DoCare重症监护临床信息系统方案Word文件下载.docx

1、第 1 章概述1第 2 章麦迪斯顿重症监护解决方案32.1 概述32.2 设计原则32.2.1 实用性32.2.2 先进性32.2.3 灵活性、维护性32.2.4 安全性42.2.5 标准化42.2.6 一体化42.2.7 扩展性、可集成性42.3 建设目标42.4 系统架构52.4.1 系统的逻辑结构62.4.2 系统的功能结构62.5 需求分析62.6 临床关键需求（急需解决的问题）62.6.1 需求概要分析72.7 系统接口8第 3 章功能说明93.1 基础模块93.1.1 监护设备采集模块93.1.2 信息系统接口模块93.2 患者信息93.2.1 体征曲线103.2.2 观察项目10

2、3.2.3 出入量信息103.3 床位管理113.3.1 入科管理113.3.2 出科管理113.3.3 临时出科123.3.4 仪器设置123.3.5 报警个性化配置133.3.6 血滤机采集143.4 医嘱处理143.4.1 提取医嘱143.4.2 提取其他医嘱153.4.3 医嘱处理153.4.4 非药嘱处理183.4.5 医嘱信息配置183.4.6 医嘱交班193.4.7 特殊交班203.4.8 医嘱分类配置203.5 护理文书213.5.1 特别护理记录单223.5.2 体温单223.5.3 护理文书打印233.6 出入量管理233.6.1 出量管理233.6.2 入量管理243.6

3、.3 出入量平衡计算243.7 护理措施243.7.1 护理措施录入253.7.2 护理模板253.7.3 自定义出入量统计253.8 统计查询263.8.1 基础统计263.8.2 出入量统计263.8.3 收治人数统计263.8.4 综合查询273.9 历史病案回顾273.9.1 历史病案回顾273.9.2 患者标签查询273.10 电子病历273.10.1 病历病程273.10.2 检查检验信息283.10.3 血气分析293.11 医疗模板303.12 程序设置303.12.1 权限设置303.12.2 报警设置303.12.3 监护字典配置303.12.4 医嘱途径配置303.13

4、同步患者303.13.1 同步患者30第 4 章系统集成方案314.1 医疗设备集成方案324.1.1 设备连接方式324.1.2 设备通讯端口类型334.2 信息系统集成方案344.2.1 接口实现方式 Web Services344.2.2 信息系统集成采用解决方案34第 5 章系统运行平台355.1 操作系统355.2 数据库系统35第 6 章硬件方案366.1 服务器硬件366.2 客户端电脑366.3 打印机376.4 推荐配置37第 1 章概述ICU 是一个集合了专业知识、专业技术以及先进的监测和治疗设备为一体的医疗部门， 由于 ICU 收治的多为危重患者, 需要对重症病人进行严密

5、观察和及时有效的治疗和护理。在监护过程中需要呼吸机、监护仪、血气分析仪等仪器设备,产生大量的监测信息，信息数据记录及护理措施的书写给护理工作带来了很大负担。因而对医疗护理信息的实时性、准确性要求更为紧迫和确切。传统方式下，ICU 的护士需要对患者的体征参数及所采取的护理措施进行手记、笔描， 形成各种护理记录单，这不仅使护士的工作量很大，而且也很难保证数据的完整准确。加之，ICU 是一个比较特殊的医疗现场，医生需要经常出入了解患者的情况，容易发生感染。同时, ICU 重病人聚积, 医生需要随时了解患者的情况, 特别是患者突然发生病情变化的时候,需要非常准确的记录当时病情变化时的生命体征,但往往会

6、由于护士忙于抢救,而出现记录不准确的情况发生。通过与相关医疗仪器的设备集成，与医院信息系统的信息整合，实现了患者信息的自 动采集与共享。DoCare 重症监护临床信息系统遵循“以病人为中心、服务于临床”的宗旨， 使医护人员从繁琐的病历书写中解放出来，集中精力关注病人的诊疗，将更多的时间用于 分析、诊断。以服务临床业务工作的开展为核心，为医护人员、业务管理人员、院级领导 提供流程化、信息化、自动化、智能化的临床业务综合管理平台，它能够满足全院各级用 户多层次的应用需求，它不仅仅是面向医护人员的业务系统，解决患者诊疗信息的电子化 记录问题；更是面向医院管理层提高医院管理水平、规范医疗行为、提高工作

