压力梯度

16、（hepatic venous pressure gradient,HVPG）：在X线监视下将导管插入肝静脉测肝静脉压，其顶端送至肝静脉分支处测肝静脉嵌塞压，将导管的顶端置于肝静脉与下腔静脉交界处可测定游离肝静脉压。肝静脉嵌塞压与游离肝静脉压之差为肝静脉压力梯度（HVPG）。正常人HVPG12mmHg时，易于形成静脉曲张。 HVPG是一种可靠的测定门脉压力的方法，其增加预示着出血危险增加。遗憾的是，虽然HVPG的测定是一有用的辅助手段，但这项检查是侵袭性的，损伤较大，有一定危险，主要并发症有出血、感染、肝功能损害等，因而未能在临床实践中广泛应用。2）门静脉压力：为了解门静脉高压程度，行门静脉肝

17、内分支穿刺术以测定门静脉压是常用的技术，也可在腹腔手术中通过插管入门静脉或肠系膜上静脉而直接测定门静脉压力。3）食道曲张静脉内压力测定：内镜下穿刺入食道曲张静脉内直接测定食道静脉压，因此项操作易引起出血临床少用。二、门脉高压性出血的内科处理门脉高压性出血的主要原因是食道胃底静脉曲张破裂所致的上消化道出血。是肝硬化所致门脉高压的一种严重并发症，在上消化道出血的所有病例中约占1030。我院自1997年6月至2002年5月共收治肝硬化患者3862人，其中肝硬化并上消化道出血者856人，经胃镜检查者466人中证实为食道胃底静脉曲张出血者380人。说明食道胃底静脉曲张出血为肝硬化患者出血的首要原因。文献

18、报道病毒性肝炎肝硬化病人中有2535发生静脉曲张出血，并且这些病人中约8090的出血发作为静脉曲张出血所致。静脉曲张出血比其它病因的胃肠道出血伴有更严重的致残率和病死率，以及更高的住院费用。约30的初次出血发作为致死性发作，并且多达70的幸存者在首次静脉曲张出血后复发出血。另外，静脉曲张出血后的一年生存率可能极差（3280）。食道胃底静脉曲张病人的治疗包括：预防初次出血发作（一级预防），控制活动出血和预防首次出血后的再出血（二级预防）。在过去10年中，对于静脉曲张出血的治疗，许多新颖和激动人心的方法不断得到开展。（一）食道胃底静脉曲张的发病机制导致肝硬化的慢性肝脏疾病是门脉高压（门静脉压力升高

19、）的最常见原因。门静脉压力与流经肝脏的血流和阻力直接相关，三者关系如欧姆（Ohm）定律所示，即P=QR，式中P为血管压力，Q为流量，R为对血流的阻力。大多数肝硬化病人的门脉高压起因于肝内阻力增加（在肝窦前、肝窦和肝窦后部位）及流经内脏系统的高动力流量增加。最近的研究提示，在强力血管收缩剂内皮素1和强力血管扩张剂一氧化氮之间的失衡，可能在肝内阻力增加的发生中起重要作用，而肝内阻力增加是一种在大多数门脉高压早期阶段起作用和关键的因素。静脉曲张是原先存在的血管交通支被门脉高压扩张后形成的门静脉体静脉侧支循环形成所致。静脉曲张最常见的部位在食道远端25厘米处，此处的表浅静脉缺乏周围组织的支持，这个特征

20、与这个部位常发生显著出血的情况一致。远端食道静脉的扩张有赖于阈值压力差。最常用的压力检查是肝静脉压力梯度（HVPG），正常时5mmHg，在肝静脉压力梯度12mmHg时，不会形成静脉曲张。压力梯度12mmHg的病人也不是都发生静脉曲张；所以，这种压力梯度（对静脉曲张的形成）是必不可少的但不是全部。4060肝硬化病人有食道胃底静脉曲张；静脉曲张的存在及其大小，与基础病因、持续时间和肝硬化的严重程度有关。（二）对静脉曲张出血的预测尽管在肝硬化病人中静脉曲张的发生率很高，但只有大约三分之一的病人发生出血。多种因素可能导致静脉曲张出血。生理因素，包括血管的弹性特征和食道腔内的压力，是决定穿孔是否会发生的

21、重要因素。但是，决定是否出血的主要原因是曲张静脉壁的张力（T），根据Frank改进的Laplace定律【T=(TPR)W-1】，它是透壁压（TP）、静脉半径（R）和静脉壁厚度（W）的函数。为了达到最佳处理效果，了解哪些病人最可能发生出血是很重要的。与首次静脉曲张出血危险增加相关的临床因素包括肝功能差和饮酒。内镜检查对出血的预测因素包括大的静脉曲张和内镜检查发现曲张静脉壁上有红色征（red sign，RS）(如红色条状隆起)。结合临床和内镜所见，包括Child-Pugh肝硬化分级（表8-2）为B或C级、大的静脉曲张和红色条状隆起与肝硬化病人首次出血发作的危险高度相关。表8-2 肝硬化严重程度的C

