胆道系统影像学.ppt

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胆道系统,放射科易法铁,一、检查方法,X线平片造影法间接引入口服、静脉胆囊造影直接引入PTC、ERC、术中与术后上消化道钡餐造影CTMRC血管造影,检查方法,X线平片造影前参照片钙化的初步判断造影法间接法临床很少使用超声检查的优势直接法必不可少，指导外科及介入治疗胃肠检查一种鉴别诊断的手段之一,造影法,

（一）常规口服法晚饭后口服碘番酸3g,，服后禁食，第2天上午摄片，显影好，随后服脂肪餐，主要观察胆囊的形态和功能

（二）静脉造影法主要观察胆囊和胆管的形态或口服法胆囊不显影的患者。

检查前禁食，作过敏试验，静脉推注胆影葡胺。

“T”管造影术中：

直接穿刺或经胆囊管、胆总管导管注入造影剂20-30ml方法,可了解结石的分布、数目、形状、大小，术后残留结石情况，胆道畸形，以及胆总管下端狭窄或梗阻原因。

现已作为胆道取石常规检查。

严重黄疸、化脓性胆管炎、危重患者不宜术后：

术后随访了解胆道内情况，特别是残余结石或结石再形成，胆道狭窄，以决定治疗、预后和拔管的重要依据。

造影前冲洗胆管及抽出胆汁，减低压力。

注射要缓慢、压力要小，不要注入气泡，以免误诊。

先天性胆管囊柱状扩张,胰、胆管扩张,胆总管囊肿并结石,经皮肝穿刺胆囊造影（PTC）主要适用阻塞性黄疸，术前了解肝内或肝外梗阻部位、范围和原因，胆道损伤性狭窄需手术者及胆道多次手术仍有梗阻。

内窥镜逆行胰、胆管造影主要适用鉴别阻塞性黄疸诊断胰腺或胆道的肿瘤、结石、慢性炎症,CT检查前准备检查前空腹6-8h,扫描前30min,口服400-600ml,检查时在服200ml，必要时右侧卧位，显示胰腺、十二指肠与胰头和胆总管关系，怀疑胆总管结石可饮水、不需服造影剂，以免与十二指肠憩室混淆。

CT平扫、增强范围：

膈顶-十二指肠水平段，层厚8-10mm，层距8-10mm，可疑病变处结石及阻塞，采用3-5mm高矩阵薄层放大扫描，并调节窗宽、窗位，并采用各种体位（俯卧位、左右侧位）。

离子型或非离子型造影剂增强扫描检查，能明显提高胆管显示率及细节为定性提供依据，对于胆道病变意义重大。

以2-3ml/s高压注射或静脉团注造影剂80-120ml，螺距1，层厚8-10扫描动脉期、门脉期，并薄层重建。

血管造影表现,肝动脉包括胆囊动脉增粗、扭曲、移位狭窄、阻断新生血管肿瘤染色吻合、短路、交通支门静脉其他血管,CT、血管造影均有其局限性CT对钙化敏感、但对软组织密度差别不敏感对水样密度较敏感，胆管扩张、囊肿、脓肿、积水等需要增强及较薄层面扫描（5mm），针对肿瘤较为严格的检查前准备血管造影主要针对恶性肿瘤,MRC（P）最具潜力的检查方法无创？

胆道内外均可显示获得信息最为全面软组织的不同序列存在信号差别细节稍差伪影,二、正常解剖胆道系统起于肝内微胆管，止于Vater壶腹，分肝内、肝外部分。

肝内部分：

起源肝内微胆管，汇合成小叶间胆管，再汇合成肝段、肝叶胆管，最后合成左（长2-4cm、宽0.3-0.5cm）、右肝管（1-3cm、宽0.2-0.4cm）经肝门出肝后成肝总管（3-5cm、宽0.4-0.6cm），在肝内走形与肝动脉、门静脉一致。

