重点科室院感管理质量评估细则.docx

1、重点科室院感管理质量评估细则重点科室院感管理质量评估细则重点科室院感管理质量评估细则手术室评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标 准建筑布局 建筑布局合理，三区划分明确，标志明显，人流、物流、洁污分流流程合理。设无菌、隔离手术间，每一手术间仅限一张手术床。 10现场查看布局不合理扣2分，无隔离手术间扣2分，其他一项不符合要求扣1分。管理制度 有制定针对手术室特点的医院感染管理制度、工作流程、操作规范，并严格遵守医院感染管理制度、无菌技术操作规程和标准预防措施。10现场核查资料及现场查看执行情况资料一项不符合要求扣2分，现场发现一人违反操作规程扣1分。环境卫生环境卫生学管理、医务人员

2、操作过程管理符合卫生部手术部医院感染预防与控制技术规范的要求；手术室的卫生用具应严格分区使用，并有明显标志。10现场查看一项不符合要求扣1分。无菌物品使用手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应符合要求。20现场查看（1）手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品存放于无菌物品储存区域；（2）一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用； （3）接触病人的麻醉物品一人一用一消毒或灭菌；（4）医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用；（5）进入无菌区域的物品、药品，应当拆除外包装后进

3、行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。（6）使用后的手术器械原则上应交由中心供应室统一处理。凡老的建筑布局中手术室已设置有处理器械的功能则必须达到标准要求。（7）腹腔镜、关节镜等清洗、灭菌设备配置符合要求，清洗和操作规范，灭菌达标，记录详实。一项不符合要求扣2分。手卫生手卫生设施及医务人员手卫生符合外科手卫生设施与外科手消毒的要求。101.看刷手间设施2.查至少2名医务人员洗手操作。一处达不到要求扣1分，一人操作不规范扣2分。特异性感染及传染病的处理特异性感染及传染病手术处理符合要求。患者择期手术前应做有关传染病筛查，手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或其他需要隔离的患者手术应当在隔离

4、手术间进行。手术时严格执行标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。101查看手术通知单、手术登记本。2现场查看、提问至少2名医务人员关于特异性感染或传染病手术后的处理。1择期手术术前未做有关传染病筛查的扣10分；不能提供手术通知单或相关手术登记本不得分。一例未注明感染情况扣1分，传染病或需隔离患者手术未在隔离手术间进行或特殊情况在无菌手术间进行而未有警示标识不得分。21人回答不正确扣1分。手术室监测手术室的各项监测有登记、监测结果符合要求，对不达标有处理措施及记录。101.查看手术室各种监测资料。2.现

5、场监测含氯消毒液、戊二醛等。一项不符合要求扣1分。废弃物处理手术后的废弃物严格按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处置。10查看分类、收集的情况及交接登记本。一项不符合要求扣1分。洁净手术部的管理洁净手术部的管理、质量评价及监测工作应当达到相关规范的要求10现场查看。（1）进入洁净手术部的人员应当更换手术部专用产尘少的工作服；（2）洁净手术部各区域的缓冲区，应当设有明显标识，各区域的门应当保持关闭状态，不可同时打开出、入门；（3）医务人员应当在气流的上风侧进行无菌技术操作，对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行；（4）洁净手术室温度应在2025；相对湿度为40%60%；噪声为4050分贝；

6、洁净手术室在手术中应保持正压状态，洁净区与相邻洁净区的静压差应符合标准（、级8Pa；、级5Pa；洁净区对非洁净区10Pa）；（5）洁净手术部的净化空调系统应当在手术前30分钟开启； （6）洁净手术部的净化空调系统应当连续运行，直至清洁、消毒工作完成；-级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后20分钟，-级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后30分钟；（7）洁净手术部每周定期对设备层的新风机组设备进行彻底清洁，每两周对净化机组设备进行彻底清洁，并进行记录；（8）消毒气体、麻醉废气的控制排放，应单独系统排放或与送风系统连锁的装置，不可回风进入循环。查看相关监测、质量评价资料。（1）洁净手术部投入运行

7、前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档；（2）每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决；（3）每月对非洁净区域局部、净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决；（4）每月对各级别洁净手术部手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录；（5）每半年对洁净手术部进行一次尘埃粒子的监测，监控高效过滤器的使用状况并记录；（6）每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。现场查看部分一项不符合要求扣0.5分。未经第三方有资质的工程质检部门进行综合性全面评定，洁净手术部即投入使用者，应要求其立即补办相关手续，同时暂停使用手术间。其他相关

