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1、二、医疗安全（不良）事件分级医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。级事件（隐患事件）由于及时发现错误，未形成事实。三、接收报告单位医疗安全（不良）事件信息表（网络信息）统一上报至医务科质管办，并同时上报至相应职能部门，由质管办初步审核后会同相应职能部门进一步分析处理。其中：（一）医疗安全（不良）事件报医务科

2、处理；（二）护理安全（不良）事件同时报护理部；（三）感染相关安全（不良）事件同时报感染科；（四）药品安全（不良）事件同时报药事管理科；（五）器械、设备安全（不良）事件同时报药事管理科；（六）后勤安全（不良）事件同时报主管副院长；（七）安保（不良）事件同时报主管副院长。四、上报流程（一）上报形式1、当面报告：直接到主管科室向负责人报告。2、紧急电话报告：仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。（二）发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时采取适宜的形式上报质管办及相应

3、职能部门。（三）院办公室初步审核后根据不良事件主要责任情况会同相应职能部门进一步分析处理。各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调查核实，做出处理，督促相关科室限期整改、落实，消除隐患。必要时上报分管院领导。（四）如上报医疗安全（不良）事件涉及2个或2个以上部门，由院办公室、协调相应职能部门共同解决，必要时召开部门间联席会议。五、医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性（一）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。（二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。（三）非惩罚性：报告内容不作为对报告人或

4、他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。六、监管（一）医疗（安全）不良事件上报管理实行医院质量与安全管理委员会、医务科（质管办）、各相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。（二）各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床位应20例。对于医疗安全（不良）事件科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。（三）质管办应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，并提交医院质量与安全管理委员会。（四）医院质量与安全管理委员会应针对上报的安全（不良）事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门及科室，

5、保证医疗质量持续改进。七、激励机制医院鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，每上报1例，医院奖励10元。重大医疗过失行为和医疗事故报告制度一、科室发生或发现重大医疗过失行为后，参照医疗安全（不良）事件报告制度立即向相关职能部门报告，相关职能部门应于12小时内向卫生管理部门报告。报告内容包括：（1）发生科室、医院名称；（2）当事医务人员的姓名、性别、专业、职务和/或专业技术职务任职资格；（3）患者姓名、性别、年龄、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；（4）重大医疗过失行为发生的时间、经过；（5）采取的医疗救治措施；（6）患者的要求；（7）卫生行政部门规定的其他内容。二、医疗事故争议未经医疗事

6、故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，医院职能部门应当自协商解决之日起3日内向卫生行政部门作出书面报告。 三、医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，经医调委或行政解决的，解决后7日内向卫生行政部门作出书面报告。四、医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，职能部门应当自收到生效的人民法院调解书或者判决书之日起7日内向卫生行政部门作出书面报告。五、科室违反本规定未按时上报，将严格按照医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定执行。医疗差错、事故、纠纷登记报告处理制度一、护理部及临床各科室应建立医疗差错、事故及纠纷登记本，对科内发生的医疗差错、事故及纠纷进行登记。由科主任、护士长或指派专人登记

7、发生差错、事故的经过、原因、后果及处理结果，务必做到及时、准确。二、医务人员在医疗活动中发生和发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告。对隐匿不报或不按时报告者，事后发现，要根据情节轻重，追究当事人责任。三、接到报告后，科室负责人应立即向办公室或主管院长报告，并组织力量，采取积极有效措施，防止损害后果的扩大，减少患者损失。当事人及所在科室应填写差错登记表或医疗事故登记表。同时科室应及时认真讨论研究，提出初步处理意见和根据，报院审查确定。四、办公室接到报告后，应及时向院领导报告。同时封存、保留有关病历资料及现场相关实物。并组织人员对事件发生

8、的情节、造成的后果，进行调查核实，得出初步结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。五、办公室在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。六、发生医疗差错、事故及医疗纠纷，首先由主管院长派专人负责接待、处理，耐心听取意见，做耐心、细致解释。任何人不得随意向其家属及单位解释。七、医疗纠纷及事故由办公室按医疗纠纷院内处理程序组织调查，经医院医疗质量管理领导小组讨论，得出结论性意见后，指定专人向患者或家属通报和解释。八、发生事件后，当事者要写检讨报告，检查原因，接受教训。科室也应吸取教训，制定