按肝叶命名：

第1级分支（左、右肝管）、第2级分支（左外叶、左内叶、右后叶）、第3级分支（肝段肝管）。

肝外部分：

与十二指肠、胰腺、胰管关系密切肝总管：

左右肝管合成肝总管胆囊：

位于肝右叶胆囊窝内，形态、大小、位置因人而异，一般为圆形、梨形或长形，长7-10cm,宽3-5cm，容积约25-50ml，储存胆汁、浓缩、分泌胆汁，分为：

底、体、漏斗、颈部。

胆囊管：

长3-4cm，宽0.2-0.3m，内有螺旋状粘膜皱襞，可控制胆汁出入，在距十二指肠上缘2.5cm，与总肝管汇合成胆总管，交汇点呈锐角。

胆总管：

长6-10cm，宽0.5-0.8cm，全程分别为四段：

1、十二指肠上段（水平段）2、十二指肠后段（十二指肠球方后方，位于下腔静脉前方和门静脉右侧）3、十二指肠下段（十二指肠降部与胰腺之间）4、十二指肠壁内段（位于十二指肠降段后内侧壁，长15-20mm）,长2-4cm、宽0.3-0.5cm,长1-3cm、宽0.2-0.4cm,长3-5cm、宽0.4-0.6cm,长7-10cm,宽3-5cm，容积约25-50ml,长6-10cm，宽0.5-0.8cm,三、胆管系统的血液、淋巴回流胆囊、肝总管和胆总管的上部由胆囊动脉供血，胆总管下部主要由胰十二指肠后上动脉分支供血。

胆囊静脉直接入门静脉。

胆囊管与肝总管汇合处有一组淋巴结，并肝、胃、胰的淋巴管沟通。

四、胆道常见疾病,

（一）正常变异1、胆囊变异

（1）数目变异1）胆囊缺如或胆囊闭锁：

少见，先天性变异，在明确没有胆囊切除史前提下，各种检查均不能显示正常胆囊，而胆管正常或稍增粗，即可做出诊断。

胆囊闭锁，在胆囊相应部位发现较小软组织条块影，应与慢性胆囊炎后的萎缩鉴别。

2）双胆囊或三胆囊：

罕见，胚胎期发生于肝管或胆管的小囊持续存在遗留所致。

两个胆囊可通过各自胆囊管与胆管相连，也可以同一分支与胆管相连。

（2）形态和位置变异：

有折叠、分叶、憩室胆囊，以折叠性胆囊常见，可发生在体部与漏斗部之间或底部与体部之间，密度不同的囊状结构，似有分隔。

（3）异位胆囊：

有包埋在肝内的、有位于镰状韧带左侧的、肝脏后上方或膈下漂浮游离、甚至疝入小网膜内，直接造影法可明确诊断，容易合并感染，产生结石。

胆道先天闭锁,2、胆树变异

（1）胆管分叉处变异a、右肝管汇合的变异最多见，多数为右前肝管先与左肝管汇合，再与右后肝管合成形成总肝管。

b、右前、右后及左肝管正常汇合形成总肝管。

c、右肝管直接流入胆囊管。

d、其它：

三分叉、右后尾小房子引流入左肝管。

（2）胆囊管变异a、以胆囊管与总肝管在壁内平行走向而无低汇最多见b、胆囊管在总肝管内侧汇入c、胆囊管低汇d、其它胆囊管直接引流入右肝管、短胆囊管。

诊断以直接胆管造影为黄金标准。

（二）胆系先天性异常1、先天性胆管囊肿扩张症（先天性胆管囊肿、胆管囊性扩张、胆总管囊肿）：

罕见，多见于婴幼儿和青少年，女多于男，30岁前确诊。

临床症状：

常见三联症：

反复右上腹痛、黄疸、腹部包块，可并发结石、胆囊炎。

CT表现：

沿胆管走形区分布的边界清楚水样密度影，与胆管相连，或肝内胆管轻度扩张或不扩张，与肝外胆管扩张程度不成比例鉴别诊断：

（1）恶性胆总管梗阻狭窄区短、水蛭样肿块，近端肝内外胆管扩张，低密度肿块，延迟可见强化。

（2）胰腺假性囊肿与胆道不相通，圆形低密度囊性病变，周围可见脂肪浸润，其内密度不均，纤维性囊壁可见强化。

2、Caroli病（胆系交通性海绵状扩张）：

胆系囊状扩张中的特殊类型，肝内胆管多灶性节段性囊状扩张，并发胆管结石、胆囊炎及肝脓肿，伴肾小管扩张，形成海绵肾和（或）类似肾囊肿改变。

囊性胆管扩张合并肝纤维化，称为Caroli病。

CT平扫：

多发、圆形、低密度区，与扩张的肝内胆管相连，肝内胆管横断面可见“中心点征”（门静脉的细小分支）。

鉴别诊断：

（1）多囊肝（囊性数目多、且互不相连，与胆道系统也不相通，常合并多囊肾，少累及髓质.

