产科麻醉急症羊水栓塞的诊治.ppt

1、羊水栓塞的诊治,莫利求,病例,25岁足月产妇，腰硬联合麻下剖宫产，术程顺利，但直到回到病房仍有寒战，经予保暖，地米，非那根等处理无好转，并逐渐加重，并出现呼吸困难，血氧饱和度下降，心率增快，气管插管后血氧一度好转，但维持不久又下降，脉搏难以触及，无尿，双下肢水肿，中心静脉压高达26cmH2O.后心跳停止。,病因分析,肺栓塞：血栓？羊水？气栓败血症休克急性心肌梗死围产期心肌病过敏反应误吸胎盘早剥局麻药中毒高位脊麻先兆子痫/子痫子宫破裂产后出血,产科急症！,Amniotic fluid embolism(AFE）,羊水栓塞是妊娠的罕见，然而致命的并发症。临床表现可以是轻微器官功能异常到凝血异常，循

2、环器官衰竭乃至死亡。,历史,Ricardo Meyer（Brazil）：1926首次描述羊水进入母体循环。Steiner and Luschbaugh（USA）：1941病理学家首次描述羊水栓塞综合症,42例晚期妊娠死亡产妇肺血管里发现粘液，嗜酸物质，角化上皮细胞。Clarke：认为羊水触发体液因子和免疫反应参与了羊水栓塞的过程，提出“妊娠类过敏综合症”的概念,Clarke提出的诊断标准,(1)Acute hypotension or cardiac arrest(2)Acute hypoxia(3)Coagulopathy or severe clinical hemorrhage in t

3、he absence of other explanations(4)All of these occurring during labor,cesarean delivery,or D&E or within 30 minutes postpartum with no other explanation for the findings,1 突发低血压或心跳骤停2 突发的低氧3 低凝或严重出血而无其他解释4 上述情况均发生在分娩、剖宫产，产后30min 内 而排除其他情况。,流行病学,产妇死亡率 发生率 Morgans 86 1：80001：80，000Clarke 61（占美国产妇死亡的1

4、0）Gibert 26 1：20，464UK 37（7有神经后遗症）,对胎儿的影响,Clarke：79%存活，其中50%神经后遗症 UK：78%存活，其中29%有缺氧性脑病,临床表现,典型的发生时间：分娩过程和刚分娩后.诱因：急产、外伤、多产、使用催产素、男婴.巨大胎儿或死胎，胎粪污染等（未证实）。典型表现：突发的严重的低血压并发展为循环衰竭而死亡。,Table 1.常见临床表现,Hypotension*Hypoxia*DIC*Altered mental status*Seizure activity Fever Chills Headache Nausea Vomiting Evidenc

5、e of fetal distress*,低血压（80100）低氧（80100）DIC（80100）意识改变（80100）抽搐发热寒颤头疼恶心呕吐胎儿窘迫,Morgans 报道,呼吸困难51低血压27凝血功能异常12抽搐10,Clarkes报道,分娩前：抽搐或抽搐样反应30%,呼吸困难27%,胎心慢17%,低血压13%.分娩后：产后出血54%.,鉴别诊断,Thrombotic embolus Air embolus Septic shock Acute myocardial infarction Peripartum cardiomyopathy Anaphylaxis Aspiration

6、Placental abruption Local anesthetic toxicity High spinal anesthesia Preeclampsia or eclampsia Uterine rupture Postpartum hemorrhage,血栓栓塞气栓败血症休克急性心肌梗死围产期心肌病过敏反应误吸胎盘早剥局麻药中毒高位脊麻先兆子痫/子痫子宫破裂产后出血,病理生理,羊水进入母体循环血管堵塞/内源性介质释放（组胺、缓激肽、细胞因子、前列腺素、白三烯、血栓素等）肺血管痉挛肺高压低氧心肺毛细血管损伤左心衰/急性呼吸窘迫,低氧机制,发生率 90（呼吸困难可能是最早的表现 早期由

7、于栓塞引起通气/血流比例失衡 后期可能是心源性肺水肿 气管痉挛15 70发展为非心源性肺水肿（渗出）,凝血异常,DIC:高达83，4h内羊水含促凝因子：tissue factor 血小板激活因子继发性纤溶亢进,意识改变,低氧85%有神经后遗症脑病患者抽搐发生率50.存活者最常见的并发症是神经后遗症,诊断,临床表现鉴别诊断（排除法）早期ECG：SPO2不明原因的严重低血压/呼吸困难有时出血（DIC）可能是先行表现,实验室检查,血气分析不可少凝血四项、3p试验血常规：Hct下降、WBC 增加心肌酶增加补体下降胸片示肺水肿（无特异性）超声心动图：急性左心衰或严重肺高压,羊水成分,毳毛、角化细胞、粘液

8、等抗粘液抗体（TKH-2）尸检：肺血管发现羊水成分,处理,只有支持性治疗而无特异性手段支持性疗法：维持氧代谢，支持循环、纠正低凝状态.治疗的最重要目标是防止低氧加重和继发性器官损害。复苏的过程，必须排除其他病因,DIC,RBCPLTFFP冷沉淀诺奇（）及时处理宫缩乏力子宫动脉结扎/子宫切除,胎儿救治,分娩前发生in 65%of cases.如果胎儿成熟，而孕妇发生心跳停止，必须34min内娩出胎儿.,其他支持,CPB体外膜肺（ECM）主动脉内球囊反搏前列环素PGI2处理顽固性低氧大剂量激素/肾上腺素处理过敏反应血浆置换,监护,ECG SPO2ETCO2ABP(should)CVP(PAWP)足够的输液通路,病例,25岁足月产妇，腰硬联合麻下剖宫产，术程顺利，但直到回到病房仍有寒战，经予保暖，地米，非那根等处理无好转，并逐渐加重，并出现呼吸困难，血氧饱和度下降，心率增快，气管插管后血氧一度好转，但维持不久又下降，脉搏难以触及，无尿，双下肢水肿，中心静脉压高达26cmH2O.后心跳停止。抢救无效死亡。,Summary,羊水栓塞仍然不可预防，不可预知。早认识早复苏可明显改善预后。尽管早而恰当的治疗，死亡仍常常不可避免新生儿存活率 70%.病理生理仍不清楚诊断采用排除法治疗主要是支持性采用心脏超声和诺奇，可能提高抢救成功率。,Thank you!,