车险理赔各环节操作规范.docx

1、车险理赔各环节操作规范财产保险股份有限公司车险理赔操作规范一、 车险理赔操作总流程（一）总流程图：（二）总流程特点1、细分案件性质 将案件按照快速案件、一般案件、分类处理，对不同性质的案件进行细分，保证理赔资源的有效利用，车险快速案件将通过快速通道处理，加快这部分案件的处理时效，车险一般案件通过一般案件通道处理，加大这部分案件的的管控力度。 2、完善了流程1）减少化了快速案件处理流程，增加了定损权限内快速案件自动核损核价处理。2）明确了快速案件和一般案件分通道处理，一般案件采用核损和核价并列处理模式，核价工作专业化，案件核赔按案件性质分别处理。 3、明确责任1）车损、物损及人伤案件的查勘、定损

2、分离、由查勘员（包括医疗调查员）负责，其中人伤住院案件的查勘工作可由医疗核赔人跟踪负责；2）核价核损分离、核赔（包括医疗核赔）由相应人员负责；3）案件审计工作由审计人员负责。（三）总流程说明：车险理赔操作流程服务包括报案受理、委托（包括通赔）、查勘救援调度、立案、查勘、定损、核价、核损、单证理算、核赔、结案归档、支付赔款、追偿、审计等主要环节。1、 报案：核实客户身份，记录报案信息、初步分析保险责任、给客户索赔指引等。2、 委托（包括通赔）：异地出险案件的代查勘（含通赔）委托和受理。3、 查勘救援调度：查勘救援调度，快速案件分流，保费未到帐案件的跟踪。4、 查勘：现场的勘验、标的核实、保险责任

3、的初步判定、事故责任及损失的预估。5、 定损：核对查勘信息，损失范围及损失金额的确定（包括车/物/人损失）。6、 核损：对案件真实性和保险责任的初审，对车损、物损和人伤案件的损失进行审核和确认。7、 核价：对查勘定损的车的配件/物的价格进行审核。8、 立案：分自动立案与手工立案，预估车损、物损及人伤损失案件的立案。9、 单证理算：收集赔案所需单证并扫描上传，初步审核保险责任，理算赔款、报批赔案。10、 核赔：对理算后的赔案进行审核。11、 结案归档：结案清分单证、理赔卷宗装订、理赔档案管理。12、 赔款支付：审核支付手续，支付赔款。13、 追偿：对需追偿的案件（由核赔人确定）整理跟踪并实施追偿

4、。14、 审计：对理赔服务品质进行评估针对品质评估发现的问题，制定改进措施，跟踪落实。二、理赔操作规范环节要求环节一：报案受理（一）工作职责：1、及时接听客户报案，并做好相关处理工作(报案受理、引导客户索赔、业务咨询等)；2、核实报案人的身份、初步判断保险责任；3、受理报案后，根据客户报案信息判断案件类型；4、根据不同类型案件，给出险客户提供专业的索赔指引，回答客户有关索赔方面的咨询；5、按标准化服务手册要求完成各项电话回访工作；6、紧急事件或特殊情况及时向主管和上级汇报。受理客户报案（95586）查抄保单抄件是否我司客户录入报案信息生成报案号不予受理解释原因告知客户索赔流程判断事故类型案件处

5、理优先等级快速简易案件是否其余案件调度查勘员转交总调度保费是否到帐报案完成是否提交总调度，由财务、业务部门核实（二）工作流程：1、客户信息核实受理案件、查抄保单、核实客户身份。95586座席接到被保险人的报案后，应在理赔系统“报案平台”立即查抄保单，与报案人核对被保险人名称、车牌号码、厂牌车型等信息，核实出险客户身份及承保信息（保险期限、承保险别、保费到帐情况），如属非保险标的、出险时间不在保险期限内、非保险险别等不承担责任的，应耐心向客户解释。2、录入报案信息如属我司客户，出险时间、出险险别在保险范围内的有效保单，详细询问、记录并在理赔系统“报案平台”中输入信息1）报案人姓名及有效联系方式等