（2）胆管错构瘤先天性、良性、纤维多囊性疾病，肝实质内大量1cm以下结节，囊性（无强化）或实性（可有强化）,（三）胆道炎性疾病1、急性胆囊炎：

各种原因引起的梗阻（90%由胆结石引起）及细菌性感染（大肠杆菌）。

临床表现：

40岁女性多见，急性右上腹痛（早期为持续性、后期为阵发性并向右肩胛区放射）伴恶心、呕吐，寒战、发热。

主要依据临床及B超，CT为辅助检查。

CT表现：

a、胆囊扩大，横径5cmb、胆囊壁增厚（4mm）,弥漫性、向心性增厚，增强明显并持续性强化c、胆囊内不规则软组织影（内膜脱落，与胆囊癌鉴别）d、胆囊周围环形低密度术中带。

鉴别诊断：

1）胆囊癌60-70岁，女多于男，临床表现渐进性痛，腹部扪及包块，发热、腹水、恶病质。

CT表现：

（1）浸润型（胆囊壁局限性或非均匀性弥漫增厚，边缘毛糙，凹凸不平，壁消失、显示不清，与正常肝组织分界不清，邻近肝组织低密度转移。

（2）结节型：

从胆囊壁向腔内突起呈乳头状或菜花状，强化明显，伴胆囊壁增厚而腔仍可见。

（3）肿块型：

胆囊窝内见实质性密度不均肿块，囊腔消失、显示不清。

（4）梗阻型：

多见于胆囊颈肿瘤，胆囊管阻塞、胆管扩张-胆囊积液增大或胆囊萎缩变小，增强可见颈部或胆囊管处结节影。

2、慢性胆囊炎：

胆囊长期持续或间断受到各种刺激而产生。

基本病因：

感染、胆汁排空受阻及化学刺激，少数为急性胆囊炎反复发作所致，95%合并胆囊结石。

主要依赖临床及B超检查。

临床表现：

女性多见，年龄约30-50岁饱餐或食脂肪餐后诱发.CT表现：

壁增厚大于3mm才有意义，胆囊内结石、壁钙化鉴别诊断：

胆囊癌

（1）浸润型（胆囊壁局限性或非均匀性弥漫增厚，边缘毛糙，凹凸不平，壁消失、显示不清，与正常肝组织分界不清，邻近肝组织低密度转移。

（2）结节型：

从胆囊壁向腔内突起呈乳头状或菜花状，强化明显，伴胆囊壁增厚而腔仍可见。

（3）肿块型：

胆囊窝内见实质性密度不均肿块，囊腔消失、显示不清。

（4）梗阻型：

多见于胆囊颈肿瘤，胆囊管阻塞、胆管扩张-胆囊积液增大或胆囊萎缩变小，增强可见颈部或胆囊管处结节影。

3、胆管炎1）急性梗阻性化脓性：

胆结石或感染、寄生虫或营养不良所致。

好发年龄20-50岁，男女无差异。

病理：

肝实质及肝内胆管的胆汁淤积和化脓性改变，肝内小脓肿，肝内胆管壁充血、水肿、溃疡形成，胆管局限性狭窄，重症，可有胆管穿孔临床表现：

起病急，三联症或五联症，腹痛为刺痛或撕裂样，呈持续性，阵发性加剧，体温40左右，有恶心、呕吐CT：

胆管内结石或蛔虫及胆管壁充血、水肿、增厚，胆道内可见结石崁顿，可见钙化密度、软组织密度、或水样密度，并见“牛眼”征（结石外围见环形的胆囊壁环绕，胆道壁弥漫性不规则增厚，明显强化，胆道狭窄较短，狭窄段近端扩张，肝内可见多发小脓肿。