7、效率、改善 医疗服务质量的手段。同时，随着电子病历数据的不断累积，它将成为动态的智能的信息 源，发挥传统纸质病历难以实现的重要作用，为广大医务人员的科研、教学提供准确、高 效的基础数据。DoCare 重症监护临床信息系统是为医院重症科室设计的临床信息系统，它覆盖了重症监护相关的各个临床工作环节，能够将重症科室的日常工作标准化、流程化和自动化，极大的降低了医护人员的工作负担，提高了整个工作流程的效率，为真正实现以病人为中心的医护过程、为临床科研、为提高医疗水平奠定了坚实的基础。结合电子病历等级评审要求与医院三甲评审要求，院方需要在现有的医院信息系统（HIS）基础上，建立统一的数据平台，在统一的规

8、范体系下，实现监护病房信息化，达到数据共享和多业务系统数据交换的目标。以医改“建立实用共享的医药卫生信息系统” 为指导，规范建设标准，满足业务需求，强化监督管理，有效支撑医改和医疗卫生业务的纵横整合。建立统一的数据交换中心，需要完成床边监护设备信息资源数据的集中存储与管理。通过数据交换平台实现各系统间数据的实现与共享，提高数据的可用度，保证数据的及时性和一致性。完成现有系统到数据中心的数据交换，消除各业务系统之间的数据孤岛。对日后新建的业务系统或新增的数据源，提供数据抽取、数据关联与数据挂接服务，并实现数据交换平台与其他外部信息平台的数据交换与共享。建立医疗信息资源和标准管理，实现数据的标准化

9、、规范化。建立重症临床信息系统能更好地规范医疗行为，提高重症科室医疗质量。规范管理病人的医疗信息，更好地控制医疗质量，规范医疗行为，堵塞管理工作中的各种漏洞，减少医疗差错事故的发生。第 2 章麦迪斯顿重症监护解决方案2.1 概述通过 DoCare 重症监护临床信息系统的实施，规范了重症医疗护理流程，以病人护理过程为主线，利用全方位的医疗护理管理信息，实现对危重病人的标准化、规范化、流程化的全程监护，实现 ICU 的数字化管理。通过 DoCare 重症监护临床信息系统的使用，建设统一的信息管理平台，实现 ICU 科室内患者数据的高度共享，实现与医院信息系统的高度融合，确保患者数据的完整性、实时性

10、、一致性。2.2 设计原则2.2.1 实用性充分考虑数据处理的实用性，把满足医生诊断为第一要素进行考虑。具有操作简单、提示清晰、逻辑性强，直观简洁、帮助信息丰富等特点。用户接口和操作界面应尽可能考虑 人体结构特征及视觉特征，界面力求美观大方，操作力求简便实用；建立统一的数据平台， 满足未来数据利用以及原有数据的继承，为数据的再利用提供保障。2.2.2 先进性系统采用业界先进、成熟的软件开发技术和系统结构，面向对象的设计方法，可视化的、面向对象的开发工具；客户层/服务器组件/资源管理器三层体系结构与浏览器/服务器体系结构相结合的先进的网络计算模式。2.2.3 灵活性、维护性软件设计模块化、组件化

11、，并提供配置模块和客户化工具，使应用系统可灵活配置， 适应不同的情况。系统可根据医院的具体工作流程定制、重组和改造，并为医院提供定制 和改造的客户化工具。为适应医院以后的发展，系统具有良好的可裁减性、可扩充性和可 移植性；系统的安装卸载简单方便，可管理性、可维护性强；系统可灵活地扩充业务功能， 无缝互连其它业务系统，提供必要的系统外联接口和丰富的设备接口，能方便地进行软件 客户化定制与维护。2.2.4 安全性 有严格的角色、权限设置，有统一的身份认证体系，实现单点登录，所有操作，保存痕迹，应用层、数据层均有访问限制，做到安全可靠，防止入侵。 数据库采用 ORACLE10g 数据库，服务器采用双

