诊断方法文档格式.docx

1、约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。 脑部表现：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。 心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病。 肾脏表现：肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症。 眼底改变：视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；眼底出血或棉絮状渗出；视乳头水肿。 5、入院常规检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能、电解质和心电图。可进一步查眼底、超声心动图等。 6、特殊检查：24小时动态

2、血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。 7、诊断与鉴别：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。 需与继发性高血压鉴别。肾实质性高血压；肾血管性高血压；原发性醛固酮增多症；嗜铬细胞瘤；皮质醇增多症。8、高血压的治疗：一般治疗 如果超重则减轻体重 ，限制每日的酒精摄入量，增加有氧体力活动（一周大约每天30-45分钟） ，限制钠盐摄入少于每天6g ，保证摄入足够的钾（大约每天90mmol） ，保证摄入足够的钙和镁 戒烟，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入以保证全面的心血

3、管健康 抗高血压药物治疗 如无禁忌症必须服用的药物： 适应症 药物 糖尿病（1型）合并蛋白尿 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 心衰 ACEI，利尿剂 单纯收缩期高血压（老年） 利尿剂（优选），钙离子拮抗剂（长效二氢吡啶类） 心肌梗死 -受体阻滞剂（无ISA），ACEI 对伴随症状有好处对伴随症状有好处对伴随症状有好处对伴随症状有好处 适应症 药物 心绞痛 -受体阻滞剂，钙离子拮抗剂 房性心动过速和房颤 -受体阻滞剂，钙离子拮抗剂（非二氢砒碇类） 糖尿病（1、2型）合并蛋白尿 ACEI（优选），钙离子拮抗剂 糖尿病（2型） 小剂量利尿剂 脂质代谢障碍 -受体阻滞剂 原发性房颤 -受体阻滞剂

4、心衰 卡维地尔（-受体阻滞剂），氯沙坦（血管紧张素型受体阻断剂） 甲状腺机能亢进 -受体阻滞剂 偏头疼 -受体阻滞剂（非心脏选择），钙离子拮抗剂（非二氢砒啶类） 心肌梗死 钙离子拮抗剂（非二氢砒啶类） 骨质疏松症 噻嗪类 术前高血压 -受体阻滞剂 前列腺病 -受体阻滞剂 肾功能不全（除外肾血管性高血压和肌酐265.2mol/L或3mg/dl） ACEI 二、心绞痛的诊疗常规 诊断标准 1、劳累性心绞痛：疼痛由体力劳累、情绪激动或其它足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。 1）稳定型心绞痛 指劳累性心绞痛发作的性质在1-3个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相

5、同，诱发因素、疼痛性质、部位和持续时间均无变化，用硝酸甘油同样发生疗效。 2）初发型心绞痛 过去未发生过心绞痛或心肌梗死，初次发生劳累性心绞痛时间未到1个月。有过稳定型心绞痛的病人已数月不发生疼痛，现再次发生时间未到1个月，也列入其中。 3）恶化型心绞痛 原为稳定型心绞痛的病人，在3个月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化。可发展为心肌梗死或猝死，亦可逐渐恢复为稳定型。 2、自发性心绞痛： 疼痛发作与冠状动脉血流储备量减少有关，而与心肌需氧量增加无明显关系，疼痛程度较重，时限较长、不易为含用硝酸甘油所缓解。 1）卧位型心绞痛 休息时或熟睡时发生，常在半夜偶在午睡或休息时发作。

6、不易被硝酸甘油所缓解。 2）变异型心绞痛 临床表现与卧位型心绞痛相似，但发作时心电图示有关导联ST段抬高。为冠状动脉发生痉挛所致。3）急性冠状动脉功能不全（中间综合征） 常为心肌梗死的先兆，疼痛在休息或睡眠时发生，持续时间较长，可达30分钟到1小时或以上。4）梗塞后心绞痛 为急性心梗后一个月内又出现的心绞痛。3、混合性心绞痛： 既在心肌需氧量增加时、也可在不增加时发生心肌绞痛。4、不稳定性心绞痛：属稳定型劳累性心绞痛与心肌梗死之间的中间状态。包括除稳定型心绞痛以外的各种类型心绞痛。冠状动脉造影显示不稳定粥样斑块。心绞痛严重程度分级诊断 根据加拿大心血管病学会分为四级：级：一般体力活动（如步行或