6、，与被保险人的关系；2）出险车辆的车牌号、厂牌车型（如报案所述与承保车型不一致在“出险经过”栏说明）； 3）出险时间（出险时间与电脑系统的缺省时间不一致的，按选择正确时间录入）、出险地点、出险原因；4） 驾驶员姓名、联系方法等；5）车辆损失及施救情况，车辆停放地点；6）人员伤亡情况：伤者总人数、伤者姓名、送医时间、医院名称及地址；特别注意伤者身份（是第三者还是司机或乘客）、伤情（住院、死亡、门诊治疗）；7）受损财物种类、所有人名称及施救情况；8）如有三者车辆损失的需了解并录入三者车辆信息和承保公司。3、报案事故分类处理判定事故案件类型，案件处理优先等级；根据理赔系统提示的客户类别，选择案件处理

7、的优先等级（1）根据报案信息，判定事故类型（车物损失案件、人伤门诊或人伤住院案件、盗抢案件等等），符合快速案件要求的直接派工查勘员，其余案件转交调度派工。（2）根据客户承保信息及系统提示，判断案件性质选择直接派工或转交调度；对风险程度较高的出险案件需及时对下一环节的操作员进行风险提示。4、告知索赔流程如客户提出需求可根据报案信息和承保信息，判断出险车辆我司拟赔付的险别，告知客户大致的索赔流程及注意事项。5、选择事故责任。向报案人询问本次事故中被保险人预计承担的责任，并在理赔系统中选择相应责任。6、生成报案选择案件类型、受理意见、生成报案号。根据报案损失情况，正确选择案件类型、受理意见，审核所输

8、入的信息,如同意受理确认后生成报案号。在报案处理完成后应告知客户报案号，以便进行后续操作和查询，条件成熟后可以借助95586系统的短信功能进行辅助操作。7、引导客户配合我司进行查勘定损工作1）单方事故需要求客户保护好现场，同时尽快安排查勘员进行现场查勘； 2）双方自行协商案件（非交警处理）应尽可能引导客户到定损理赔中心进行查勘定损，如客户坚持现场查勘的应尽快安排查勘员进行现场查勘，同时提醒三者保户向自己承保公司及时报案； 3）如遇可直赔的案件（如玻璃单独破碎险、划痕险）等，坐席应尽量引导客户到直赔中心进行查勘定损； 4）一般案件（不符合自行协商或三者有人伤物损的）应要求客户保护好现场并立即向交

9、警报案； 5）对于盗抢案件必须告知被保险人或当事人立即向公安机关报案，并要求被保险人及当事司机到保险公司书面报案，报案时带上身份证、驾驶证、行驶证、机动车登记证书、所有的车钥匙、保单原件、公安部门受理报案的回执单； 6）火烧车案件必须告知当事人立即向消防部门报告，索赔时也需提供消防证明； 7）外地出险案件客户要求在当地修理的需明确告知未经我司定损不能先行修车，否则保险公司有权对修车的费用进行重新审定，同时尽快转交调度办理委托事宜。如出险地无我司机构及协作公估公司的，损失小的可指导客户自行对事故现场及损失部位拍照，回承保机构根据照片定损；损失大的指导客户简单处理后将车拖回承保地定损修复。 8）外

10、地出险客户要求回承保地定损的需明确告知就近修复原则，否则拖车费自理，特殊车型除外。8、核实关联报案交强险及商业险保单不关联的案件需注意核实承保信息，如确实均承保在我司的需对未关联险种进行补报案操作；9、保费未到帐的核实95586座席发现实收保费为零或保费到帐时间异常的，应在“备注栏”中说明。总调度应每日定期通过理赔系统管理平台查询保费未到帐清单，审核后传财务、业务部门指定的联系人。对于报案时发现确在保险期内，属代理人未及时支付保费的,应通过业务部门要求代理人在结案前将这部分保费支付我司,否则不能结案。10、非保险责任案件的处理对于不属于保险责任的报案，座席人员也应积极收集客户信息，以便今后续保

11、及客户服务用。对于有道德风险可能的案件，应尽可能询问更多的信息，掌握对我司有利的证据，座席人员不能轻易拒赔。11、上门报案的处理对客户上门报案的，柜面人员需要求客户拨打95586电话报案。如客户不愿自行报案，由柜面人员指导客户填写索赔申请书，柜面人员根据索赔信息，代客户报案。（三）工作考核1、关键考核指标：1) 呼损率2) 平均通话时长3) 日均话务量4) 后处理时间5) 客户服务满意度2、工作要求： 1) 电话铃声响三声内必须接起电话；2) 严格执行都邦电话礼仪，态度和蔼，语言简洁、清晰、热情，对伤者给予关心；环节二：委托（含通赔）（一）工作职责：1、发起委托和受理委托案件；2、对委托案件进

