住院病历中英文对照.docx

1、住院病历中英文对照1.POMR (Problem-Oriented Medical Records)表格式住院病历2.Biographical data: 一般项目：3.Name Age Sex Marital status Nativity Race姓名 年龄 性别 婚否 籍贯 民族4.Occupation Date of admission Informant History职业 入院日期 病史叙述者 病史5.Chief complaint 主诉6.History of present illness 现病史Past history 既往史：7.Previous health status

2、: well ordinary bad Infectious diseases平素健康状况： 良好 一般 较差 传染病史8.Immunizations Allergies: N Y clinical manifestation预防接种史 过敏史 无 有 临床表现9.allergen: Trauma: Surgery:过敏原 外伤史 手术史10.Review of systems: (Tick if positive, cross out if negative. If postive, you should write down your disease history and brief c

3、ourse of diagnose and therapy)系统回顾：(有打无打阳性病史应在下面空间内填写发病时间和扼要诊疗经过)11.Respiratory system: 呼吸系统12.Sore throat chronic cough sputum hemoptysis wheezing咽痛 慢性咳嗽 咳痰 咯血 哮喘13.dyspnea chest pain呼吸困难 胸痛14.cadiovascular system:循环系统15.Palpitation dyspnea on exertion hemoptysis syncope心悸 活动后气促 咯血 晕厥16.edema of lo

4、wer limbs precordial pain hypertention下肢水肿 心前区疼痛 高血压Digestive system:消化系统Anorexia sour regurgitation belching nausea vomitting食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐abdominal distention abdominal pain constipation diarrhea腹胀 腹痛 便秘 腹泻hematemesis melena hematochezia jaundice呕血 黑便 便血 黄疸Urinary system:泌尿系统Lumbago frequent mic

5、turition urgent micturition urodynia腰痛 尿频 尿急 尿痛dysuria hematuria nocturia polyuria oliguria facial edema排尿困难 血尿 夜尿 多尿 少尿 面部水肿Hematopoietic system造血系统Fatigue dizziness blurred vision gingival bleedig乏力 头昏 牙龈出血subcutaneous hemorrhage ostealgia epistaxis皮下出血 骨痛 鼻衄Metabolic and endocrine system:代谢和内分泌系统

6、Excessive appetite anorexia sweats cold intolerance食欲亢进 食欲减退 多汗 畏寒polydipsia tremor hands change of character obvious obesity多饮 双手震颤 性格改变 显著肥胖emaciation hirsutism hair losing pigmentation消瘦 多毛 毛发脱落 色素沉着chang of sexual function amenorrhea性功能改变 闭经Musculoskeletal system肌肉骨骼系统Floating arthralgia arthral

7、iga swelling of joints游走性关节痛 关节痛 关节红肿deformiteies of jionts myalgia atrophy of muscle关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩Nervous system神经系统Dizziness headache vertigo syncope degeneration of memory头昏 头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退visual disturbance insomnia disturbance of consciousness视力障碍 失眠 意识障碍tremor spasm paralysis paresthesia颤动 抽搐 瘫痪

8、 感觉异常Personal history:个人史Birthplace Occupation sexual history smoking N Y出生地 职业 冶游史 吸烟 无 有about years average pieces per day ceased for years约 年 平均 支/日 戒烟 年alcohol intake N occasional frequent about years嗜酒 无 偶有 经常 约为 年average ml per day others平均 ml/日 其他Marital history:婚姻史：Marrying age companions st

9、ate of health结婚年龄 配偶健康状况Menorrhea and Childbearing:月经和生育史Menarche age cycle lasting for days date of last period初潮 每次持续时间 末次月经时间(age of menopause)绝经年龄Amount of flow: little normal large menstrual pain: N Y经量 少 正常 多 痛经 无 有cycle: regular irregular pregnancy times natural labor经期 规则 不规则 妊娠 次 顺产times ab

10、ortions times premature delivery times胎 流产 胎 早产 胎stillbirths times difficult labor and its condition死产 胎 难产和病情Familly history (pay attention to the congenital diseases andcommunicable diseases and communicable dieases related to the paitent家族史 （注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病）Father: still alive illness died ca

11、use of deaths mother:父：健在 患病 已故 死因 母 still alive illness died cause of death siblings: others:健在 患病 已故 死因 兄弟姐妹 子女其他Physical examination体格检查Vital signs生命体征:Temperature体温pulse脉搏 /min次/分respiration呼吸 /min次/分B.P血压 mmHgGeneral Appearance一般状况:Development发育:ortho-sthenic type正常asthenic type不良sthenic type超常

