医院药剂科上墙制度之欧阳化创编.docx

1、医院药剂科上墙制度之欧阳化创编临床用药管理制度时间：2021.02.12创作人：欧阳化一.临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护理等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。二.制定医院“处方集”和“药品供应目录”。药学部门在“药品供应目录”内组织有效的供应。三.制定处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方签字权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。四.制定医嘱书写规范与查对制度，医师、护士、药师知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。五.为确保需要时得到急诊用药，

2、加强病区药品的管理，医院制定基数药品管理制度。1.各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。2.各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。3.药品管理人员每月查看病区所备药品有效期，在有效期前返药库调换新批号。4.药剂科制定应急药品供应预案，保证应急情况下的药品供应。六.药品不良反应监测报告制度1.护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药品不良反应，应立即报告病人的主管医生，并通告医务处及药剂科。2.药剂科在收到不良反应信息后，及时填写“药品不良反应报告表”，并按规定程序上报。3.在病历上记录发生的药品不良反应及采取的救治措施。4.临床医师

3、与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务科。5.医务科及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。七.实施用药动态分析制度。药剂科按照规定，每月定期向医院药师委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。八.严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。合理用药管理制度为了加强药品管理，因病施治，合理使用药品，减少患者的负担，减少药品带来的不良反

4、应，制定本规定。一、总则加强法律法规的学习，认真学习中华人民共和国药品管理法国务院麻醉药品、精神药品管理条例，卫生部处方管理办法等法律法规，学习医院有关文件，认真学习相关的业务知识；提高合理用药的知识，做好相关的工作。保证药品使用过程中因病施治，降低医疗成本，减轻患者的负担以及药物带来的不良反应以及防止药害事件的发生。二、管理知识1、认真学习业务，全院职工加强业务学习，不断提高药物的使用水平，医院每年至少安排两次有关医疗及药物知识的业务学习，提高专业水平，由医教科组织药剂科协助。2、监管组织落实：医院成立药物合理应用评价领导小组，由主管业务的院长负责。同时充实补充合理用药评价专家组成员。3、完

5、善管理制度：医院重点对抗菌药物、心脑血管药物、抗肿瘤药及肿瘤辅助治疗药物、生物制品等药品进行监控，根据规定合理使用上述药物。完善合理用药的点评制度，做好合理用药的点评工作。4、临床医生使用药品时，应合理用药，合理施治，严禁大剂量、超范围、超适应症、超疗程使用药品，使药物选择合理、给药途径合理，减少患者的不良反应和经济负担，合理用药评价工作应重点检查上述内容。5、提高全院医务人员的知识水平，采取集中学习，个人自学的方式掌握药品知识，掌握上级有关合理用药的规定。认真开展三基训练掌握知识技能，服务临床，服务患者。6、开展合理用药评价工作。医院药物合理应用专家组不定期下临床检查病历，并且详细记录检查情

6、况，发现问题及时汇报上级。医院每周行政查房时，专家组成员与药学专业技术人员检查运行病历医嘱用药情况，及时汇报上报医院。临床科室要利用业务学习时间加强有关药物知识的学习，并且开展用药自评，及时纠正不合理用药的倾向。按照卫生部的指示每月开展药物使用情况点评。药剂科临床药学室不定期的专题检查，调研临床药物的使用情况及存在的问题。药剂科门诊办公室不定期检查门诊医师处方的合理性提交医院。三、要求1、全院医务人员要提高认识，发扬人性化服务的精神，合理用药，合理施治。2、认真学习业务知识，提高全院的业务水平。3、医院严肃纪律，对检查出的问题，按规定查出违纪人员，按照医院相应的处罚规定作出处理。药剂科工作制度

7、一、药剂科是在院长直接领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行药政法规和药品管理的职能性的部门。二、药剂科必须严格执行中华人民共和国药品管理法、医疗机构药品管理规定及处方管理办法等相关的法律法规。三、药剂科负责药品采购、保管、分发、调剂、质量检测，以及临床用药管理和药学服务等有关药品管理工作。四、根据相关的规范要求制定科学的，完善的，可行的工作制度操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。五、定期以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。六、结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规律和服务工作计划，并