12、行跟踪，包括与受托机构关于权限、系统操作和物理案卷的跟踪。（二）工作流程：委托方发起委托受托方审核委托受理委托退回委托否 是查勘救援调度委托查勘费结算1、委托机构总调度在理赔系统“委托平台”查询异地出险的案件，如确需委托的，确定委托权限、受理机构后提交，如时效要求较高的可先采取电话口头委托后再进行系统操作。2、受理机构总调度及时在理赔系统“委托平台”查询待处理异地委托的案件，审核委托事宜，如同意受理，及时回复委托机构；如有异议，选择受理意见并注明原因，及时回复委托机构。对同意受理案件应遵循“外部案件优先处理”的原则，按本机构理赔流程处理。3、委托机构总调度在通赔委托时，应根据报案信息（如厂牌车

13、型、损失大小等）、客户意愿、受理机构理赔能力（定损水平、核赔权限、财务能力等）确定是否委托及委托的权限，特大或恶性事故原则上要求委托机构派人到出险地，在出险地机构的协助下处理。4、受理机构不得以人手、车辆短缺、机构网络不全等原因拒绝接受正常的委托。 5、分期付款保证保险有逾期欠款的，不得通赔。6、保费未到帐业务不得通赔。（三）工作考核：1、关键考核指标：时效要求：委托操作及受理委托并反馈信息均应在30分钟内完成。2、工作要求遵循“外部案件优先原则”。环节三：查勘救援调度（一）工作职责： 1、对已受理报案的案件进行查勘和定损派工； 2、对查勘员经反馈查勘信息后需重新派工的案件由总调度进行二次派工

14、或改派； 3、对需要救援服务的客户及时联系救援公司，确保救援时效； 4、对查勘及救援调度进行满意度回访。（二）工作流程：查勘救援调度95586坐席总调度快速案件一般案件需救援施救案件派工救援单位救援回访查勘员是现场查勘重新调度 否超定损权限否现场定损定损调度重新调度是调度完成是否1、对报案时出险车辆不能行驶的，95586坐席应与合作的车险直赔服务中心、查勘救援服务中心联系，及时安排救援车辆，将出险车辆拖到离出险地较近的查勘点或客户指定的修理厂。伤者较重需急救的，应帮助客户及时与急救中心或医院联系；对于目前门诊治疗的病人，要及时提醒被保险人如果伤者后又住院或者需要评残、整容、补牙等情况时，要及时

15、告知95586，以安排医疗调查员（或医疗核赔人）负责跟踪指导。2、符合快速案件要求的由95586坐席根据派工原则直接派工查勘员；其他案件一律转交总调度进行派工；在调度平台中的“查勘调度”菜单，输入处理本案的查勘人员（包括医疗调查员）、协作单位、查勘地点等信息。3、对查勘员反馈意见需要改派的（如非本人负责的区域或无法在时效内查勘的），由总调度进行重新调度新的查勘人进行查勘；在调度平台中的“查勘改派”菜单，输入新的查勘员、查勘地点等信息。4、对查勘后查勘员反馈总调度超过定损权限的案件进行定损派工，在调度平台中的“定损调度”菜单，输入新的定损员、定损地点等信息。5、对定损员反馈意见需要改派的（如非本

16、人负责的区域或超过本人定损权限的），由总调度进行重新调度新的定损人进行定损；在调度平台中的“定损改派”菜单，输入新的定损员、定损地点等信息。6、对于系统提示的高风险案件（如出险三次以上、满期赔付率超过70、出险时间离保单起止期限较近）等，在调度时需及时提醒查勘员及定损员注意防范风险。7、对于快速一般案件有条件的机构可直接调度双人同时查勘定损模式，对于一般案件或保户已经在修理厂或定损中心的可采取查勘和定损前后派工模式。8、调度时应尽可能采用三方通话方式进行以提高调度效率。未通过三方通话调度的案件，在安排调度后应在5分钟内以电话通知或短信提示（需系统支持）方式告知客户查勘定损人员姓名、联系电话，查