8、监测资料一项不符合要求扣1分。重点科室院感管理质量评估细则重症医学科评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标 准布局和设施1.局合理，符合功能流程（人流、物流），功能区域划分明确。5现场查看1.位、 面积等。2.查工作人员、病人和污物通道。3.能区域划分明确。1.床占地面积少于15m2，床间距小于1米扣0.5分。2.通道不合理扣1分。3.疗室、清洗消毒室、卫生处置室未独立扣0.5分。2.CU内具备空气净化系统，温湿度、通风、采光符合标准要求。5现场查看温度维持在（241.5）。湿度50601.空气净化系统扣3分。2.光、通风不好扣0.5分。3.场空气有异味扣0.5分。4.内温湿度不符

9、合要求扣0.5分。3.手设施完善。5现场查看洗手设施1.感应式水龙头流动水洗手设施扣1分。2.床未配备快速手消毒液一处扣0.5分。4.CU内配备隔离病房1间。5现场查看隔离病房设置1.隔离病房扣3分。2.置有缺陷一处扣1分。制度及人员管理1.院感染管理制度和预防控制措施完善。有ICU出入室管理制度、医院感染管理制度、消毒隔离制度、呼吸机管道消毒制度、多重耐药菌隔离制度和预防措施等。51.查资料，查现场（抽查2项制度）。1.缺一项制度扣2分,一项制度落实有缺陷一处扣0.5分。2.工作人员入室符合规定。限制探视，确需探视者入室符合ICU规定。5现场查看1.入室前未洗手或手消毒扣1分。2.入室未更衣

10、、换鞋扣1分。3.工作人员因事外出，未更衣或穿外出衣扣0.5分。4.探视者未换鞋、穿隔离衣、戴口罩扣0.5分。3.医务人员熟悉本科消毒灭菌效果、环境卫生学质量控制标准。51.查资料2.现场提问科室院感兼职人员，本科室消毒灭菌效果、环境卫生学质量控制标准。1.科室消毒灭菌效果、环境卫生学质量监测资料不全扣0.1分2.相关人员消毒灭菌效果、环境卫生学质量控制标准不掌握扣1分；部分不知晓扣0.5分。4.病人安置符合要求。5现场查看病人安置情况。1.特殊感染病人未单独安置扣1分。2.特殊感染病人床旁或门口无标记扣0.5分。医疗操作流程管理1.重症或其他原因不能下床活动的病人体位符合要求。5现场检查病人

11、体位。1.如无禁忌症病人应采取半卧位（床头抬高3045度），病人体位不符合要求每发现1例扣0.5分。2.各项医疗操作严格执行无菌技术操作和手卫生规范。5现场查看，如现场无病人，随机提问科室医护人员无菌技术操作原则和手卫生规范。1.各种侵入性操作时，没有戴口罩、帽子、穿无菌衣、戴无菌手套和铺大铺巾，治疗和操作前后没有洗手或快速手消毒等，发现违反无菌操作一例扣1分。2.接触每位病人没有卫生洗手或快速手消毒，或接触同一病人的不同部位没有做到从洁到污程序，发现一例扣0.5分。3.提问无菌技术操作原则和手卫生规范不知晓扣0.2分；部分知晓扣0.5分3.落实呼吸机相关性肺炎的预防措施。51.现场检查呼吸机

12、相关性肺炎预防措施的落实。2.抽查病历，了解是否每天评估撤除呼吸机/人工气道的指征。如现场无病人，随机抽考医护人员。1.呼吸机管路没有一人一用一消毒扣1分。2.呼吸机管路用后未送供应室清洗消毒扣1分。3.呼吸机管路未做到有污染及时更换扣0.5分。4.冷凝水未及时倾倒扣0.5分。5.病历记录没有每天评估撤除呼吸机/人工气道的指证扣0.5分4. 落实导管相关性血行感染的预防措施。51.现场检查导管相关性血行感染预防措施的落实。2.抽查病历，了解是否每天评估拔除导管指征。如现场无病人，随机抽考医护人员。1.敷料和导管没有按不同材质要求定时更换扣0.5分。2.穿刺点有红肿热痛、脓性分泌物等感染症状扣0