8、予以实施。七、牢固树立以病人为中心，面向临床的服务意识积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作，开展临床药学服务。八、建立临床药师制度，开展临床药学工作。药剂科主任职责一、在院长领导下，负责领导管理药剂科的工作。科主任是本科药学服务质量与安全管理与持续改进第一责任人，应对院长负责。负责制定药学部门的工作计划，并组织实施和督促检查。二、制定药品经费预算和采购计划，报上级主管审核。审批后负责组织落实。三、依据相关法律法规结合本部门的实际情况，组织制定药学部门的各类工作制定。技术操作规程和岗位责任制，并且组织实施及监督检查。四、组织和指导药学部门所属的各部门的工作，经常检查和督促各部门执行法律法规和工

9、作情况，解决工作中出现的问题和重大技术问题。五、定期组织相关人员督促和检查特殊药品，贵重药品及重点效期药品的使用管理情况，并做好记录。六、在院长分管院长领导下，积极建立临床药师制，并组织指导和协调临床药师的工作。七、经常深入临床，参加危重病人和特殊病人的查房和病历讨论，参与临床用药的讨论，指导临床合理用药。八、组织领导全科人员进行业务学习，技术业务考核和开展科研工作，抓好人才培养和药师的继续教育。九、协助医疗机构负责人做好药事委员会的日常工作。十、负责对药学部门全体人员的考核、奖惩、调动和职务晋升等的工作。检查监督本部门的经济管理工作，和药品价格执行情况。药剂科副主任岗位职责一工作内容1、协助

10、科主任研究、制定药剂科学科发展计划。2、负责制定分管部门管理方案、规章制度、工作计划。3、在科主任领导下组织、实施、监督分管部门各项规章制度和工作计划执行过程。4、协调和激励分管部门工作，审定绩效考核结果。5、完成主任授权的其他工作。二、权责范围1、职权（1）协助主任。对药剂科发展规划和任期内工作有计划权。（2）对分管各部门完成任务情况的考核权。（3）对直属下级工作有指导和监督权。（4）对主任决策有建议权。2、责任对主任授权的工作承担责任。主管（中、西）药师职责一、在科主任领导和主任药师的指导下进行工作。二、负责指导本科技术人员的药品调配工作。三、负责药品检验、鉴定，保证药品质量符合药典规范。

11、四、组织参加科学研究，和技术更新，配合临床研究制作新药及中草药提纯，了解使用效果，征求意见，改进剂型，提高疗效。五、检查毒、麻、精神、贵重药品和其它药品使用管理情况，发现问题及时研究处理，并向上级报告。六、担负教学工作，指导进修生、实习大学生，做好科内各级人员业务培训工作。药师（中药师）职责一、在科主任和上级药师指导下进行工作。二、指导和参加药品调配、制剂工作，做好各项工作的登记和统计，认真规划各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故。三、负责药品检验签订的药检仪器的使用和保养，保证药品质量符合药典规范。四、参加科学研究和技术革新，配合临床研究制作新药及中草药提纯，了解使用效果，征求意见，改革

12、剂型，提高疗效，并经常向各科室介绍新药知识。五、认真学习专业技术，掌握药学的基本理论，基本知识和基本技能，学习科研工作的基本思路、方法和技能。参加科研和技术革新的一些具体工作。六、做好药品管理工作，防止药品变质、失效。七、检查毒、麻、精神、贵重药品和其它药品使用管理情况，发现问题及时研究处理，并向上级报告。八、担负教学工作，指导进修生、实习大学生，做好科内各级人员业务培训工作。药士（中药士）职责一、在药剂科主任和上级药师的指导下进行各项工作。二、按照分工，负责药品的采购、保管、请领、摆发、统计、管理账目和处方调配，以及制剂配制。质量监测等具体工作，认真执行各项规章制度和技术操作规范，严防差错事

13、故。三、主动问临床科室和病人征求意见，不断改进药品供应和药学服务工作。四、经常检查科室药品的使用管理情况，发现问题及时研究处理并向上级报告。五、做好仪器设备的维护保养工作。六、指导辅助人员的工作和学习。药房值班工作制度一、药剂科根据实际工作情况及临床医疗工作的需要，设置相应的值班。二、参加调剂室值班的人员必须是具有药学专业技术资格的药学技术人员，并在药品调剂岗位上工作至少半年以上，经考核能独立承担值班工作。三、值班人员必须严格遵守各项法律法规和规章制度，对工作认真负责，急患者之所急，保证患者的用药安全。四、保持值班室内干净整齐，工作区与休息区分开。严禁非值班人员进入值班室。五、值班人员在值班期