7、登楼）不受限。仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。 级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷、精神激动或醒后数小时内步行或登楼；步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山均可引起心绞痛。 级：一般体力活动明显受限。步行1-2个街区、登楼一层引起心绞痛。 级：一般体力活动均引起不适。静息时可发生心绞痛。心绞痛的鉴别诊断 急性心肌梗死；严重主动脉瓣关闭不全或狭窄、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚性心肌病等可与原发病鉴别；肋间神经痛；心脏神经官能症；不典型疼痛还需与食管病变、肠疝、消化性溃疡、胆管及胆囊病变颈椎病等鉴别。心绞痛的治疗心绞痛的治疗心绞痛的治疗心绞痛的治疗 一、

8、发作时治疗 休息：发作时立即停止活动，症状即消失。 药物：发作时立即硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含化1-2分钟起效，30分钟作用消失；消心痛5-10mg舌下含化，2-5分钟起效，2-3小时作用消失；也有供喷雾吸入制剂。二、缓解治疗 一般治疗：控制危险因素，如降血压、血脂，减轻体重、控制血糖。 消除诱因：避免情绪激动。必要时在体力活动前含服硝酸甘油或消心痛。治疗并发其他系统疾病，如甲亢、贫血、心衰等。 药物治疗：用药原则：以选用受体阻滞剂为主，可以合用硝酸酯或钙通道阻滞剂。1、硝酸异山梨醇酯（消心痛）5-20mg口服，3次/日，半小时起效，持续3-5小时。单硝酸异山梨醇酯（长效消心痛制剂）20

9、-40mg口服，2次/日。作用持续12小时硝酸甘油贴膜1贴，1次/日。经皮肤缓慢吸收，作用持续24小时。每贴含硝酸甘油25或50mg,24小时释放5mg或10mg。2、受体阻滞剂 通过减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力而降低心肌耗氧量。 3、钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 主要扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，增加冠状动脉血流，维拉帕米和地尔硫卓可减慢心率，降低心肌耗氧量。 4、抗血小板聚集抗血小板聚集抗血小板聚集抗血小板聚集 阿司匹林口服150-300mg,1次/日。 5、内科介入治疗和外科血管重建术 不稳定性心绞痛的药物治疗不稳定性心绞痛的药物治疗不稳定性心绞痛的药物治疗不

10、稳定性心绞痛的药物治疗 一一般内科治疗：UA急性期卧床休息1-3天，吸氧，持续心电监测。 二药物治疗： 1. 抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗：阿司匹林为首选药物，急性期使用剂量应在150-300mg/d之间，3天后改为小剂量50-100mg/d维持。如存在过敏反应，可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代治疗，一旦出现明显白血球或血小板降低应立即停药。 2. 抗凝血酶治疗抗凝血酶治疗抗凝血酶治疗抗凝血酶治疗：静脉肝素一般用于中危和高危险组的患者。常采用先静注5000U肝素，然后以1000U/h维持静脉滴注。静脉肝素治疗2-5天为宜，后可改为皮下肝素7500U 12h 一次，再治疗1-2天

11、。可采用低分子量肝素（0.4ml bid IH）替代普通肝素。 3. 硝酸酯类药物硝酸酯类药物硝酸酯类药物硝酸酯类药物：心绞痛发作时应口含硝酸甘油。含1片无效，可在3-5min之内追加1次,若连续含硝酸甘油3-4片仍不能控制症状，需应用镇痛剂以缓解症状，并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉静滴。硝酸甘油的剂量以5ug/min开始，以后每5-10min增加5ug/min，直至症状缓解或收缩压降低10mmHg，最高剂量一般不超过80-100ug/min，维持静脉滴注的剂量为10-30ug/min为宜。硝酸甘油持续静脉滴注24-48h即可。口服药物硝酸异山梨酯（消心痛）和5-单硝酸异山梨酯以每日3-

12、4次为妥。 4. -受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂：美托洛尔常用剂量为25-50mg每日2次或每日3次，比索洛尔常用剂量为5-10mg每日1次。 5. 钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂：硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效果，为变异性心绞痛的首选用药。地尔硫卓有减慢心率、降低心肌收缩力的作用，故较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作。对于一些心绞痛反复发作，静脉滴注硝酸甘油不能控制的患者，也可试用地尔硫卓短期静脉滴注，使用方法为5-15ug/kg/min，可持续静滴至24-48h。（但美国心绞痛治疗指南不提倡用硝苯地平，而用异博定和地尔硫卓） 6. 他汀类调脂药他汀类调脂药他汀类调脂药他汀