13、.1分。3.有创导管拔除时未做细菌培养扣0.5分。4.病历记录没有每天评估拔除导管指征扣0.1分。5.落实留置尿管相关性感染的预防措施。51.现场检查留置尿管相关性感染预防措施的落实。2.抽查病历，了解是否每天评估拔除尿管指征。如现场无病人，随机抽考医护人员。1.尿道口红肿热痛、脓性分泌物等感染症状扣0.5分。2.尿管拔除时未做细菌培养扣0.5分。3.病历记录没有每天评估拔除尿管指征扣0.5分。6.落实多重耐药菌感染和MRSA感染或定植的隔离措施。51.从微生物室的检验结果，追踪多重耐药菌感染和MRSA感染或定植病人，了解病区是否有相应的消毒、接触隔离标识等制度和措施落实情况。2.如现场无感染

14、病人，随机抽考医护人员对耐药菌感染的相关制度及隔离措施。1.没有隔离制度和措施扣1分。2.有制度但措施实施不到位扣0.5分。3.没有耐药菌标识扣0.1分。4.医护人员对耐药菌感染的相关制度及隔离措施掌握不全扣0.2医疗废物管理 落实医疗废物管理条例。10现场查看。1.医疗废物收集、暂存、转运、登记一处不符合要求扣0.2分。2.医疗废物未按要求分类收集扣0.2分。医院感染监测管理医院感染监测报告制度的落实。20查资料，查现场。1.科室没有医院感染管理兼职人员扣5分。2.科室没有医院感染爆发应急机制扣1分。3.迟报或漏报医院感染病例1例扣0.5分。 重点科室院感管理质量评估细则产房评估项目评估要素

15、分值评估 方 法评分标准医院感染管理制度医院感染管理制度5查看医院感染各项管理制度及相关资料。无专科制度扣5分，缺一项扣1分，相关资料不全扣2分。布局流程与环境管理1.布局流程及手卫生设施15现场查看1.布局流程2.功能用房3.手卫生设施1.布局不合理扣5分，分区不明确扣3分。2.无三通道扣2分。3.缺隔离待产室、产房各扣1分，其它功能辅助用房缺一个扣1分。4.手卫生设施一项不符合要求扣1分。2.产房环境卫生学监测达标10现场查看1.环境设置2.温湿度（温度24 26 ，湿度55%65%）3.查资料1.环境设置（地表、墙面光滑无裂隙，有良好排水系统）一项不合格扣2分。2.分娩室内无温湿度计扣0

16、.5分，温度或湿度一项不符合要求扣1分。3.室内无空气消毒设备扣2分。4.未进行月监测扣5分，监测不达标无整改措施记录扣1分。无菌技术操作规范和医院感染控制措施落实1.人员管理101.查看入室制度、流程及落实情况1.无入室制度、流程一项扣1分。2.工作人员入室前未洗手、更衣、戴帽、换鞋，任何一项扣1分。3.发现有患皮肤感染或其它传染疾病的工作人员进入产房，一人扣2分。4.产妇未更衣或换鞋各扣1分。5.特异性感染或未行产检的产妇未安排在隔离待产及分娩各扣2分。2.抽考医生、护士、护工医院感染相关知识一人不能正确回答扣2分，回答不全扣1分。2.医疗用品管理25现场查看1.医疗用品贮存不符合要求扣3

17、分。2.灭菌物品过期扣10分。3.一次性医疗用品重复使用扣10分。4.医疗用品使用后处理、交接流程不符合要求扣2分。5.使用潮湿包，或有血渍、锈渍器械扣2分。6.可重复使用的复苏设备使用后未进行消毒或灭菌扣1分。7.吸痰、吸氧装置及吸引连接管未清洁或干燥保存扣1分。8.洗手刷和消毒毛巾未做到一人一用一灭菌扣1分。9.接送车使用后未做处理扣2分、未按要求一人一换中单扣1分。3.使用中的消毒剂5现场查看1.消毒剂过期扣5分。2.随机监测含氯消毒液、戊二醛等的浓度，一项不符合要求扣2分。4.各项医疗操作严格执行无菌技术操作10现场查看，如现场无病人，随机提问科室医务人员。1.接生或手术前无外科刷手扣

18、10分，各项诊疗操作前后未洗手或快速手消毒扣1分。2.违反无菌技术操作规程一项扣3分，医务人员回答提问不正确扣2分。5.医务人员职业防护10现场查看1.防护用品配备2.标准预防的措施执行情况3.职业暴露上报流程及执行记录1.无防护用品扣2分（如隔离分娩室应备有个人防护用品如：水鞋、防护服、防护眼镜等）。2.未执行标准预防或提问回答不正确扣3分。3.无上报流程扣3分，有流程未执行扣2分。医疗废物管理1.医疗废物分类2现场查看1.医疗废物分类不符合要求，一项扣2分。2.医疗废物贮存3现场查看1.医疗废物处理流程不符合要求扣1分。2.交接记录不全扣1分。3.锐器盒无注明启用时间扣1分。4.有启用时间