主要依靠临床表现及实验室检查。

2）慢性硬化性（狭窄性胆管炎）与感染或自身免疫有关，常伴Crohn病机溃疡性结肠炎，以黏膜下慢性纤维化为特征，最终引起管壁增厚及管腔狭窄，胆管黏膜萎缩或斑块状坏死，胆管周围纤维组织增生，最终引起胆汁性肝硬化。

临床表现：

多见于成人，男多于女，慢性进行性梗阻性黄疸，右上腹或剑突下隐痛，肝、脾肿大。

CT：

低位胆管梗阻，受累胆管壁增厚，近端胆管扩张，广泛者，肝内胆管呈跳跃式扩张，扩张胆管之间为狭窄胆管，管壁明显增厚，肝内、外胆管同时受累，强化明显。

鉴别诊断：

胆管癌：

狭窄不规则，且见软组织增生形成的充盈缺损，肝内胆管扩张明显。

（四）胆结石化学成分：

1）胆固醇结石2）胆色素结石3）混合型结石临床表现：

多见于中年肥胖妇女，胆绞痛，右上腹剧烈绞痛，向右肩放射。

CT：

五种不同类型：

1）均匀高密度结石2）均匀略高密度结石3）等密度结石4）环状结石（中间密度低、周围呈环状钙化）或不规则结石5）低密度结石CT值低于胆汁Mirizzi综合征：

胆囊结石崁顿于胆囊颈或胆囊管，引起主胆管阻塞并发周围炎症，临床出现黄疸、上行性胆管炎及慢性胆囊炎。

诊断标准：

1）胆囊管与胆总管伴行2）打不过或胆囊颈结石崁顿3）肝总管因胆囊炎和结石压迫导致梗阻4）胆管炎反复发作引起胆汁性肝硬化。

肝内胆管结石：

指左右肝管汇合区及其以近胆管分支内的结石，均为胆红素结石，钙含量少、质软，多发，可分布肝脏任何部位，大小不等、形态各异，左叶多见胆管呈囊状或柱状扩张，结石远端胆管狭窄。

结石的形成与胆汁滞留及细菌感染、胆固醇、脂肪酸在胆汁的溶解有关，胆道蛔虫伴发率高。

临床表现：

右上腹痛，间歇性寒战、发热及黄疸或五联征（休克及精神症状）。

CT：

扩张胆管内可见高、等密度结石影（1-2级肝内胆管），可见管壁增厚，增强后可见强化。

区域性或弥漫性，可见肝叶或全肝纤维化及萎缩。

CPR或最小密度投影：

肝内胆管结石表现为扩张胆管内可见充盈缺损，相应胆管狭窄及远端胆管扩张。

胆总管结石ERCP为诊断金标准来源于胆囊（称为继发性、以胆固醇为主）、肝内胆管结石或直接形成胆总管结石（原发性、以胆色素为主）。

临床表现：

可引起急性梗阻性化脓性胆管炎，表现为五联征（腹痛、高热、黄疸、休克、神经精神异常）。

CT：

胆总管扩张，可见高密度、软组织密度靶征及新月征管壁，结石呈环形、砂砾样、条带状。

胆管壁增厚，强化。

胆囊、肝内胆管及胰腺有相应管壁。

（五）胆囊良性肿瘤及瘤样病变1、胆囊良性肿瘤与胆囊息肉腺瘤（乳头状、非乳头状）、囊腺瘤、平滑肌瘤、脂肪乳瘤、血管瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤和黏液纤维瘤，病理基础：

胆囊黏膜皱襞上的赘生物向胆囊腔生长，起病隐匿、生长缓慢、可引起梗阻性黄疸。

胆囊息肉：

分类：

胆固醇息肉：

多见，大小约2-4mm，常有蒂与黏膜相连，易脱落。

特征性：

胆囊黏膜上淡黄色小结节状突起，常伴结石形成。

（2）炎性息肉（3）混合型息肉，均属于增生性疾病。

临床表现：

中年女性多见，右上腹隐痛不适、胀气、厌油等消化不良症状，可恶变，症状与胆囊癌相同，建议手术切除为宜。

CT：

增强可提高检测率，胆囊壁向腔内隆起的软组织肿块，密度均匀强化夜可呈不均匀强化，表面光滑呈息肉状或乳头状或有轻度分叶，肿物与胆囊壁分界清楚，合并胆囊炎、胆结石时可见胆囊壁均匀增厚，其内可见结石影。