9、改进措施。医院按医疗纠纷院内处理程序规定对当事人处理，记入当事人技术档案。九、各科每季度组织一次医疗差错事故总结。医院每年举办一次医疗安全综合报告，内容应包括综合情况，典型事例，原因分析，经验教训及采取措施等。医学诊断证明管理规定 医学诊断证明书是证明病人就诊过程及诊休意见的文字凭据，它是病人考勤、工伤诊断、肇事赔偿、司法鉴定以及各类保险报销的重要凭据。根据中华人民共和国医疗机构管理条例的有关规定，结合本单位具体情况，现对医学诊断证明书管理作以下规定： 一、凡本院有处方权的医师，有资格为患者开具医学诊断证明书。实习医师出具证明，必须经上级医师审阅签字，方为有效。 二、医师填写诊断证明要慎重认真

10、，不能单凭患者简单主诉，而不以科学检查为依据，或因人情关系利用职权滥开医学诊断证明书，更不允许出具虚假医学诊断证明书。 三、原则上规定出具医学诊断证明必须由首诊医师书写。 四、医师开具的诊断证明书、休（病）假证明，日期应填写就诊当日，当日盖章有效，非当日开具不予盖章（特殊情况见下一条规定）。病休的时间根据病情而定，急诊一般不超过3天，门诊不超过1周，慢性病不超过2周，特殊情况不超过1个月。 五、对事后的医学诊断证明书，一般不予补办。确有特殊情况的，要以事实为依据，核实后并经院领导批准才能补办，补办落款日期必须书写为补办当日日期，同时注明“补办”二字。 六、因打架斗殴、凶杀或交通事故，不开病休证

11、明。遇有特殊情况必须有公安部门要求开病休证明的介绍信。七、诊断证明书一般交本人带回，特殊情况由医院转交患者单位。涉及法律的诊断证明，由患者单位派人取回。 八、医院不作劳动能力及伤残程度鉴定。工伤、残疾鉴定应介绍至劳动保障部门，职业病诊断应介绍至职业病防治机构。 十二、医生开具的医学诊断证明书在加盖“医学诊断证明书专用章”后生效，“医学诊断证明书专用章”由院办公室保管，盖章人员具有审查医学诊断证明书权利，对不符合规定的医学诊断证明书给予扣留并及时上报院领导。 十三、填写医学诊断证明书时要求诊断明确，字迹清晰，不能缺项、漏项，不得随意涂改。医学诊断证明书开具日期应与门（急）诊病历及出院记录相符。

12、十四、凡不负责任违反上述规定乱开证明或提供伪证或出具虚假医学诊断证明书的医务人员，一经查出，一律严惩，责任自负。医务人员手卫生与监管制度生效日期：2010年1月12日 修订日期：在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。一、医务人员洗手时必须使用流动水设施洗手，洗手池池面应光滑无死角，每日清洁或消毒。二、洗手建议使用洗手液，如使用肥皂应悬挂晾干，保持清洁干燥。三、配备一次性干手纸或干手器等干手物品。手术室干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次

13、清洗、灭菌。四、洗手池边应配备“六步洗手图”，并严格按照流程进行洗手；手术室应配备计时装置、洗手流程及说明图。五、手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件并在有效期内使用。六、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。七、当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手。八、下列情况应进行洗手与卫生手消毒（一）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（二）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（三）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。（四）穿脱隔离衣前后，摘手套后。（五）接触患者周围环境及物品

14、后。（六）处理药物或配餐前。十、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒：（一）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。（二）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。十一、外科手消毒遵循以下要求（一）外科手消毒时应遵循先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，重新进行外科手消毒的原则。（二）医务人员不得戴假指甲戒指等饰物，要保持指甲和指甲周围组织的清洁。（三）摘除手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。（四）外科洗手清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁

15、与消毒。十二、定期与不定期监控医务人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。十三、手卫生合格标准：（一）卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/（二）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/紧急情况下口头医嘱制度 2015年6月1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，需经两人核对记录后方可弃去。5、对擅自

16、执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。患者知情同意告知制度 一、患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。医务人员应充分尊重患者的知情同意权，自觉履行医疗告知义务。二、知情同意告知的基本要求（一）告知对象1当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。患者本人无完全民事行为能力人时，应告知患者的法定监护人。2在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权（患者年满18周岁，处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态）或是因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，其知情同

17、意权由具有完全民事行为能力的近亲属代为行使。（二）完全民事行为能力人因各种原因授权他人行使其知情同意权时，患者必须签署患者授权委托书。被授权人只能在授权权限范围内签署意见，非被授权人不得在相关医疗知情同意书上签署有关意见。（三）告知应体现在诊治和护理的各个环节，其中包括诊断、治疗、麻醉、发药与服药、注射、膳食、交往、休息与活动，乃至出院复查及医嘱等。（四）对与治疗及护理有重要意义的事项，应向患者或患者家属反复多次告知。三、知情同意告知的时机和内容（一）患者入院前告知1接诊医师应告知患者的病情、初步的诊断、住院的必要性，预计的住院时间、可能的医疗费用，病房床位情况等。2分诊护士应告知办理住院的流