19、而贮存超过48小时扣1分。3.胎盘处置51.查看现场2.查病历1.胎盘处理方法不正确扣2分。2.分娩病人数与胎盘处理记录不符合扣1分。3.抽查3份带走胎盘病人病历，1份病历无签字扣1分。重点科室院感管理质量评估细则新生儿病房评估项目评估要素分值评估 方 法评分标准医院感染管理制度和工作流程1.科内有消毒隔离制度等医院感染管理制度5查看1.查各项制度及相关资料2.现场检查工作流程1.无制度或相关资料扣5分, 制度不全扣2分。2.重点查新生儿配奶流程、洗手流程、沐浴流程、工作人员出入病室流程，一处不符合要求扣1分。2.有符合医院感染预防与控制的工作流程5病区布局与环境管理1.布局合理，符合功能流程

20、（人流、物流），功能区域划分明确2.床位布局符合规定要求10现场检查1.查“三通道”2.查各功能区域划分 3.查床面积和床间距1.无三通道扣3分。2.医疗区包括普婴室、隔离室、治疗室；辅助区包括接待室、配奶室、沐浴室、卫生处置室,各区划分一处不合理扣1分。3.每婴一床，每床占地面积不少于3m2，床间距不少于1 m，NICU每张床占地面积不少于6m2。一处不达标扣1分。洗手设施和手卫生执行情况1.洗手设施完善5现场检查洗手设施现场考核手卫生的依从性1.病室入口处应设有非接触式水龙头流动水洗手等手卫生设施，缺一项扣1分。2.现场发现工作人员违反手卫生原则一次扣1分。2.手卫生执行符合要求5传染病（

21、含医院内感染疾病）的管理1.患者及家属管理5现场查看1.查隔离制度落实2.查入室、探视制度落实1.有传染疾病或医院内感染疾病者，对患儿应采取隔离措施，需隔离患儿未行有效隔离者，扣5分。2.患皮肤感染及其它传染疾病的医务人员或家属，应暂停与新生儿接触，不符要求扣5分。2.工作人员管理5落实无菌技术规范和消毒隔离制度1.新生儿用具严格消、灭菌管理20现场查看1.新生儿生活用品2.新生儿哺乳用具 1.哺乳用具一婴一用一灭菌，隔离新生儿用具单独使用，高水平消毒，一处不符合扣2分；2.新生儿使用的被服、衣物、尿布和浴巾等必须经消毒处理后方可使用，一处不符合要求扣1分。3.新生儿用眼药水、粉扑、浴巾、浴垫

22、、治疗用具等，一婴一用，一处不符合要求扣2分。2.诊疗时严格落实消毒隔离制度15现场查看诊疗用品1.接触患儿的诊疗器械一用一消毒，一处不合要求扣3分。2.连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、暖箱应每日清洁消毒，并每日更换无菌水，呼吸机管道不超过3天更换一次并使用高水平消毒或灭菌，暖箱或床单位用毕严格终未消毒，一处不符合要求扣2分。3.防止洁污交叉10现场查看1拆（包）褓2卫生洁具1.拆褓与包褓应分开处置，防止洁污交叉。拆褓与包褓没有分开处置，一项不符合扣2分。2.卫生洁具应严格分区使用，并有明显标志。一处不符合要求扣2分。质量控制与院感病例上报1.掌握医院感染预防与控制的知识与技能。5现场抽考现场查

23、看1.院感病例报告2防控措施 1.抽考医生护士各一名，考核内容为医务人员对本科消毒灭菌效果、环境卫生学质量控制标准等医院感染预防与控制的知识与技能的掌握情况。一项不掌握扣1分，部分不知晓扣0.5分。2.能准确的填报院感病例报告卡，发现院感病例于24小时内上报院感科。漏报一例扣1分。3.遇有医院感染流行趋势时，应用隔离技术，执行分组护理、并协助调查。查记录，无记录扣2分。2.及时填报院感病例报告53.有医院感染流行趋势时，协助调查5重点科室院感管理质量评估细则血液透析评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标 准布局1. 设工作人员、病人和污物通道（或有规范的污物处理措施）。31.现场检