13、类调脂药：近年来的研究支持近早使用。 三介入治疗：（1111）虽经内科积极治疗，心绞痛仍反复发作。（2）心绞痛发作时间长超过1h，药物治疗不能有效缓解上述缺血发作。（3）心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定，如低血压、左心衰、严重心律紊乱。可以选用介入治疗。 出院后的治疗：（1）随访1次/月，如病情无变化，随访半年即可。（2）继续服阿司匹林、-受体阻滞剂、硝酸酯类药物、他汀类调脂药。在冠心病的二级预防中阿司匹林、他汀类调脂药是最重要的。 三三三三、心肌梗死的诊疗常心肌梗死的诊疗常心肌梗死的诊疗常心肌梗死的诊疗常规规规规 一一一一、定义定义定义定义：心肌梗死是心肌缺血性坏死。是在冠状动脉病变基础上，

14、发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病严重类型。二二二二、临床表现临床表现临床表现临床表现： （一一一一）先兆症状先兆症状先兆症状先兆症状 约1/3病人突然发病，并无先兆症状。2/3病人发病前数日至数周可由胸部不适，活动时气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中以初发心绞痛或原有心绞痛恶化，即不稳定心绞痛多见。 （二二二二）症状症状症状症状 缺血性胸痛与心绞痛相似但程度严重，难以忍受，有濒死感。时间大于30分钟，数小时或更长，休

15、息或含硝酸甘油不缓解。 少数表现为上腹痛，易误诊为急腹症；部分病人疼痛放射至下颌、咽部、牙龈、颈部，常被误诊。 胃肠症状：恶心、呕吐、上腹部胀痛呃逆，多见于下壁心肌梗死。 少数病人以心律失常或心力衰竭为首发症状，见于老年人，有脑血管病变或糖尿病病人。 全身症状：可有发热，体温38度左右，持续一周，白细胞增高。血沉增快。一般在发病24-48小时出现。 （三三三三）体征体征体征体征 无心脏病史者除心率增快，早期血压增高心尖部S1减弱外无其他阳性体征。 如合并有心律失常、心力衰竭、休克或乳头肌缺血、断裂等合并症时即有相应体征。 三三三三、入院时检查入院时检查入院时检查入院时检查 1.常规检查常规检查

16、常规检查常规检查：血常规、血型、尿常规、便常规潜血、肝功、肾功、血脂、血糖、心肌酶、肝炎病毒、凝血四项、心电图、肌钙蛋白定量。 2.特殊检查特殊检查特殊检查特殊检查：胸片、心脏彩超、动态心电图、心脏负荷试验、放射性核素检查、冠状动脉CT、冠状动脉造影。 四四四四、诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准 1111、急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死 1）典型的临床表现，胸痛剧烈，持续时间长而严重。 2）心电图ST段抬高，呈弓背向上型，病理性Q波，R波降低及T波改变，有动态变化。 3）血清心肌酶含量增高：肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）升高。乳酸脱氢酶升高（LDH）及同功酶LDH1升

17、高，LDH1/LDH21天门冬酸氨基转移酶（AST）升高。 4）血、尿肌红蛋白增高，肌钙蛋白I或T出现或增高。 具备第（2）项或心电图虽无异常Q波，但具ST-T演变过程，并具备第（1）和/或（3）、（4）项均可确诊。 2222、陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死 根据既往病史、典型心电图改变和血清酶的变化或根据心电图有病理性Q波而无其他原因可解释者可确诊。 五五五五、鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 1111、心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛：缺血性胸痛相似，但持续时间小于30分钟。发作时虽有ST-T波改变，但为一过性，不超过24小时，血清心肌酶不增高可助鉴别。 2222、主动脉

18、夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层：胸痛常为撕裂性，持续不缓解且胸痛开始即达高峰。常放射至背、肋、腰和下肢，可有主动脉瓣关闭不全体征，二维超声心动图、CT或磁共振可助鉴别。 3333、急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞：突然胸痛、气短或休克。常有急性右心室负荷急剧增加表现如P2亢进，右室增大，右心衰体征。心电图示，电轴右偏，顺时钟转位，肺性P波，SQT，右胸及左胸V1-3T波倒置。心电图改变较心肌梗死迅速而短暂，LDH增高，放射性核素肺通气灌注扫描可助鉴别。 4444、急性心包炎急性心包炎急性心包炎急性心包炎：可有严重胸痛伴ST段弓背向下抬高，疼痛常常由于深吸气加重，可伴