12、机热备，保障医院服务器 7*24 小时正常运行。 系统对数据存储保有一定冗余，可独立于 HIS 之外运行，保证用户数据的随时可提取，对于容错及冗余都有相应的安全保护机制。2.2.5 标准化采用 XML、HL7、ICD10、SNOMED、IHE 等工业标准，软件的数据字典遵循国际和国家数据字典的规范和准则。2.2.6 一体化系统设计之初便设立以用户为中心的理念，以应用数据整合为目标，规划技术方案，实现相关数据一体化。2.2.7 扩展性、可集成性采用模块化设计，具有良好的扩展性和可集成性，可以对以往系统和未来的系统统一集成，适应医院业务变化和流程调整需要。2.3 建设目标 规范重症医疗护理的工作流

13、程以危重病人的临床护理过程为主线，利用全方位的医疗护理管理信息，实现对危重病人的标准化、规范化、流程化的全程监护，科学管理 ICU 临床信息。 提高处理繁杂文档的工作效率患者信息（患者生命体征值，平衡出入量等）自动采集、转记，各种液体营养出入量自动计算，患者出入 ICU 记录，重症体温表，护理记录，医嘱/护嘱实施记录等自动生成，减轻 ICU 护士记录患者体征参数和书写医疗文书的压力，使护士能够集中精力在患者的护理、治疗操作本身。 完善医疗科研、护理管理的统计查询根据临床诊断、用药、体征和生理参数、住院时间等患者信息进行按需检索。完整记录的患者医疗数据，对患者的医疗效果进行评价，对生命体征变化趋

14、势和用药相关性进行分析，对相同诊断不同患者的恢复效果进行比较。设置患者查询、病案查询、补液平衡计算，病人流动统计、出入科统计、设备使用情况，典型病历分析等功能， 通过统计分析医疗数据，指导临床治疗和护理、教学、科研，提高 ICU 业务水平。 实现各种报告资料的信息共享与医院其他网络信息系统进行通讯，集成 HIS、LIS、PACS 等患者信息，实现了病人入出转信息、检查检验信息以及各种报告资料的共享，保证数据的完整准确。 加强了科室事务的正规管理辅助科主任、护士长完成科室事务管理：ICU 人员流动出勤管理、护士长排班、护士交接班、ICU 人员出勤统计等，量化考核和管理医护人员。2.4 系统架构系

15、统设计遵循模块化、层次化设计的原则。实现和医院 HIS、LIS、PACS 等系统的无缝集成，系统架构可以针对不同类型的客户需求进行灵活配置，各不同等级的医院都可以获得满意的解决方案。同时，工作流程和业务功能可以灵活配置，以符合用户习惯。2.4.1 系统的逻辑结构n 客户端：实现终端用户操作与体验、业务数据的显示与编辑等同用户有关的业务功能。同时，实现应用系统的自动升级与更新。n 应用层（AppServer）：负责整个系统的业务逻辑实现、数据解析、负载均衡、系统安全认证与审计、与 HIS 数据库服务器之间的数据交换、数据压缩等。n 数据库服务器（DBServer）端：负责数据存贮、备份。2.4.

16、2 系统的功能结构n HIS DB 服务器： 负责业务数据的存贮、备份。n 应用服务器：负责权限校验、业务计算、负载均衡、数据交换等n 护士工作站：主要完成床边设备数据采集；病人的入、出、转管理；医嘱执行记录， 护理操作记录；自动生成医疗文书等。n 医生工作站：完成患者信息汇总、分析，患者评分管理；感染管理；n 科研管理：完成科室内部管理，科室质量分析报告等。2.5 需求分析2.6 临床关键需求（急需解决的问题）编号科室临床关键需求描述1重症科室解决当前手工书写效率低、质量差、难以保存和回顾的问题。2解决监护设备数据不能收集，体征数据不真实、不及时，无法满足医疗举证等相关要求的问题。3解决重症