14、间，严禁做与值班无关的事情，不得聊天，吃食物，玩游戏。六、值班人员都不得擅离职守，在未经允许情况下，不得随意请其他人替班，尤其严禁非药学技术人员替班或值班。七、调剂处方时，认真核对处方各项内容和药品名称、规格、剂量确认无误时方可发药。发现处方有误时，应及时与处方医生联系修改处方，不得擅自更改处方内容。八、发药时应向患者详细说明药品使用方法和注意事项。九、做好各种记录，完成当天各种记录，以便于第二天清楚明了的交接班麻醉药品和第一类精神药品管理制度为加强麻醉药品和精神药品的管理，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用，根据国务院麻醉药品和精神药品管理条例制定本制度。一、总则1、医院麻醉药品和

15、精神药品管理委员会负责全院的麻醉药品和精神药品的管理。2、按照规定，医院药剂科为麻醉药品、精神药品的管理科室，负责麻醉药品和精神药品的采购、请领、发放、登记工作。二、麻醉药品和精神药品的采购与保管1、按照国务院2005年11月10日颁布实施麻醉药品和精神药品管理条例的规定，麻醉药品和第一类精神药品的采购须凭卫生行政主管部门批准的印鉴卡到指定供货公司购入。2、麻醉药品、第一类精神药品的采购由专人负责，按照医院的实际需要量购入。采购时由药品保管员和药品采购员两人采购，购入后交库房药品保管员保管，登记双人签字。3、麻醉药品实行按“五专”管理，设有计算机帐一套、人工帐一套。三、麻醉药品和精神药品的使用

16、1、麻醉药品、第一类精神药品由取得麻醉药品、第一类精神药品处方权的医生开具，由取得麻醉药品、第一类精神药品调配权的药师调剂。由医务科统一管理。2、麻醉药品、第一类精神药品处方为专用处方。由印有“麻、精一”红色处方，并有编号的红色处方。3、单张处方的使用量，按麻醉药品、第一类精神药品管理条例和处方管理办法规定开具。1）注射剂为一次常用量2）片剂、酊剂、糖浆剂、不超过三日常用量3）控释、缓释不超过七日常用量4）癌症疼痛病人注射剂不超过三日常用量，控释、缓释不超过十五日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂不超过七日常用量。5）哌替啶注射液一次常用量，不得带出医院使用。6）为住院患者开具的麻醉药品、第一类精神药

17、品为一日常用量。4、处方应书写完整，字迹清楚，不得涂改。调剂人员核对无误后方可发出并调剂和核发人员签字。5、麻醉药品、第一类精神药品请领由各调剂室负责人负责，计算机打印出库单，发药人、请领人签字，请领单保存备查。6、麻醉药品按照“五专”管理，及时登记使用消耗情况。7、麻醉药品处方至少保存三年备查。四、检查1、医院药剂科每半年总结一次麻醉药品、第一类精神药品购入和使用情况。2、药剂科每季检查麻醉药品、第一类精神药品的请领、使用、登记情况，及时发现问题，防止出现违规问题。及时在医院药事委员会议上通报。第二类精神药品管理规定为加强第二类精神药品的安全管理，保障药物的合理应用，防止发生流弊现象，根据麻

18、醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法的相关要求，结合医院药品管理的实际情况，制定第二类精神药品管理规定。一、定点采购。采购第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质的企业购买。二、双人验收。根据临床用药需求制定采购计划，购入药品双人验收，查验购药凭证、清点药品数量、检查药品质量、详细记录相关信息。专柜加锁储存，储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失。三、药库实行专用账册管理。调剂部门使用药品做到“日清日结。”四、遵循专用处方和用量要求。处方至少保存2年。五、定期检查药品质量。对过期、损坏的药品要及时申请销毁，保证在用药品的账物相符合药品质量完好。六、认真审核处方，

19、促进合理用药。严格按照规定的药品适应症，用法、用量使用药品。做好用药指导，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明诊断并双签字后方可调配。对于用药不合理的处方应拒绝调配，要防止重复取药，避免套购药品的现象发生。七、对过期、损坏的药品要登记造册，向卫生行政部门申报销毁。医院毒性药品使用管理规定为加强医院毒性药品的使用管理，根据上级有关规定的要求，做规定如下:一、毒性药品的采购与保管1、毒性药品的采购品种经医院药事委员会决定，计划的数量经主管院长批准。2、采购的毒性药品应单独并加锁保管。二、毒性药品的使用1、具有处方权的医师方可开具含有毒性药品的处方2、医生使用毒性药品的处方，应清楚