17、勘定损人员也应在接到派工后5分钟内与客户联系，因故未能及时赶到现场的，必须事先向客户解释清楚，告诉客户预计到达时间。9、在调度派工后两小时内应进行调度回访，以确保查勘救援调度派工的准确性和查勘定损的及时性。10、对于保费未到帐的出险案件由总调度负责跟踪汇总，每日下发给承保机构尽快催收。（三）工作考核：1、关键考核指标：1) 调度及时率2) 调度准确率（一次派工成功率）3) 调度回访率4) 客户服务满意度2、工作要求： 1、时效要求：调度查勘定损操作要求报案后5分钟内完成；2、准确要求：案件调度合理，异地委托案件沟通及时。环节四：查勘（一）工作职责1、负责现场勘查取证，核实出险标的，确认承保信息

18、和实际出险车辆的核对，对于承保异常情况及时通知承保部门和本级核赔人，核对现场和碰撞痕迹,判断事故真实性，判断事故责任和保险责任，对事故现场及所有损失拍照；对有人伤的案件需调查了解人伤的相关信息2、指导客户填写索赔申请书或打印索赔申请书交客户签章，并告知客户索赔流程和所需的单证，同时尽可能多的收集现场已有的索赔单证；3、被保险人和事故处理当事人需要保险公司推荐的，查勘员就近推荐合作的直赔服务中心或查勘救援服务中心；4、将当日查勘的各类有效照片及时上传分公司公用文件夹，并维护好查勘工作日志；5、根据不同案件类型制作查勘报告及人伤调查跟踪表；6、在时效要求内及时完成系统查勘录入和理赔单证及照片上传工

19、作；7、根据案件类型、案件损失情况选择案件流转通道；超权限的案件及时上报。（二）工作流程 查勘重新调度是查勘是否现场查勘复勘现场否提交定损是否查勘调度1、通过系统报案抄单、手机短信及电话等方式受理查勘派工；2、联系客户确认查勘时间及查勘地点，并及时赶赴现场查勘；如果遇到特殊情况不能及时赶赴查勘地点，应和客户预约查勘时间和查勘地点，否则需通知总调度重新改派；如果遇到无法联系到客户的情况，应做好电话查勘联系记录，立即通知总调度；3、快速案件现场查勘1) 确认被保险人和事故处理当事人身份，查勘相关证件、核实事故委托手续；2) 指导被保险人和事故处理当事人填写索赔申请书（或简易案件快速处理书的索赔申请

20、部分）；3) 会同被保险人和事故处理当事人查勘事故损失并拍摄事故现场及损失照片；如果涉及物损的事故先拍摄事故现场，再询问物损是否需要赔偿；涉及第三者车辆的要求拍摄交强险相关证明；4) 对于没有现场报案事故，除玻璃单独破碎险及划痕险外一律要求复勘现场；5) 查验事故证明，分析事故原因；有交警处理的主动要求客户出示交警证明；6) 书写查勘报告或在简易案件快速处理书的查勘意见栏内注明查勘意见，并要求被保险人和事故处理当事人签字确认；7) 收集索赔资料。现场拍摄车辆驾驶证、行驶证正副本及体检回执，当事人是被保险人本人的拍摄被保险人身份证正反面，当场让被保险人完整填写赔款收据；当事人不是被保险人的现场提

21、供赔款收据及委托书给当事人并交代清楚索赔资料要求；填写赔案资料交接单。对于客户能一次性提交完全部索赔资料的，根据案件情况注明预计赔付时间；对于被保险人和事故处理当事人不能一次性提供完全部资料的，收集现有索赔资料并完成签收，有条件的应提醒客户资料齐全后电话预约我司上门收取。8) 查勘人员应在12小时内完成系统查勘工作，录入时应将所收集到必要的索赔单证在规定项目下分别上传，并在24小时内将查勘资料及收集的客户索赔资料移交内勤，并交接签收。4、一般案件现场查勘1) 确认被保险人和事故处理当事人身份，查勘相关证件、核实事故委托手续；2) 指导被保险人和事故处理当事人填写索赔申请书；3) 会同被保险人和