17、业务各个环节中只能手工翻阅病历，不能快速调阅患者电子病历的问题。4解决科室难以快速、准确的统计医护工作量、床位使用、患者情况等常用汇总数据。5解决目前在排班、患者入科、护理信息等环节中出现的信息脱节、协调不一致的问题。6解决目前难以统计国家卫生部要求的三级医院检测指标，定期生成报表的问题，电子病历六级评审指标。2.6.1 需求概要分析通过对上述客户需求的分析，我们发现可以归纳、整合为以下几个大方面的系统功能：编号功能系统主要功能描述电子病历对重症护理相关文书实现信息化录入和保存。设备自动采集系统需要实现监护设备数据的自动化采集。全院信息共享系统需要搭建信息集成平台，与 HIS 等系统交换患者信

18、息，包括患者术前用药、检验检查报告、PACS 图像等。日常统计查询系统需要提供患者信息查询、统计的功能，并能自动生成各种统计报表。业务流程覆盖系统需要覆盖重症科室的各个业务环节，尽可能提高整个科室的信息化程度。三级医院监测指标系统需要提供三级医院监测指标功能，允许医护人员护理过程中的录入相关监测指标，并给主任提供汇总统计监测指标的功能。符合医院电子病历六级评审要求。我们计划为贵院提供这套定制化的“DoCare 重症监护临床信息系统”方案，来帮助院方各级科室达成系统建设目标。DoCare 重症监护临床信息系统遵循模块化、层次化的设计原则，采用面向服务的开发模式，支持分布式部署，支持与第三方信息系

19、统的无缝集成和广谱设备的数据采集。在功能上系统又能够支持灵活的医疗文书配置、用户界面自定义和医疗流程配置等，完全能够达到院方对于先进性的需求。DoCare 重症监护临床信息系统的整体结构图如下：2.7 系统接口序号接口模接口功能与接口方式说明块HIS 接口基本功能：实时调取住院患者 HIS 系统信息交换信息：患者基本信息、患者住院信息、同步患者信息接口方式：视图、WEB SERVICE扩展信息：医院科室字典、工作人员字典LIS 接口LIS 检查结果、检验报告，便于医生诊疗接口方式：PACS 接口实时调取住院患者 PACS 系统信息，便于医生查房及诊疗交换信息：读取患者 PACS 图像、PACS

20、 报告接口方式：视图、WEB SERVICE、DLL、EXEEMR 接口实时读取指定患者在电子病历系统 EMR 中的病案信息（in-bound） 交换信息：读取患者入院记录、诊断记录、医嘱、用药情况等（视 EMR 系统功能而定）第 3 章功能说明3.1 基础模块3.1.1 监护设备采集模块医疗设备是实现医院社会、经济效益的重要条件，随着消息技术的迅速发展和现代化医疗技术的发展，医院引进的医疗设备日益紧密复杂，传统的设备管理方式以及不能满足当前设备管理的需求，为了适应医院信息化建设的需要，提高设备的利用率和管理人员的工作效率，建立医疗设备专用网络已经成为医院信息化建设的一项重要内容。DoCare

21、 重症监护临床信息系统通过接入（组建）医疗设备专用网络，实现医疗设备数据的统一管理，利用系统中数据采集模块自动筛选临床监护的关键数据，并进行合理展现。3.1.2 信息系统接口模块DoCare 重症监护临床信息系统是一套完整的专科电子病历系统，涉及的病人基本信息、住院基本信息、住院状态变更信息、医嘱信息、用户信息、检验报告信息、检查报告信息 等数据内容在 DoCare 重症监护临床信息系统中都有对应展现。为了保持电子病历系统的完整性，确保各方数据的统一和延续，我们需要实现与 HIS、LIS、PACS、EMR 等多个系统进行系统集成，从上述系统中分别获取相关的数据，并进行数据回传。HIS：患者基本

22、信息、住院信息、医嘱信息等LIS：患者住院期间所有检验结果 PACS：患者住院期间所有检查结果图文报告EMR：患者住院期间的电子病历3.2 患者信息护士在对患者进行护理行为时除要了解患者的姓名、性别、年龄、病史等基本信息， 还需要了解患者当前的症状、体征、监护数据、出入液量，同时结合医疗评分准确的实施护理行为。系统自动对患者的监护信息、护理信息、治疗信息进行整合，配合以图表、折线图等形式完整展现给护士，帮助护士更好的对患者病情进行了解。基础展现内容包括：体征曲线、观察项目展现、出入量统计等。3.2.1 体征曲线系统通过监护设备采集平台自动记录患者所有体征数据，护士可以根据患者病情对关键的监护数