鉴别诊断：

与良性肿瘤（腺瘤）鉴别困难，需定期复查。

与胆囊癌鉴别：

短期内迅速长大，最终靠手术证实。

2、胆囊增生性疾病（非炎性慢性增生性胆囊病）A、胆囊腺肌症分型：

1）弥漫型（侵及整个胆囊）2）节段型（侵及胆囊之一节段）3）局限性（侵及胆囊底之一部分，中心常见脐样凹陷）病理：

胆囊壁增厚、上皮疝入囊壁CT：

胆囊壁小结石，胆囊可呈软组织密度，轮廓清楚，中心水样低密度，增强壁强化明显，壁增厚达2cm左右。

口服造影剂CT检查显示壁内憩室和胆囊壁所形成的“花环”征，脂肪餐后的胆囊收缩功能及憩室内合并小结石的“环靶”征为本病典型特征。

鉴别诊断：

胆囊癌壁增厚不均、凹凸不平，结节状突起。

而腺肌症壁增厚均匀，有明显强化，边界清楚，胆囊变形，但功能良好，胆囊清晰。

B、胆固醇沉着症胆囊壁不规则增厚，壁上多发小结石大小数毫米，带蒂，合并胆结石，B超首选。

鉴别：

小结石随体位改变而变化，局限性胆固醇沉着症与小息肉难鉴别。

（六）胆管良性肿瘤1、胆管囊腺瘤：

不常见源于胆管的肝内囊性占位性病变，右叶多见，女性多发，慢性腹痛为主诉，CT：

边界清楚的囊性病变，囊壁及囊内分隔常见，增强见强化。

2、胆管错构瘤：

较小（1-5mm）结节，可相互融合成团。

CT：

肝内小、边界清晰的低或等密度团块影，无强化或极轻强化。

胆管囊腺瘤,胰头浆液性囊腺瘤,粘液性囊腺瘤,（七）胆管恶性肿瘤1、原发性胆管癌按部位分型：

周围型、肝门型、肝外胆管型、壶腹型。

按生长方式：

乳头型、结节型、浸润型按病理：

高分化型、低分化型，多为分化较好的腺癌。

临床表现：

60岁以上男性，上腹痛和进行性梗阻性黄疸，皮肤瘙痒和体重减轻，可有发热、寒战、恶心、呕吐1）肝内胆管癌：

起源于1、2级胆管和外周胆管，具有胆管癌和肝细胞癌的特点，左叶多见，侵犯门静脉少。

2）肝门部胆管癌：

指发生于左右肝管及其汇合肝总管上段1cm内的肿瘤，肝门部最常见，少供血肿瘤，常侵犯肝门区血管形成纤维包裹致其缩窄闭塞，但不形成瘤栓，这点可与肝细胞癌鉴别，以局部浸润生长为主，晚期发生淋巴结转移。