12、nutrition营养:well良好fairly中等poor不良cachexia恶病质Facial features面容:normal无病容acute急性chronic慢性病容others其他Expression表情:natural自知painful痛苦anxious忧虑dreadful恐惧indifferent淡漠Position: active semi-recumbent others体位： 自主 半卧位 其他Gait: normal abnormal步态 正常 不正常Conciousness: aware somnolence confusion stupor coma神志 清楚 嗜睡

13、 模糊 昏睡 昏迷delirium coppperatio; well badly谵妄 配合检查 合作 不合作Mucocutaneous color: normal red pale cyaosis stainted皮肤粘膜 色泽 无病容 潮红 苍白 紫绀yellow pigmentation lesions:N Y (type and distribution)黄染 色素沉着 皮疹 无 有（类型和分布）Subcutaneous hemorrhange: N Y(type and distribution)皮下出血 无 有（类型和分布）Hair: normal reduced edema: N

14、 Y(position and degree)头发分布 正常 减退 水肿 无 有（部位和程度）Hepatic palm: N Y spider angionma:N Y（position numbers ） others:肝掌 无 有 蜘蛛痣 无有(部位 数目) 其他Lymphnodes:淋巴结Superficial lymph nodes: non-swelling swelling(position and characteristics)全身淋巴结肿大 无肿大 肿大（部位和特征）Head : cranium : size : normal large small deformity:头部

15、 头颅 大小 正常 大 小 畸形N Y(coxycephaly squared skull deforming skull)无 有（尖颅 方颅 变形颅 ）Others: tenderness mass sunk (position)其他异常：压痛 包块 凹陷（部位）Eyes eyelid: normal edema ptosis trichiasis conjunctive :眼睑 正常 水肿 下垂 倒睫 结膜normal hyperemia edema hemrrhage正常 充血 水肿 出血eye ball: normal proptosis depression tremor眼球 正常

16、突出 凹陷 震颤motion dysfunction(left right)运动障碍Sclera :normal yellow cornea : normal abnormal ( left right )巩膜 无黄染 有黄染 角膜 正常 异常 （左 右 ）Pupils: equal roundness same size unequal left cm瞳孔 等圆 等大 不等 左 cmreaction to light: normal delay (left right) disappear (left right) 对光反射 正常 迟钝（左 右） 消失 （左 右）Others:其他Ears:

17、 auricle :normal deformity fistula others (left right )耳 耳廓 正常 畸形 瘘管 其他 （左 右）excretions of external auditory canal: N Y (left right feature)外耳道分泌物 无 有（左 右 性质）Tenderness of mastoid : N Y audation dysfunction: N Y (left right)乳突压痛 无 有 听力粗试障碍 无 有（左 右）Nose: shape : normal: abnormal ( ) other abnormaliti

18、es:N Y鼻 外形 正常 异常 （ ） 其他异常 无 有Nosalala flap obsruction excretions nasal sinus tenderness:鼻翼扇动 鼻塞 分泌物 鼻旁窦压痛N Y (position )无 有（部位）Mouth lips :red syanosis pale herpes fissure mucosa :normal口唇 红润 发绀 苍白 疱疹 皲裂 粘膜 正常abnormal ( pale petechia)异常 （苍白 出血点）Opening of parotid gland duct: normal abnormal (swellin

19、g腮腺导管开口 正常 异常 （肿胀suppurative excretions)脓性分泌物）Tongue:normal abnormal (coverings tremor leaning to left or right)舌 正常 异常 （舌苔 伸舌震颤 向左、向右偏斜）Gums: normal swelling pus overflow hemorrhage pigments牙龈 正常 肿胀 溢脓 出血 色素沉着lead line tooth:regular edentulous carious teeth铅线 牙列 齐 缺牙| 龋齿|Tonsils: pharynx: voice: no

20、rmal hoarse扁桃体 咽 声音 正常 嘶哑Neck:resistence:N Y carotid artery pulsation: normal increased颈部 抵抗感 无 有 颈动脉搏动 正常 增强decreased (left right) jugular vein:normal distention减弱 （ 左 右 ） 颈静脉 正常 充盈high distention trachea:middle deviation to (left right)怒张 气管 正中 偏移 （向左 向右）Hepatojugular reflux-) (+) thyroid: normal

21、swelling degree肝颈静脉回流征： （-）（+） 甲状腺 正常 肿大 度Symmetry 对称Dominance in one side: spreading nodular:soft hard others :N Y侧为主 弥漫性 结节性 质软 质硬 其他 无 有(tenderness tremor bruits)（压痛 震颤 血管杂音）Chest topography:normal barrel chest pigeon chest funnel chest胸部 胸廓 正常 桶状胸 鸡胸 漏斗胸flat chest bulging or retraction (left rig