18、程、病房的位置等。（二）患者入院时告知1患者办理住院手续时，住院处应向患者提供“住院须知”。2患者入院后，由值班护士接待患者，向患者介绍该病区的环境、人员及医疗组情况。3主管医师及时向患者作自我介绍并详细询问病情，记录在案。告知患者：根据他（她）现有的病情与体格检查情况所作的初步诊断（属于保护性医疗者除外）；为了进一步确诊，需要做的检查，以及初步的治疗方案；如有多种替代治疗方案，应向患者或家属讲明优劣，供患者选择。4应注意告知患者或家属应予配合及注意的有关事项。（三）治疗过程中的告知1治疗过程中的常规告知（1）以患者或患者家属陈述的病情及医师的初步检查为依据，告知患者所患疾病的发展概况及现时所

19、处的进程。（2）应当立即采取的诊断措施和方法，这些诊断措施和方法可能发生的意外。（3）患者所患疾病的诊断或暂不能确定的诊断，及确定某种诊断或暂不能做出诊断的根据。（4）拟采取的治疗措施（包括药物治疗、手术治疗及其他治疗）的近期和远期后果。包括可能出现的理想效果、某种程度的好转、可能出现的副作用及并发症，以及能够预测的后果、目的、方法及手术过程中可能出现的并发症和意外；如存在有多种可能的治疗措施时，应同时向患者说明几种不同措施的不同效果。（5）如遇本院难以诊断、治疗的情况，应及时向患者或家属说明，并提供转院诊治或邀请外院医师来院会诊、治疗的建议。2使用自费药品、贵重药品和进行大型仪器检查前告知：

20、事先征得患者或家属同意，签署相应的知情同意书。患者或家属若拒绝作进一步的检查或不同意目前的治疗方案，医师应将其可能发生的后果详细告诉患者，将告知内容记入病程记录，医患双方签署拒绝检查（治疗）协议。3病情发生变化时及时告知：患者入院后，虽经治疗病情仍持续加重，或病情突然发生变化，主管或值班医师（必要时上级医师）应及时告知家属，并向他们说明病情演变或变化的可能原因、将要采取的治疗措施和效果，要充分讲明预后，争取家属了解和理解，同时将告知的内容记入病程记录，并征得家属做知情签字。（四）有无其他可替代的诊疗方法告知医师不仅应告知患方被推荐的检查或治疗信息，还应告知可供选择的诊治方案信息。具体包括：1有

21、无可替换的医疗措施。2可替代医疗措施所伴随的风险及其性质、程度及范围。3可替代医疗措施的治疗效果，有效程度。4可替代医疗措施可能引起的并发症及意外。5不采取此替代医疗措施的理由。（六）改变治疗方案的告知1患者经过治疗后，由于各种原因需要改变治疗方案的，应及时向患者或家属告知，并解释改变的依据与理由，征得患者或家属的同意，并记录在案；2改变治疗方案的告知须由副高级及以上职称人员进行。（七）费用方面的告知诊断和治疗所要付出的费用，特别是医疗保险的自费项目。如存在采取不同措施的可能，要同时说明不同措施费用的高低差异。四、知情同意告知的免除 （一）因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲

22、属意见时，可以免除知情同意告知义务。（二）免除知情同意告知应当经院长或院长授权的负责人（分管院长或医务科负责人、夜间及节假日为医院总值班人员）批准。（三）免除的知情同意告知，在病情好转后或其他情况变化后，应向患者本人、家属或其他法定代理人补充履行知情同意手续。五、知情同意签字制度（一）患者知情同意书的签署，是患者或家属（代理人）在知情的前提和条件下，对拟实施的特殊诊疗操作、处置，做出的承诺或同意的意思表示，说明医务人员已向患者履行了医疗行为不利后果的告知义务和医务人员不同程度的关注义务，即患者行使知情同意权的法定形式或医务人员履行告知义务的法定形式。（二）诊疗活动中，以下情况均应签署知情同意书

23、：1有创伤性、危险性、可能产生不良后果的检查和治疗；2由于患者体质特殊或病情危重，可能产生对患者不良后果和危险的检查和治疗；3临床试验性检查和治疗；4收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如贵重药品、自费药品等；5对死因有异议需尸检；6患者病情危重；7其他需要事后证明已得到患者（或相关人）认可的事项。（三）知情同意书中条款要完善，意思表达要正确、真实、精确；字迹要工整，形式要合法。内容可包括：项目名称、目的、适应症、替代医疗方案、风险（可能发生的意外、并发症及不良后果）、防范措施、患者陈述、患者及相关人签名、日期时间、医师签名等内容。（四）签字同意的第一资格主体是患者本人，知情同意书的签