22、事故处理当事人查勘事故损失并拍摄事故现场及损失照片；如果涉及物损的事故先拍摄事故现场，再询问物损是否需要赔偿；涉及第三者车辆的要求拍摄交强险相关证明；4) 对于没有现场报案事故，除玻璃单独破碎险及划痕险外一律要求复勘现场；5) 查验事故证明，分析事故原因；有交警处理的主动要求客户出示交警证明；6) 制作查勘报告，并要求客户签字确认；7) 收集索赔资料。现场拍摄车辆驾驶证、行驶证正副本及体检回执，当事人是被保险人本人的拍摄被保险人身份证正反面，当场让被保险人完整填写赔款收据；当事人不是被保险人的现场提供赔款收据及委托书给当事人并交代清楚索赔资料要求；8) 现场查勘的应引导客户到我司定损中心或推荐

23、客户到我司定点合作修理厂进行定损并帮助联系落实定损事宜，客户已经在修理厂的也应及时通知总调度进行定损调度；9) 及时完成系统查勘录入工作移交查勘资料给理赔内勤，录入时应将所收集到必要的索赔单证在规定项目下分别上传，3000元以下案件要求当天把查勘资料交给理赔内勤并完善交接手续，3000以上案件要求2个工作日内将理赔资料移交内勤并完善交接手续。5、盗抢险案件现场查勘1) 确认被保险人和事故处理当事人身份，查勘相关证件、核实事故委托手续；2）指导被保险人和事故处理当事人填写索赔申请书；同时完善告知盗抢险案件索赔须知；3）会同事故当事人或被保险人拍摄事故发生时现场车辆位置，拍摄事故出险地点详细位置，

24、记录事故现场环境；4）协助客户向公安机关报案申请立案侦察，发放盗抢车辆立破案表并指导客户办理；5）提醒被保险人和事故处理当事人办理养路费报停并及时向地级报纸刊登遗失申明，并将当天的报纸留存至少2份；6）对事故被保险人及事故当时司机做按照机动车辆盗抢险询问笔录要求做询问笔录，涂改处要求被询问人加盖指膜，询问记录完成后要求被询问人仔细查看笔录内容并签字确认，注明“以上内容我已看过，与我所述事实相符。”7）对事故发生环境进行调查走访，并寻找相关目击人员并制作询问笔录；8）在事故发生后1个星期之内前往事故报案派出所了解详细报案情况，通过网络和资料查询案发车辆事故发生时的车辆实际价值，并留存相应书面资料

25、做理算依据；9）及时收集被保险人现有行驶证、附加费证、新车购置发票、车钥匙、养路费、税费等材料，复印被保险人报警回执；并要求被保险人签收；10）制作盗抢险案件查勘报告；11）三个工作日内及时完成系统查勘录入工作移交查勘资料给理赔内勤，录入时应将所收集到必要的索赔单证在规定项目下分别上传，12）每个月和被保险人及报案人联系一次，及时跟进车辆破案情况，2个月侦察期满仍未侦破案件的及时预约客户来我司办理保险索赔，并提醒客户准备好相关证明文件。6、水淹车案件现场查勘1) 确认被保险人和事故处理当事人身份，查勘相关证件、核实事故委托手续；2）查勘人到达事故现场，应当视情况给予被保险人帮助，体现都邦的人性

26、化服务；3）会同事故当事人或被保险人拍摄事故发生时现场车辆位置，拍摄事故出险地点详细位置，记录事故现场环境；拍摄反映事故现场水位的证明材料，用尺子测量水位。标记水淹痕迹位置；4）联系救援服务单位，现场拖车，以最快速度完成救援工作，到底修理厂后马上进行拆检并用清洁水清洗、烘干，有条件的可对电气部分用蒸馏水清洗，尽快进行检测，同时提示客户未经我司同意请勿擅自重新启动发动机，否则损失无法确认；5）指导被保险人和事故处理当事人填写索赔申请书；指导客户填写索赔通知书，并根据情况做好查勘笔录，需要当事司机签字确认。提示客户保留出险当天的天气预报或开具气象证明；6）对事故被保险人及事故当时司机做询问笔录，询