22、ht )扁平胸 膨隆或凹陷 （左 右 ）bulging in the precordial region tenderness of sternum心前区膨隆 胸骨压痛Breast: normal symmetrical abnormal : left right(gynecomastia乳房 正常对称 异常 左 右（男乳女化mass tenderness excretions of nipples)包块 压痛 乳头分泌物）Recorder病史记录者Examiner并使审阅者Date of record记录日期Lung肺Inspection : movement of respiration

23、: normal abnormal : left视诊 呼吸运动 正常 异常 左right( increased decreased)右 （增强 减弱 ）Intercostal space :normal wide narrow(position)肋间隙 正常 增宽 变窄（ 部位 ）Palpation : vocal fremitus:normal abnormal :left right (increased触诊 ： 语颤 正常 异常 左 右 （增强decreased ) pluernal friction rubs: N Y（position）减弱 胸膜摩擦感： 无 有（部位）Subcuta

24、neous crepitus: N Y(posotion) percussion: resonance皮下捻发感 无 有（部位） 叩诊 正常清音abnormal dullness flatness hyperresonance tympany异常叩诊音 浊音 实音 过清音 鼓音Lower borders:scapular line: right intercostal space, left肺下界 肩胛线 右肋间 左intercostal space Range of mobility: right cm , left cm肋间 移动度 右 cm， 左 cmDusculation: breat

25、h regular irregular听诊 呼吸 规整 不规整Breath sound: normal abnormal( feature, position )呼吸音 正常 异常 （性质， 部位描写）Rale: N Y ：ronchi: sonorous sibilant啰音：无 有： 干性 鼾音 哨笛音Moist rales: coarse medium fine rales crepitus湿性 大 中 小水泡音 捻发音Vocal conduction: normal abnormal: reduced increased(position)语音传导 正常 异常 减弱 增强 （部位）Pl

26、ueral friction rubs: N Y (position)胸膜摩擦音 无 有（部位）Heart 心Inspection:bulging in precordial region : N Y apex impulse:视诊 心前区隆起 无 有 心尖搏动normal unseen increased diffusing position: normal正常 未见 增强 弥散 心尖搏动位置 正常deviation ( the distance from midclavicular line cm)移动 （距左锁骨中线内外 厘米）Other precordial pulsations: N

27、 Y (position)其他部位搏动 无 有（部位）Palpation:apex impulse:normal increased thrust unclear触诊 心尖搏动 正常 增强 抬举感 触不清thrills :N Y (position period) percardial friction rubs:N Y震颤 无 有（部位 时期 ） 心包摩擦感 无 有Percussion:relative cardiac outline: normal shrink extant (right left )叩诊 相对浊音界 正常 缩小 扩大（右 左 ）Ausculation: heart ra

28、te bpm/min rhythm(regular irregular听诊 心率 次/分 心律 （齐 不齐 ）absolutly irrgelar) heart sound:S1 normal increased decreased绝对不齐 心音 S1 正常 增强 减弱split S2 normal increased decreased split分裂 S2 正常 增强 减弱 分裂S3 N Y S4 N Y A2 P2S3 无 有 S4 无 有 A2 P2Extra heart sound N gallop (diastolic presystotic summalion额外心音 无 奔马律

29、（舒张期 收缩前期 重叠gallop) opening snap others murmurs: N Y (degree conduction)开瓣音 其他 杂音 无 有（图示并描述传导）Pericardial friction rubs N Y心包摩擦音 无 有Peripheral vessals: normal pistal shot of big arteries周围血管 无异常血管征 大血管枪击音Duroziezs sign water hammer pulse capillary pulsation二重杂音 水冲脉 毛细血管搏动pulse deficit paradoxical pu

30、lse pulsus alternans other脉搏短绌 奇脉 交替脉 其他Abdoman腹部Inspection: shape normal distention frog abdomen( size cm)视诊 外形 正常 膨隆 蛙腹 （腹围 厘米）scaphoid apical abdomen gastral pattern intestinal pattern舟腹 尖腹 胃型 肠型peristalsis abdominal respiration:existance disappear umbilicus:蠕动波 腹式呼吸 存在 消失 脐normal protruding excretions others: N Y(venous distention of正常凸出 分泌物 其他异常 无 有（腹壁静脉曲张abdoman purple striae surgical scars hernia)条纹 手术疤痕 疝）Palpation: soft muscle tension position tenderness N Y触诊 柔软 腹肌紧张 部位 压痛 无 有rebound tenderness N Y fluidthtill N Y succussions