24、查1.病人与工作人员通道未分开扣3分2.功能区域划分明确、标识清楚：清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房。半清洁区：透析准备室（治疗室）。污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理室等。有条件应设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等。开展透析器复用的，应当设置复用间。32.现场检查2.未明确划分各功能区域一处扣1分标识不清楚一处扣0.5分，3.设隔离透析室。43.现场检查3.无隔离透析室扣4分消毒隔离1. 严格执行医院感染管理制度与程序，各种制度健全：有血透医院感染管理制度、消毒隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、医院感染控制监测制度、传染病人隔离制度、医务人员职业暴

25、露防护制度、医院感染紧急情况的处理预案等。71.现场检查1.缺一项制度扣1分，制度落实不到位一处扣扣0.5分，扣完为止2.室内设非手触式流动水洗手及干燥设施，备有快速手消毒剂。进入血透室应严格洗手或手消毒，穿工作服、换工作鞋；治疗操作时戴工作帽、口罩、手套，严格执行手卫生规范和无菌操作技术。对不同患者进行操作和清洗不同机器时，应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。102.现场检查2.查看血透室入口处，治疗车、床旁、格力透析室（区）等洗手设施一处不符合要求扣1分，医务人员违发消毒隔离原则一处扣1分3.严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具

26、和物品必须达到灭菌水平；接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。83.现场检查3.一处不符合要求扣1分重复使用一次性用品扣5分4.急诊病人专机透析，隔离透析室的感染病人固定床位，专机透析，配备专门的透析操作用品车，设备和用品应有标识；工作人员相对固定，操作时戴双层手套。透析病人使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。54.现场检查4.一处不符扣1分5.对所有初次透析病人必须在第0、3、6进行乙肝病毒免疫

27、学、丙肝抗体、梅毒、艾滋病抗体的相关检查，并行胸部X光检查，排除活动性肺结核。维持血透患者每半年复查1次乙肝病毒免疫学、丙肝抗体、梅毒、艾滋病抗体的相关检查，并建立档案。在排班表、病历极相关文件对乙肝、丙肝患者作明确标识。55.查病历记录5.一处不符扣1分6.医务人员定期体检，进行乙肝、丙肝病毒标志物和梅毒血清两项检查，对乙肝表面抗原和抗体均阴性者注射乙肝疫苗。26.查相关记录6.无相关记录扣1分7.开展环境卫生学监测和感染病例监测。发现问题时，应当及时分析原因并进行改进；存在严重隐患时，应当立即停止透析工作并进行整改。环境卫生学监测：应达到类环境的卫生标准，每日进行空气消毒，每月空气培养细菌

28、500cfu/m3、物体表面细菌10cfu/cm2）、医务人员手细菌10cfu/cm2。感染病例监测：发生经血液透析导致的医院感染暴发，应当按照医院感染管理办法及有关规定进行报告。57.查相关记录7.无空气消毒设备扣1分；无相关记录扣1分；有问题没有分析和处理措施扣3分8.血透室的医疗废弃物按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类和处理。38.现场检查8.一处不符扣1分透析液配制质控1.有专用浓缩透析液配制室或储藏间。31.现场检查1.若没有扣3分2.如用合格透析粉自行配制浓缩液，必须有专人负责，并且有人员进行核查，签字登记。配液室内应有配液流程，操作常规。42.现场检查2.无专人负责扣2分，无

29、配液流程和操作常规扣2分 3.浓缩液储存期限：A液7天以内，B液现用现配。33.现场检查3.查看配置记录，有不符合储存要求扣3分血液透析机、水路管、储水罐、反渗机、各种滤罐的定期清洗和消毒与监测1.每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。51.查相关记录1.无相关记录扣5分2.定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒和冲洗方法及频率参考设备使用说明书。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量。（甲醛10mg/L，过氧乙酸1ppm，游离氯0.5mg/L）。52.查相关记录2.无消毒和冲洗记录及消毒液残留量监测记录扣3分；未达标没有分析和处理意见扣2分3.各过滤罐的养护。33.查相关记录3.无养护记录扣3分4.透析用水（反渗水）细菌及内毒素定期监测和化学污染物的监测（在反渗水进入透析机的位置留取标本）。每月监测1次细菌数200cfu/ml；每3月监测1次内毒素2EU/ml；每年1次化学污染物监测，每周1次软水硬度及游离氯监测。74.查相关记录4.无监测记录扣5分；未达标没有分析和处理意见扣2分5.透析液细菌定期监测。每月监测1次细菌数200cfu/m