23、据进行集中展现，并将数字的体征转化为直观的图表形式。监护指标包括：血压、心率、体温、血氧饱和度等关键数据。3.2.2 观察项目集中展示时间范围内患者的观察项数据，并提供检查检验信息，以及其他观察项目， 如患者的收缩压、舒张压、左右瞳孔、瞳孔光反、中心静脉压、意识、血氧饱和度等信息。3.2.3 出入量信息为医护人员提供出入量自动平衡计算，显示出入量信息的概览和汇总，可以通过班次、出入量种类等不同检索条件进行出入量智能筛选与展示。3.3 床位管理床位管理坚持“以患者为中心”的原则为基本出发点和落脚点，细化科室管理。从患者入科信息到患者日常检查的临时出科以及每个患者的设备使用情况、监测指标的报警阀值

24、设定。实现对患者的精细化管理。3.3.1 入科管理重症监护科室需要对所有入科患者进行统一管理，为保障患者在转科过程中信息的真实性和统一性，系统设定了入科管理功能，自动获取所有入科患者的信息进行统一管理， 自动记录下患者的基本信息，信息包括：患者 ID、住院号、姓名、来源科室、出生日期等身份识别信息。在代替入科登记本的同时对所有患者的来源比率也做了相关的统计管理。3.3.2 出科管理在患者出科的同时对出科患者的信息进行确认，确认信息包括：患者 ID、住院号、姓名、出生日期等身份识别信息及出科诊断信息，在代替出科记录本的同时，完成了患者的去向登记，实现对患者流动的全程记录。3.3.3 临时出科在治

25、疗期间由于涉及到多科室的协同诊疗，可能会导致患者临时转出，如转入放射科、手术室等，为了保障患者在 ICU 期间的文书连贯性，护士可以通过临时出科功能将患者进行召回，保证患者在 ICU 期间的文书连贯性。3.3.4 仪器设置患者入科后根据医嘱要求对患者使用不同的监护设备，由于 ICU 中的设备流动性很大， 在医院感染控制的要求下需要记录患者使用设备的所有情况进行记录。仪器设置功能可以 通过将设备、患者、床位进行绑定，不仅实现了监护数据与患者匹配还实现了患者在科期 间的设备使用情况全程追溯。3.3.5 报警个性化配置ICU 医生会将患者的生命体征控制在一定范围，当超过合理范围时，护士需要对异常的体

26、征监护数据向医生进行报告，及时进行处理。护士可以通过报警配置功能对每个不同的患者进行合理体征数据的设置，当患者的体征数据超出正常范围时，系统会对异常体征数据进行报警。3.3.6 血滤机采集通过设备集成平台对血滤机进行数据采集,并将自动采集的数据进行存储,在数据采集的同时对数据进行二次分析,确保数据的可用性。3.4 医嘱处理医嘱是指经治医师在医疗活动过程中为诊治患者下达的医学指令。医嘱按照时效性分为长期医嘱和临时医嘱： 长期医嘱指有效时间 24 小时以上，每日重复执行，医师注明停止时间后失效。临时医嘱指有效时间 24 小时以内，执行完毕后失效。护士在执行每条医嘱的时候需要对医嘱的执行情况进行完整的记录。执行医生所开立的医嘱是护士的主要工作，护士需要对所有医嘱进行转抄、执行、记录，系统设定了医嘱处理功能模块，对医嘱进行自动分类转抄，并能在医嘱执行过程中将医嘱执行记录自动记录在护理记录单上，减少护士在书写繁琐文书上的工作量。3.4.1 提取医嘱护士需要对医生所开立的用药医嘱内容进行核对转抄，核对内容主要包括：医嘱名称、时间、途径、使用频次、剂量、长期/临时医嘱标示等内容。系统