27、问时必须明确出险后是否二次启动发动机；7）及时通知总调度进行定损调度；8）制作水淹车案件查勘报告；9）1个工作日内完成系统查勘录入工作移交查勘资料给理赔内勤；7、火烧车案件现场查勘1）确认被保险人和事故处理当事人身份，查勘相关证件、核实事故委托手续；2）到底现场后标的车仍在燃烧的应首先协助当事人进行施救；3）会同事故当事人或被保险人拍摄事故发生时现场车辆位置，拍摄事故出险地点详细位置，记录事故现场环境；需注意必须拍摄标的车十七位钢印码及铭牌；4）协助被保险人和事故处理当事人向消防警察报案，并要求提供火灾原因报告；5）指导被保险人和事故处理当事人填写索赔通知书，并根据情况做好查勘笔录，需要当事司

28、机签字确认；6）进行火灾现场调查，询问现场目击证人、被保险人或当事人，制作询问笔录，前往消防部门了解火灾原因；7）根据以上相关信息及事故照片初步判断起火点及火灾起因，判断是否属于保险责任；8）制作火烧车案件查勘报告；9）协助被保险人和事故处理当事人将出险车辆拖至修理厂并及时通知总调度进行定损调度；10）1个工作日内完成系统查勘录入工作移交查勘资料给理赔内勤；8、人伤案件现场查勘1）报案中心接到客户报案后，若涉及人伤第一时间通知出险地的人伤查勘员。2）医疗核损员接到报案中心的通知后，第一时间与客户取得联系，核实出险情况，了解伤员受伤情况以及所送医院，以便进一步调查。同时向被保险人宣传理赔的基本原

29、则，根据需要与其共同前往医院查勘，或赶往第一现场查勘。医疗查勘按照理赔的赔偿项目逐项了解。3）出险原因及经过核实，出险时标的的情况，车牌，是否营运，标的驾驶员的情况，有无饮酒的情况，事故的时间、地点、碰撞的原因，事故经过，碰撞点及受伤的经过，就诊经过。4）就诊医院的情况核实，确认医院等级符合道交法或事故处理办法有关交通事故处理的法规规定，伤者的一般信息情况，家庭情况、受伤情况、费用情况、其它人伤赔偿有关项目的核实与调查，伤者的伤情及治疗情况跟踪核实。5）填写查勘报告及与被调查人的谈话记录（被调查人要签名、摁手印），根据伤员受伤情况，预估各项损失费用，及时转交未决岗立案。6）查勘、预估情况应及时

30、通知被保险人，告知其在案件处理中应该注意的问题。7）根据首次查勘情况以及案件进展情况，及时安排复查，所有复查的结果均应及时告知被保险人。对案件中可能出现的被扶养人生活费、误工费等一定要在本环节及时查勘。若需交强险预付，告知客户需提供：交警垫付通知（有责或无责）；申请:被保险人签名/单位盖章、要求预付金额（有责10000元以内、无责10000元以内）；医院诊断证明、用药清单及医院帐号；驾驶证、行驶证等。由医疗核损员在理赔系统中申请特殊赔案填写交强险抢救费用垫、支付审批单。若客户与伤者均有尽快结案的意愿，我司可根据一次性处理的相关要求参与调解。8）通过原始单证或者网上审核，根据伤者病情及治疗情况确

31、认各项人伤理赔费用。 9）详细人伤案件查勘流程参看车险人伤案件查勘实务。（三）工作考核：1、关键考核指标：1）查勘工作量：统计期内查勘案件数（分快速案件和一般案件）；2）第一现场查勘（含复勘现场）率：应查勘第一现场且已查勘的案件数占所有应查勘第一现场比例；3）查勘时效：从查勘调度完成时间到首次查勘完成提交时间。按快速案件和一般案件分开考核；4）查勘退回率：只针对考核退回进行统计，非考核退回不统计，包括核价核损退回和核赔退回，公式为统计期内已决案件中发生退回处理案件数占所有已决案件数的比例。2、工作要求： 1）查勘员无条件服从调度派工；工作期间确保手机工作时间内处于开机状态，并保持电话畅通；2）受理调度派工后5分钟内与客户联系确定查勘时间及地点，因特殊原因不能在约定时间到达的应提前和客户联系，做好解释工作并取得客户谅解，同时重新约定查勘时间；否则需立即通知总调度重新派工；3）市区查勘30分钟赶赴查勘地点；