19、有发热，可闻及心包摩擦音。 5555、急腹症急腹症急腹症急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡、急性胆囊炎、胆石症等均有上腹痛，可能伴休克，但病史、体检、心电图、血清酶可助鉴别。 六六六六、心梗的并发症心梗的并发症心梗的并发症心梗的并发症：乳头肌功能失调或断裂；心脏破裂；栓塞；心室壁瘤；心肌梗死后综合征。 七七七七、AMIAMIAMIAMI治疗治疗治疗治疗（一一一一）监护和一般治疗监护和一般治疗监护和一般治疗监护和一般治疗： 限制活动12小时，心电监护24小时以上。间断或持续鼻导管吸氧，建立静脉通道。 （二二二二）解除疼痛解除疼痛解除疼痛解除疼痛： 杜冷丁50-100mg肌肉注射或吗啡5-10mg皮下

20、注射，必要时1-2小时后再注射一次。无收缩压小于90或心率小于50或大于100，可舌下含服硝酸甘油。 （三三三三）限制梗死面积限制梗死面积限制梗死面积限制梗死面积 （1）（1）（1）（1）.再灌注心肌再灌注心肌再灌注心肌再灌注心肌： 1111）溶解血栓疗法溶解血栓疗法溶解血栓疗法溶解血栓疗法： 适应症适应症适应症适应症：持续性胸痛大于半小时,相关两个或更多导联ST抬高在肢体导联0.1mv,胸导0.2mv.发病180/110mmHg者。3.高度怀疑夹层动脉瘤者。4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史， 6小时或半年内有缺血性脑卒中（包括TIA）5.有出血性视网膜病史。6.各种血液病，出血性疾病或有出血倾

21、向者。7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。 溶栓步骤溶栓步骤溶栓步骤溶栓步骤：溶栓前检查血常规，血小板记数，出凝血时间及血型及试管法凝血时间。即刻口服水溶性阿斯匹林0.3g,连三天，后改服50-100mg,出院后长期服用。 a尿激酶（UK）:150万IU（2.2IU/Kg）用10ml生理盐水溶解，再加入100ml5%-10%葡萄糖液体中，30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时，根据试管法凝血时间或ACT值皮下注射肝素50mg,每12小时一次，持续3-5天。 b链激酶（SK）：150万U用10ml生理盐水溶解，在加入100ml 5%-10%葡萄糖液体中，60 分钟内静脉滴入。注意：有链激酶

22、过敏史，1年内用过SK或rSK者禁用，用前可静注5mg地塞米松，以防过敏。 c重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）:用rtPA前先给予肝素40mg静脉注入。同时按下述方法应用rt-PA: 近年来国内试用小剂量法：8mg静脉推注1-3分钟，42mg于90分钟内静脉滴注。总量为50mg .rt-PA滴毕后应用肝素每小时700-1000u（100mg肝素+500ml液体，12-18小时滴完）静脉滴注48小时，监测APTT维持在60-80秒或试管法凝血时间在20-25分钟，以后皮下注射肝素50mg,每12小时一次，持续3-5天。 d葡激酶:用前先给肝素40mg静推,将葡激酶10mg加入150ml液体

23、中,于30分钟内滴入,滴毕于肝素每小时700-1000u（100mg肝素+500ml液体，12-18小时滴完），静脉滴注48小时，监测APTT维持在60-80秒或试管法凝血时间在20-25分钟，以后皮下注射肝素50mg,每12小时一次，持续3-5天。 监测项目监测项目监测项目监测项目：1。症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮肤、黏膜、咳痰，呕吐物及尿中有无出血征象。2. 心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图,（正后壁,右室梗塞仍做18导联心电图）,以后定期做全套心电图导联,电极位置应严格固定.3.用肝素者需要监测凝血时