分型：

I型：

肿瘤位于肝总管上段，未侵犯分叉部II型：

肿瘤侵犯分叉部IIIa型：

肿瘤侵犯肝总管和右肝管IIIb型：

肿瘤侵犯肝总管和左肝管IV：

肿瘤同时侵犯肝总管和左右肝管二级分支CT：

体积小，平扫肝门部结构不清，肝内胆管明显扩张或左右肝管突然中断，增强后阻塞近端肝外胆管或左右肝管壁增厚。

若肿瘤呈结节状突入腔内，可见扩张的胆管内有结节状软组织影，并可见胆管中断或变窄，增强可见结节强化。

3）肝外胆管癌：

指发生在肝外主胆管致胆总管下端的胆管癌，是梗阻性黄疸的第2原因。

（胆管壁增厚、胆管内充盈缺损和大小不等的软组织块影及其伴发的胆管扩张）CT：

胆管壁浸润增厚，呈环形或偏心性增厚（5mm），形成局限性胆管狭窄，胆管内充盈缺损和大小不等的软组织块影，及其伴发的胆管扩张，肿块少见。

炎性病变不超过5mm。

平扫：

肝门部结构不清，扩张的肝内胆管或左右肝管突然中断，增强后更清楚。

少数可见密度不均肿块影，有时见阻塞近端肝外胆管或左右肝管壁增厚（此种表现有利诊断胆管癌）。

如肿瘤呈结节状突入腔内，可见扩张的胆管内有结节状软组织影，并见胆管的突然中断或变窄，增强可见结节强化。

胆管癌主要表现：

1、胆管狭窄（局限、广泛，呈不规则或规则的线样狭窄）2、息肉型充盈缺损（胆管内边缘清楚、密度均匀）3、胆管阻塞中断（造影剂不能通过病变段或少量通过而不能显示，呈截断征象，断端为鸟嘴状或不规则锯齿状）4、梗阻上段胆管及肝内胆管扩张呈柱状（中度），呈软藤状（重度）,2、壶腹癌属于恶性上皮肿瘤，来自壶腹部十二指肠黏膜上皮、总胆管末端胆管上皮和主胰管末端的胰管上皮，少数来自十二指肠腺。

分为：

间质型、胰胆管型。

临床表现：

黄疸（波动性、反复发作，可出现寒战、发热）、体重减轻、后背痛、大便潜血阳性，年龄为65岁左右，男多于女CT：

十二指肠内侧壁、胆总管末端的软组织肿块，较小（1-4cm）,突向十二指肠乳头内侧或位于十二指肠壶腹部的菜花状肿物，增强可见轻、中度强化，亦可无强化，双管征常见（胆总管、主胰管）。

鉴别诊断1、胰头癌侵犯壶腹：

动脉晚期为低密度肿块，忠胆管及胰管扩张。

2、壶腹部腺癌：

较大、边界光滑，结合临床或其他检查。

3、壶腹系膜肿瘤：

如神经纤维鞘瘤（边缘光滑、边界清晰）、类癌（明显强化且内部不均匀）。

4、十二指肠癌，双管征少见，胃肠道出血早且严重。

（八）胆囊癌恶性程度高，预后差，发现时已属于晚期，与胆囊炎、胆结石的慢性长期刺激有关、与胆汁的细菌作用和化学反应有关，胆囊碎石或腹腔镜胆囊摘除后残石可诱发胆囊癌。

病理：

80%-90%为腺癌，少数鳞癌、腺鳞癌，偶见类癌、肉瘤、黑色素瘤及淋巴瘤。

按生长方式：

浸润型（70%）、乳头状型（20%）、黏液型.扩散和转移：

胆囊与肝、胆管、胃幽门、十二指肠、结肠肝曲、腹膜和右上腹壁关系密切，彼此见淋巴系丰富，较早发生上述部位的淋巴转移和血源性转移或直接侵犯周围组织。

临床表现：

年龄60-70岁，女多于男，中上腹或右上腹隐痛，呈间歇性或持续性，放射至肩部、胸、背处，呈渐进性加重，腹部扪及包块，可出现黄疸，晚期出现发热、腹水、恶液质。

临床分三期：

非浸润期、浸润早期、浸润晚期。

CT：

浸润型：

胆囊壁局限性或非均匀性弥漫增厚，边缘毛糙，凹凸不平，壁显示不清或消失。

与正常肝组织分界不清，临近肝组织低密度转移灶。

结节型：

从胆囊壁向腔内突起呈乳头状或菜花状，强化明显，胆囊壁左肺而囊腔仍可见。

肿块型：

胆囊窝实质性密度边界肿块，腔显示不清或消失。

梗阻型：

多见于胆囊颈癌肿，胆囊管阻塞、胆管扩张，致使胆囊积液增大或萎缩变小。

增强：

可见颈部或胆囊管处结节影其它征象：

临近肝脏转移（密度不规则减低、边缘不清），合并胆囊炎、胆结石，肝内、外胆管扩张和局部淋巴结肿大。

鉴别诊断：

1、原发性肝癌：

乙肝、肝硬化病史，门静脉分支或主干癌栓形成，肝内、外胆管扩张少于胆囊癌，与胆囊壁分界清楚AFP升高。

胆囊癌直径浸润肝左内叶、右前叶多见，与胆囊壁分界不清，ALP升高。

2、胆囊炎：

胆囊壁均匀增厚，合并胆囊结石、轮廓清楚。

3、胆囊肿瘤样病变：

胆囊息肉样病变的腔内病灶小，壁钙化整齐，无胆管扩张。