24、属应遵循：1签字人的认定遵循确定告知对象的原则；2手术过程中出现方案改变在治疗允许的情况下应由被委托代理人签字；3存在免除知情同意告知的情况时，正常工作日期间，由院长授权分管院长或医务科主任签字；夜间及节假日期间，由院长授权医院总值班签字。住院患者陪检制度 为确保医疗安全，提高服务质量，明确住院患者到门诊医技科室的检查流程，避免检查过程中各种意外情况的发生，特制定本制度。一、主管医师在住院患者进行各种检查前，应根据住院患者的病情、行为能力等情况做出评估，必要时须提请相关科室会诊，决定是否需要安排医护人员陪同检查，并及时在病程记录及医患沟通记录中予以明确记载。二、住院患者经评估需要由医务人员陪同

25、检查时，由科主任或护士长安排陪检人员。陪检人员应认真核对患者的姓名、床号、年龄、诊断、检查项目等信息，并通知患者做好检查前的准备工作，明确告知患者检查前特殊准备的内容和注意事项。三、住院患者经评估后确认不需要陪检时，应在检查前由责任护士详细告知检查前准备、检查时间及流程。四、陪检人员应根据住院患者的病情、身体状况采取适宜的陪送方法（平车，轮椅等），必要时随带急救物品。陪检途中，陪检人员应注意患者的适当体位，严密观察病情，注意道路、搬运器材的搬运方法和车辆的行进速度。五、陪检途中或检查中，陪检人员及医技科室人员应严密观察患者病情，一旦发生病情变化，应暂停检查，需要抢救者立即就地进行现场抢救，同时

26、报告送检科室科主任和急诊科协助抢救，相关科室不得以任何理由拒绝协助抢救。六、医技科室的医护人员均应熟练掌握心肺复苏技术。无陪检的住院患者在进行检查中一旦发生意外情况，相关医技科室应立即启动应急预案，进行抢救和治疗。七、病危、病重患者进行各种检查前，主管医师必须将检查过程中存在的风险详细告知患者及家属，并征得患者及家属同意后签署医患沟通记录；主管医师应提前与相关医技科室进行预约，相关医技科室应积极配合，避免让危重病人在本科室长久等候；检查过程中须由主管医师或其上级医师陪同，应妥善准备好各种急救物品、药品并携行。八、陪检人员应及时将检查中发生的特殊情况向主管医师或值班医师汇报，主管医师或值班医师应

27、立即查看患者并做出相应处理，向患者及家属交待病情并在病程记录中做好记录。九、如果因违反本制度而导致医疗纠纷、医疗事故者，将依据淄博创大医院医患纠纷防范处理管理办法处理。住院患者请假外出制度一、各科室将医院制定的的“患者入院须知”张贴在病区走廊醒目处，以公示患者入院须知的内容。二、责任护士应在患者入院后30分钟内按照“入院宣教指导单”内容对患者及其家属进行详细的入院宣教，并对“住院期间不得擅自离院”的事项进行重点强调，护患双方签字确认。三、主管医师应在“医患沟通记录单”中记录强调“住院期间不得擅自离院”的内容，医患双方签字确认。四、患者住院期间原则上不同意请假外出。确因特殊情况，医护人员劝阻无效

28、，患者坚持离院外出时，主管医师应根据患者的护理级别、目前状况、离院后可能出现的病情变化、注意事项等向患者及其家属详细告知，由患者与家属与医生三方共同签署住院患者外出告知书后，方可离院。如患者家属确因故未到者，医生应通过电话形式与其家属通话确认，由患者代其家属签署住院患者外出告知书后，方可离院。五、对病情危重、患者情绪不稳定、离院后有可能发生意外的高危患者，严禁离院外出。六、值班医师或护士发现患者擅自离院外出后，立即按照患者病历中联系方式与患方取得联系，告知归院时限，逾期不归者，立即向科主任、护士长汇报。七、值班护士发现患者私自外出4小时未取得联系时，报告值班医师，并做好病程记录；6小时未取得联系时，报告科主任、护士长；8小时未取得联系时，报保卫科、总值班及带班领导；24小时未取得联系时，由保卫科报公安机关。八、值班护士在患方签署住院患者外出告知书后，将所需服用的药物名称、剂量、时间、方法在“临时医嘱执