西安市建设节能工程专项验收表.docx

1、西安市建设节能工程专项验收表 附件一西安市建设节能工程专项验收申请书西安市建筑节能墙体改革领导小组办公室： 我单位建设的 项目工程节能分部工程现已完工，依据建筑节能工程施工质量验收规范，我单位组织设计、监理、施工单位，对各责任主体履行节能质量责任的行为以及节能工程实体质量进行了节能分部验收，确认建设过程中各责任主体认真履行节能质量责任，严格遵守国家关于节能强制性标准条文，建筑节能工程验收批和隐蔽工程、分项工程验收合格、各责任主体签字认可的质量文件齐全有效，节能工程专项验收申报各项文件及资料齐全。节能工程质量符合有关法律、法规和节能工程强制性标准，符合已审查设计文件及合同要求，各项节能项目使用功

2、能满足要求，符合国家有关节能验收规范，节能工程专项验收基本条件已具备。 现申请西安市建筑节能墙体改革领导小组办公室批准组织验收。 建设单位： 公章 联系人： 联系方式： 年 月 日附件二西安市民用建筑节能管理备案登记表 年 月 日一、建筑工程项目基本情况建设单位名称（章）设计单位名称施工单位名称施工图审查机构监理单位工程项目名称检测单位单位工程名称建筑类型/层数设计建筑面积实际竣工面积二、围护结构技术措施基本情况传热系数设计值外墙屋面周边地面非周边地面底面接触室外空气的架空板或外挑楼板采暖房间与非采暖房间隔墙或楼板外窗屋面透明部分主要节能措施外墙保温形式保温材料种类厚度（mm）面积（m2）屋面

3、保温材料种类厚度（mm）面积（m2）架空或外挑楼板保温材料种类厚度（mm）外窗（包括透明幕墙）窗框材料塑料 金属材料 断热金属材料 其他玻璃材料中空low-E中空空气层6A 9A 12A15A 20A遮阳系数遮阳形式内 外 固定 活动窗墙面积比新型材料应用种类新型材料应用的面积自评结论屋面外墙架空或外挑楼板地面采暖与非采暖隔墙或楼板屋面透明部分外窗（包括透明幕墙）传热系数面积百分比墙窗比窗热系数遮阳系数气密性是否符合标准是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否围护结构热工性能权衡判断合格 不合格暖通设备选用冷热源设备锅炉设备热源类型燃料品种单台制定热量（kW）台数（个）热效率（W）锅炉电热

4、水器其他燃煤燃油其他锅炉电热水器其他燃煤燃油其他锅炉电热水器其他燃煤燃油其他冷水（热泵）机组机组类型台数（个）单台额定制热量（kW）制冷性能系数GOP（W/W）单元式空气调节机组机组类型风冷式 水冷式接风管 不接风管风冷式 水冷式接风管 不接风管风冷式 水冷式接风管 不接风管溴化锂吸收式机组机组类型台数（个）性能参数单位制冷量蒸汽耗量kg/kWh制冷性系数（W/W）供热性系数（W/W）蒸汽双效直燃蒸汽双效直燃蒸汽双效直燃通风空调系统空气调节冷热水系统最大输送能耗比空气调节风管绝热层最小热阻自评结论冷热源设备风机的单位风量耗功率冷热水系统的最大输送能效比风管绝热层最小热阻冷热水管道绝热照明功率密

5、度空调自动控制系统能源计量设计是否符合标准是否是否是否是否是否是否是否是否 西安市节能办监制附件三建筑节能进场材料和设备质量证明文件、复验汇总表单位工程名称：序号品名规格型号数量进货日期质量证明文件编号节能备案登记号试件报告编号栋号使用数量 西安市节能办监制施工单位： （章） 制表人： 制表日期：监理单位：附件四西安市民用建筑工程节能质量控制资料核查表工程项目名称单位工程名称建设单位施工单位设计文件序号项目名称份数核查情况1节能设计图纸及说明2节能计算书3施工图节能审查意见4设计图纸会审记录5节能设计变更和商洽墙体节能工程序号项目名称份数结论核查情况1保温材料质量证明文件、进场复试报告2粘结材

6、料质量证明文件、进场复试报告3增强网质量证明文件、进场复试报告4外墙外保温系统型式检验报告5保温系统粘结强度现场检测报告6后置锚固件现场拉拔试验报告7检验批质量验收记录8分项工程质量验收记录9隐蔽工程验收记录及图片记录10其他质量证明文件、进场复试报告、资料幕墙节能工程序号项目名称份数结论核查情况1保温材料质量证明文件、进场复试报告2幕墙玻璃质量证明文件、进场复试报告3隔热型材质量证明文件、进场复试报告4检验批质量验收记录5分项工程质量验收记录6隐蔽工程验收记录及图片记录7其他质量证明文件、进场复试报告、资料门窗节能工程序号项目名称份数结论核查情况1外窗质量证明文件、进场复试报告2检验批质量验