24、间:可用LeeWhite三管法:正常为4-12分钟,或APTT 法,正常为35-45秒. 4.发病后6,8,10,12,16,20小时查CK,CK-MB. 2）2）2）2）经皮冠状动脉腔内成形术经皮冠状动脉腔内成形术经皮冠状动脉腔内成形术经皮冠状动脉腔内成形术（PTCAPTCAPTCAPTCA） a直接PTCA：AMI早期（发病12小时内），通过PTCA直接扩张闭塞的相关冠状动脉。 b急救PTCA：在有条件的医院应首选急诊PTCA。 c补救性PTCA：发病24小时内，静脉溶栓治疗失败，胸痛症状不缓解时，行补救性PTCA以挽救存活心肌。 （2）（2）（2）（2）硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油：

25、静滴5-10ug/min开始，每5-10min递增5-10ug/min。低血压，低血容量或心动过速时慎用。 （3）（3）（3）（3）受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂：适应症有窦性心动过速，高血压而无心力衰竭或支气管痉挛证据。持续反复缺血性胸痛。快速心律失常，如快速房颤。血清心肌酶再次升高提示有梗死延展。胸痛发作12小时内无论接受溶栓与否，无阻滞剂禁忌症者。 （4）（4）（4）（4）钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂：适应症有梗死后心绞痛发作与冠状动脉痉挛有关。非Q波心肌梗死后无用钙拮抗剂禁忌症时，可在发病后48小时开始应用。PTCA后，预防冠状动脉痉挛。 （四四四四）抗凝治疗抗凝治疗抗凝

26、治疗抗凝治疗： 1. 肝素：肝素以600-800IU/h静脉滴注或肝素钙50-70mg皮下注射，每12小时1次。使凝血时间保持在正常对照的2倍左右。 2. 阿斯匹林：无论是否接受溶栓治疗，入院时即给予阿斯匹林80-300mg/d，能耐受者应长期服用。 （五五五五）消除心律失常消除心律失常消除心律失常消除心律失常：见相关章节（六六六六）控制休克控制休克控制休克控制休克：见相关章节 （七七七七）治疗心力衰竭治疗心力衰竭治疗心力衰竭治疗心力衰竭：见相关章节 （八八八八）其他治疗其他治疗其他治疗其他治疗： 1. 促进心肌代谢药物：辅酶Q10，果糖等 2. 极化液疗法：氯化钾1.5克、普通胰岛素8U加入

27、10葡萄糖500ml中，静脉滴注，1-2次日，7-14日为一疗程。 3. 右旋糖苷40或淀粉代血浆250-500ml静脉滴注，1次日，两周为一疗程。 四 四四四四、心力衰竭的诊疗常规心力衰竭的诊疗常规心力衰竭的诊疗常规心力衰竭的诊疗常规 急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿 1.1.1.1.定义定义定义定义：指急性心脏病变引起的心排血量显著、急骤降低导致脑灌注不足和急性淤血综和症。 2.2.2.2.分型分型分型分型：急性右心衰即急性肺源性心脏病，大块肺梗死。 急性左心衰以肺水肿和心源性休克为主要表现。主要是心脏解剖功能突发异常，心排血量显著、急骤降低和肺静脉压急骤升高。 诊断标准诊断标准诊

28、断标准诊断标准 1、突然胸闷，严重呼吸困难，端坐呼吸，极度焦虑，大汗淋漓，面色苍白，口唇青紫。 2、咳嗽、咯出大量白色或粉红色泡沫样痰，甚至从口或鼻涌出。重者可因缺氧导致神智模糊 3、肺满布哮鸣音及/或湿罗音。S1减弱，HR升高，可闻及S3 4、X线片肺部血管影增粗或模糊，可有kerley B线，肺门云雾样阴影。 5、肺毛细血管压力大于25-30mmHg（3.3-4.0kpa）。 具备第1-3项可疑诊，兼有第4项或第5项可确诊。 鉴别诊断：支气管哮喘和失血性休克 治疗治疗治疗治疗 一一一一. 一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗 1. 体位：取坐位或半卧位，双腿下垂。减少静脉回流。 2. 吸氧：立即高流量鼻管给氧。或面罩法给氧（10-20ml/min纯氧吸入）。呼吸机PEEP增加肺泡内压。作用：1.增加肺泡内压，抗组织液向肺泡内渗透。2.促进气体交换。 二二二二. 药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 1. 吗啡：5-10mg缓慢静推。必要时每间隔15分钟重复一次，共2-3次。老年患者慎用。 2. 快速利尿剂：速尿20-40mg静注，于2分钟内推完，10分钟起效