22、hild-Pugh分级变 量 得 分 1分 2分 3分脑病 无 轻度到中度 重度到昏迷腹水 无 轻微 中度总胆红素（mol/L） 51.3白蛋白(g/L) 35 2835 6如果总分是56分，肝硬化评定为A级；如果得分是7分9分，评定为B级；如得分10分，则肝硬化评定为C级。预后与得分直接相关。血流动力学检查如肝静脉压力梯度、曲张静脉内压力和对门脉压力的多普勒超声检查，一直被试图用来预测静脉曲张出血。在大多数肝硬化病人中，肝静脉压力梯度是一种可靠的测定门脉压力方法（但在窦前性门脉高压病人中，门脉压力可能被低估）。因此，肝静脉压力梯度增加预示着出血危险增加，并且门脉压力升高程度与出血后的预后呈负

23、相关。另外，药物干预后的肝静脉压力梯度变化似乎可预测临床治疗的效果。不幸的是，虽然肝静脉压力梯度的测定是一有用的辅助手段，但这项操作是侵袭性的，因而未能在临床实践中广泛应用。（三）对食道胃底静脉曲张出血的一级预防在肝硬化病人中一旦发现有食道静脉曲张，那么其静脉曲张出血的危险达2535。由于与静脉曲张出血相关的转归很差，对高危病人的发现和对首次出血发作的预防就显得尤为重要。对于肝硬化病人一般都建议内镜筛查，以确定是否存在大的食道静脉曲张，尽管对这种方法的费用效益比尚有争议。一些临床特征的利用如肝功能损害较重、出现腹水并持续存在、肝性脑病和脾大、脾功能亢进等，都可以帮助临床医生预测这些病人可能会有

24、大的静脉曲张。用于一级预防静脉曲张出血的治疗方法在过去10年中已有很大进步，现总结于表8-3中。表8-3 食道静脉曲张出血治疗方法总结治疗目的一线治疗评价备选治疗评价一级预防受体阻滞剂单用或与单硝酸异山梨酯合用不推荐单用硝酸酯在肝病晚期（Child-Pugh C级），最佳疗法尚不清楚（可能为套扎术）；对这组病人可考虑肝移植套扎术对药物治疗有禁忌症或不能耐受的病人有套扎术的指征。联合受体阻滞剂和套扎术的疗效尚不清楚。均不推荐TIPS或硬化治疗作为一级预防。活动性静脉曲张出血奥曲肽（或特利加压素）和内镜治疗持续给予奥曲肽（或特利加压素）最少2448小时。套扎术可能优于硬化治疗。应考虑给予抗生素预防

25、，有腹水的病人尤其如此。三腔两囊管压迫止血TIPS分流手术TIPS只用于顽固性或早期反复出血的病人。手术只用于不适宜TIPS的病人。二级预防只作套扎术或联合受体阻滞剂，合用或不合用单硝酸异山梨酯。套扎术联合受体阻滞剂，合用或不合用单硝酸异山梨酯可能比两者单用更有效。肝病晚期病人经常不能耐受受体阻滞剂。TIPS分流手术TIPS最好作为肝病晚期病人对肝移植的一种过渡方式。分流手术只用于有选择的Child-Pugh A或B级肝硬化病人。1药物治疗：药物预防和治疗静脉曲张出血的总体目标是降低门脉压力，随之而降低曲张静脉内压力。事实上，对于一级预防（首次出血前的预防）、急性出血的治疗和二级预防（首次出血

26、后的再出血的预防），应用药物治疗的理由都一样。降低门静脉侧支循环血流的药物（血管收缩剂）或降低肝内血管阻力的药物（血管扩张剂）一直在临床应用。这些药物包括：受体阻滞剂，硝酸酯，2肾上腺素能受体阻滞剂，螺内酯，己酮可可碱和吗多明等。目前国内外关于药物治疗门脉高压的文献很多，结论也不完全一致，有的甚至相互矛盾。最近英国皇家自由医院肝病科的DAmico等学者，对有关文献进行了系统综述和荟萃分析，并根据循证医学（evidence-based medicine）的原理把分析结果总结出对临床很有帮助的推荐意见，其要点概括为：只有当HVPG10mmHg时才会发生食道静脉曲张。在肝硬化病人中食道静脉曲张的年发