7、收记录3分项工程质量验收记录4隐蔽工程验收记录及图片记录5气密、水密、抗风压等试验报告6其他质量证明文件、进场复试报告、资料屋面节能工程序号项目名称份数结论核查情况1保温材料质量证明文件、进场复试报告2检验批质量验收记录3分项工程质量验收记录4隐蔽工程验收记录及图片记录5其他质量证明文件、进场复试报告、资料地面节能工程序号项目名称份数结论核查情况1保温材料质量证明文件、进场复试报告2检验批质量验收记录3分项工程质量验收记录4隐蔽工程验收记录及图片记录5其他质量证明文件、进场复试报告、资料采暖节能工程序号项目名称份数结论核查情况1保温材料质量证明文件、进场复试报告2散热器质量证明文件、进场复试报

8、告3进场材料及构配件验收记录4检验批质量验收记录5分项工程质量验收记录6隐蔽工程验收记录及图片记录7采暖系统试运行和调试记录8其他质量证明文件、进场复试报告、资料通风与空调节能工程序号项目名称份数结论核查情况1绝热材料质量证明文件、进场复试报告2风机盘管机组质量证明文件、进场复试报告3进场材料及构配件验收记录4检验批质量验收记录5分项工程质量验收记录6隐蔽工程验收记录及图片记录7风管系统严密性检验记录8现场组装的组合式空调机组漏风量测试记录9通风与空调系统设备单机试运行及调试记录10通风与空调系统试运行和调试记录11其他质量证明文件、进场复试报告、资料空调与采暖系统冷热源及管网节能工程给排水节

9、能工程序号项目名称份数结论核查情况1绝热材料质量证明文件、进场复试报告2进场材料及构配件验收记录3检验批质量验收记录4分项工程质量验收记录5隐蔽工程验收记录及图片记录6冷热源和辅助设备单机试运行和调试记录7冷热源和辅助设备同空调或采暖系统联合试运行和调试记录8其他质量证明文件、进场复试报告、资料序号项目名称份数结论核查情况1保温材料质量证明文件、进场复试报告2进场材料及构配件验收记录3供水设备试运行性和调试记录4卫生洁具质量证明文件配电与照明节能工程 序号项目名称份数结论核查情况1电线、电缆质量证明文件、进场复试报告2进场材料及构配件验收记录3检验批质量验收记录4分项工程质量验收记录5隐蔽工程

10、验收记录及图片记录6其他质量证明文件、进场复试报告、资料监测与控制节能工程序号项目名称份数结论核查情况1进场材料及构配件验收记录2进场材料质量证明文件、进场复试报告3检验批质量验收记录4分项工程质量验收记录5隐蔽工程验收记录及图片记录6检测控制系统检测报告节能工程现场检测序号项目名称份数结论核查情况1维护结构实体检验报告2维护结构现场传热系数检测报告3外窗气密性现场实体检测报告4系统节能性能检测报告建筑节能分部工程质量验收记录监理记录其他对节能工程质量有影响的重要技术资料备注核查结果 验收部门： 公章 负责人： 年 月 日西安市节能办监制 制表日期： 年 月 日 附件五西安市民用建筑节能工程观

11、感质量评定表工程名称工程地点建设单位施工单位分项工程项目名称标准分评定等级备注一级100%二级90%三级80%四级70%五级0墙体节能工程主体墙面256阴阳角2门窗洞口2不同基体交界处3空调板2凸（飘）窗底板2地下室顶板3楼梯间6门窗节能工程框料及配件205玻璃8密封4遮阳设施3屋面节能工程屋面坡向101采光屋面3通风隔热架空层3屋面细部3地面节能工程地面细部44幕墙节能工程密封112幕墙保温2遮阳设施1隔汽层1隔热断桥处理2冷凝水排放1采暖节能工程仪表、管道安装71分栋分户计量2地辐热1管道绝热防潮3通风与空调节能工程仪表、管道安装41管道绝热防潮3分栋分户计量1空调与采暖系统冷热源及管网节

12、能工程冷热源41仪表、管道安装1管道绝热防潮3给排水节能工程供水设备52管道保温2卫生洁具1配电与照明节能工程灯具及附属设备63电线电缆3监测与控制节能工程仪表、阀门安装42自动控制2合计应得 分，实得 分，得分率 % 检查人员： 年 月 日西安市节能办监制 制表日期： 年 月 日注：评分标准为一级符合国家、地方相关节能要求，工艺精良无缺陷；二级为符合国家、地方相关节能要求，但存在一定小缺陷，此缺陷有碍美观但不影响节能及使用功能可以通过补救消缺；三级为符合国家、地方相关节能要求，但存在一定的缺陷，此缺陷不足以影响节能及使用功能；四级为符合国家、地方相关节能要求，但存在一定的缺陷，此缺陷虽然影响节能及使用功能但可以补救消缺；五级为不符合国家、地方相关节能要求。任何工程此评分表中不允许出现任何一项为五级（0分），如出现此工程不予通过验收。附件六单位工程节能质量综合评定表工程名称工程地点建设单位施工单位开工日期竣工日期项次项目评定情况核定情况1节能分项工程质量评定汇总共 分项其中：优良 分项外墙分项质量等级外窗分项质量等级屋面分项质量等级2质量控制资料评定共核查 项其中：符合要求 项 经鉴定符合要求 项3观感质量评定应得分 分实得分 分得分率 % 4强条执行情况5总体是否符合民用建筑节能相关标准验收人领导审批 年 月 日 年 月 日西安市节能办监制 制表日期： 年 月 日