20、地写明患者的姓名、年龄、性别、药品名称（草药名称）、剂量、服用方法等。3、每剂处方用药量，不得超过规定的用药量，每次毒性药品的处方量不超过二日极量。4、调剂人员要加强对处方的核对，审查剂量，对有疑问的处方应与医生联系或拒绝调配。5、调配处方时必须认真负责、计量准确 ，并严格按照医嘱注明要求如品名、用法、用量等。6、处方一次有效，保存二年备查。药库工作制度一、药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和供应；和化学试剂，消毒用品的采购、供应工作。二、药库工作人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。三、根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制定药品

21、采购计划，经科主任审批后，向药品经营企业采购药品。四、特殊药品（包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的采购，应严格按照有关规定，凭专用印鉴卡和申购单，到指定的经营单位采购。特殊药品保管、使用应严格按照相关规定认真执行。在药品保管上实行“五专”。五、应经常保持药品库内干净整洁、定期通风，做到“五防”即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、低温库、冷藏库每日记录温度、温度，发现异常及时处理。六、药品分类码放，垛位与地面的距离10cm；与墙壁的距离10cm，并有明确的标识。七、药品入库时，严格按照有关规定认真进行验收核对。检查包装是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格

22、证和产品（批）质量检验报告。产品批准质量检验报告应统一，分类保管，以备检查。严禁不合格药品、假药、劣药进入内。八、药库建立完整的药品明细账目（包括手工帐目和计算机帐目），并做到帐帐相符、账物相符，应定期盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。九、管账与管物，采购与库房保管等工作分别有专人担任。各种账册、入出库单据，领药单据等应分类妥善保管，保留三年以备查。超过保存期的账册、单据经报主管院长同意后，统一销毁并应有记录。十、药品库禁止非库房工作人员入内；严禁在库房内吸烟；严禁在库房做与工作无关的事。十一、库房内外配备齐全的消防灭火和防爆器材，有良好的通风设施。十二、药品库房划有专门的药品待验区和不合

23、格区，分别存放质量可疑药品和不合格待退药品。药品采购工作制度一、根据相关的法律法规的规定，医疗机构中使用的药品，医疗用消毒剂和医疗用的试剂应由药剂科负责统一计划，采购和供应，其它科室不得擅自购销药品等。二、药剂科应当指定专人负责采购工作，其他人员未经许可一律不得购药，采购人员任职依据规定要求应定期轮换，原则上任期为2年，最多不超过3年。三、医疗机构采购工作要符合当地政府的药品集中采购要求。药品采购计划及品种，应依据国家、地方和本院的基本用药品种目录、基本医疗保险用药目录和处方集目录并结合临床需要制定。四、采购人员要严格自律、严禁以任何形式索取，收受各种形式的回扣，所收各种礼品等应及时登记上缴，

24、不得私自留用。五、药品采购必须从有资质的正规的药品经营企业购入，应将有业务关系的经营企业和业务人员的资质（如企业三证等）备案，并应相对固定。六、凡临床需要使用基本用药品种目录、基本医疗保险用药目录和处方集目录外的药品或新药时，必经由科室主任提出书面申请，经药事管理与药物治疗委员会审批后方可采购，采购员不可自行决定。七、特殊管理药品的采购必须严格按照相关法规和规定执行。八、临床特需或急救的一次性购入药品，应当由临床科主任申请填写特需申请表。经科主任签字，药剂科主任同意，医务科批准，经主管院长批准由采购员按照申请表中的申购量购买。如是短效期的或购入量较多时，应当酌情分批次购入，避免因患者病情变化，

25、改变用药时所造成的积压和浪费。药品采购岗位的责任一、在药剂科主任的领导下，负责药品和医疗用消毒药品和化学试剂的采购工作。二、应自觉遵守相关的法律法规，廉洁自律，严禁收受药品回扣，收到的礼品应及时上缴。三、加强资金的合理流动，计划采购，不准采购“三无”药品；必须从正规主渠道购进药品。四、建立短缺药品登记簿，积极组织对抢救急需药品的采购供应，以确保急救抢救治疗的需要。五、应及时与药库保管员和各调剂室的负责人沟通，了解掌握药品供应、药品质量和供应质量等情况。药品养护制度一、各药房应将药品存放在适宜的地方。二、对光线敏感的药品必须避光或存放阴凉处。三、对温度有特别要求的药品必须按说明书的规定存放。四、