27、生率为45。一旦出现小的静脉曲张，每年约有1012的病人进展为大的静脉曲张。只有当HVPG12mmHg时才会发生食道静脉曲张破裂出血。有小的静脉曲张者中10在2年内发生出血，中到大的静脉曲张者中30在2年内发生出血。一旦发生过一次静脉曲张破裂出血，则在此后12年发生再次出血的危险性高达60以上。对于尚未出现食道静脉曲张的肝硬化病人，至少应每2年进行一次上消化道内镜检查。一旦出现小的食道静脉曲张则应每年行胃镜检查一次。目前不推荐应用药物预防食道静脉曲张的发生。对于仅有小的食道静脉曲张的病人也不主张用药物预防首次出血，因为对这种情况的疗效尚不肯定。对于已经出现中到大的食道静脉曲张的病人应当首选药物

28、治疗以预防首次出血（一级预防）。一般首选非选择性受体阻滞剂：受体阻滞剂可减少内脏血流量、门脉压力和相应的胃食道侧支循环的血流量。它们的代表是普萘洛尔（propranolol，心得安）和纳多洛尔(nadolol)，由于它们有双重作用而首选：阻断心脏1 受体以降低心输出量，阻断2受体从而使内脏血管收缩而减少门脉血流，降低门脉压力。现已知降低门脉压力至少20或将肝静脉压力梯度降到低于12mmHg ，才能达到对出血的显著保护作用。在没有条件确定肝静脉压力梯度的情况下，受体阻滞剂的剂量应从小剂量开始，根据临床检测的结果而逐步增加。普萘洛尔（心得安）从20mg80mg/日，分两次服用开始，逐步增加剂量，达

29、到静息心率为55次/分或从基线心率下降25，一般最大剂量不超过320mg/日。此类药物的禁忌症是：慢性肺部阻塞性疾病、哮喘、心衰、房室传导阻滞、窦性心动过缓、型糖尿病且曾发生低血糖者等。多项对照研究已经证实了受体阻滞剂对静脉曲张出血的一级预防效果。另外，荟萃分析显示了出血危险下降4050（发生机率从2235下降到1722）以及生存率改善的倾向。此外，一项对普萘洛尔与硬化治疗和分流手术的比较分析发现，普萘洛尔是唯一有较好费用效益比的一级预防方式。除受体阻滞剂外，在门脉高压病人中也对多种血管扩张剂进行了研究。单硝酸异山梨酯受到最大关注，主要原因是它半衰期长（约5小时）。单硝酸异山梨酯是一种强静脉弱

30、动脉血管扩张剂，降门静脉压的作用机制可能因剂量不同而异。大剂量可直接扩张侧支血管和门静脉肝血管床，使门静脉阻力降低，从而使门静脉压力下降；小剂量时扩张静脉形成静脉池，使心房压降低，反射性引起内脏血管收缩，使进入门静脉的血流减少，从而使门静脉压降低。不幸的是，目前硝酸盐不能以单一治疗方式予以推荐（即使对不能耐受受体阻滞剂的病人也是如此），这是因为这些药物有可能加重肝硬化的特征性血管扩张性血流动力学改变。在一项研究中，硝酸酯与年龄50岁以上病人的病死率增加相关。在普萘洛尔基础上加用单硝酸异山梨酯，可增强门脉压力的下降并提高对静脉曲张出血的保护作用。例如，在一项对单一治疗与联合治疗进行比较的随机研究

31、中，单硝酸异山梨酯 加普萘洛尔使50病人的肝静脉压力梯度降低20以上，而只单用普萘洛尔者只有10的病人有如此程度的下降。另外，在肝硬化程度 Child-Pugh分级为A级或B级的病人中，在为期7年的随访期间，单硝酸异山梨酯（剂量20mg /次，2次/天）加纳多洛尔使静脉曲张出血发生率的下降比单用纳多洛尔多50以上（发生率为12对29）。晚期肝硬化病人经常不能耐受受体阻滞剂，更不用说受体阻滞剂与硝酸酯的联合治疗，因此在这些病人中联合治疗的应用尚有争议。2内镜治疗在过去20年中，内镜治疗在食道静脉曲张的治疗中作用突出。内镜硬化疗法一直被广泛使用，大多数情况下与乙醇、鱼肝油酸钠、聚硅醇400、十四烷硫酸钠一起使用；另外，内镜下曲张静脉套扎术，在过去10年中临床一直在应用，最近通过多圈套扎设备的应用而得到进一步开展。这些治疗不管哪种都能有效消除食道静脉曲张。近来，由于套扎在消除静脉曲张方面与硬化治疗一样有效，并且并发症较少，因此正在得到更多的应用。大多数研究都显示，硬化疗法在一级预防方面无多大好处。并且，一项大规模随机、单盲、多中心对照研究因硬化治疗后病死率增加而提前终止。Sarin等的最近一项研究比较了普萘洛尔与内镜下静脉曲张套扎对一级预防静脉曲张出血的效果。结果显示，保险统计出血发生率是普萘洛尔者43，套扎者15。但是，在这项研究中，由于