26、存放药品与地面、墙、顶、散热器之间应有相应的间隔或隔离措施。易破损的药品应控制堆放高度。五、药品应分类相对集中存放，按批号及效期远近依次或分开堆放，并按要求严格规定贮存的条件进行保管。必须坚持“先进先出，近期先出”的原则。六、药房组长对药房内存放的药品随时进行质量检查，不合格药品严禁发出。七、因工作不负责任，未按规定存放，养护和使用等造成药品过期、变质而造成损失者，将给予相关人员相应处罚。八、建立药品养护档案，内容包括药品养护档案表和养护记录、台账、检验报告书、查询函件、质量报告等。九、应做好库房温湿度的监测和管理，每日上、下午各一次定期对库房温湿度记录。十、库房养护中如发现质量问题，应悬挂明

27、显标志和暂停发货，并尽快通报质量管理部门予以处理。十一、药品储存应实行色标管理。待验药品 ：黄色 合格药品：绿色 不合格药品： 红色退货药 ：黄色 待发放药品:绿色门、急诊药房工作制度一、从事调剂工作的必须是药学专业技术人员。二、药师调剂处方时必须做到“四查四对”：查处方、对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。三、遇有药品用量用法不妥或有其他不适应用药情况时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。四、认真做好效期药品的管理，严禁过期失效要的发出。五、麻醉药品、精神药品按照医院的相关规定办理，处方使用专用处方，处方量应符合

28、处方管理办法的相关规定。六、处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应经另一人核对，或由发药人核对。处方调配人及核对检查人，均须在处方上签字。七、药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的药品应当注明用法用量。发药时必须向患者或临床医护人员，将清药品的服用剂量、方法和注意事项。八、急诊处方应优先调配。九、做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁。十、调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。十一、其他人非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动中药房工作制度一、从事调剂工作的必须是药学专

29、业技术人员。二、药师调剂处方时，必须做到“四查十对”：查处方、对性别、姓名、年龄，查药品、对药名、剂型、规格、数量，查配伍禁忌、对药品性状、用法用量，查药品的合理性，对临床诊断。三、遇有药品用法用量不妥或其它不适应用药情况时，由配方人员与医师联系更正后再调配。四、配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药。中药方剂需先煎、后下，包煎、烊化、冲服等特殊煎法的药物必须单包注明。五、认真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出。六、处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应经另一人核对或由发药人核对，处方调配人及核对检查人均需在处方上

30、签字。七、药品包装要标识明晰、结实、清洁、美观，发出的药品应注明用法用量，发药时必须向患者或者临床医护人员讲清药品的服用剂量、方法及注意事项。八、做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁。九、调剂台、储药器具等设备设施应保持清洁完好并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净放回原处。十、其它非工作人员不得进入调剂室，不得进行与调剂无关的工作。十一、认真做好安全保卫工作，下班前关好门、窗、水、电，定期检查防火设备，掌握防火常识及防火器材的使用。查对制度配方前：查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期配方时：查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌发药时：实行“四查十

31、对，一交待”1查处方，对科别、性别、年龄查药品，对药名、剂型、规格、数量、药品的质量、包装、标签和规格剂量是否正确完好。安瓶针剂有无裂痕，各种标志是否清楚，是否超过有限期。2查配伍禁忌，对药品的性状、用法、用量3查用药合理性，对临床诊断交待用法及注意事项。门急诊配药窗口在发药时应呼叫病人的姓名，讲清药品的名称用法及用量。药剂人员必须认真负责，配方时检查医师处方是否符合规格和规定。院内各科室领发药品时必须在发送前核对无误后才能发出，病区护士收到药篮后当即点清药品和数量。各种制剂在配置时，必须有人复核，制核双方必须签字。中药配方及煎药，配方后和煎前必须有专人复核。临床药师工作制度为了进一步加强临床药学工作的管理，促进我院临床药师制度的发展，我院建立临床药师工作制度。一、临床药师由高等医药院校临床药学或药学专业大学本科以上学历，通过临床药师专业规范化培训并经考核合格者担任。 二、临床药师应当以服务患者为中心，遵循药物临床应用指导原则，临床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。 三、临床药师应当参与临床药物治疗方案设计，实施与监测，重视临床用药的理论总结和