结肠癌伴肝转移MDT病例讨论.pptx

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,结肠癌伴肝转移MDT病例讨论,患者陈XX，男性，73岁，浙江杭州人。

患者于2016-05-16因“体检发现CEA增高1周”就诊我院。

查体：

PS0分，浅表未及肿大淋巴结，腹部无阳性体征，肛门指检未及肿块，指套无染血。

既往史、家族史无殊。

病史资料,病史资料,实验室检查：

三大常规、血生化无明显异常，CEA97.11ng/ml，CA199672.2U/ml胸腹部盆CT提示：

1.降结肠近脾曲不规则增厚，肠周多发肿大淋巴结，肝脏多发占位；2.肺及纵隔未见明显实质性占位。

3.盆腔未见明显异常。

肝脏MRI示：

肝实质内多发病灶。

结肠原发灶CT影像（2016-5-12）,肝脏病灶MRI影像（2016-5-17）,S4,S1,S8,病史资料,肠镜示：

全麻下窥镜插入似达结肠脾曲受阻，全周见不规则肿块状隆起，表面充血糜烂，并见新鲜渗血，伴管腔狭窄，窥镜无法继续上达，活检，易出血；余所见结肠及直肠黏膜无殊。

肠镜病理提示：

（结肠）腺癌。

RAS野生型，BRAF野生型。

2016-5-13肠镜图像,2016-5-13肠镜活检病理切片,讨论

（一）,Q1.病情评估及治疗策略？

第1次MDT讨论结果,诊断：

结肠癌伴肝转移分期：

cT4bN+M1aIVA期分子状态：

RAS野生型，BRAF野生型评估：

结肠原发灶为手术可切除，但目前无梗阻、出血、穿孔等情况；肝内3个转移灶，其中尾状叶病灶侵犯重要血管，为不可手术切除。

治疗策略：

以缩瘤为目标，尽量争取局部处理机会。

治疗计划：

拟先行全身治疗（双药化疗+西妥昔单抗），治疗后疗效评估再争取肝脏局部处理。

治疗,于2016年5月18日至7月29日予6周期mFOLFOX6联合西妥昔单抗治疗：

奥沙利铂85mg/m2d1，CF400mg/m2d1，5-Fu400mg/m2ivd1，5-Fu2400mg/m2civ46h，爱必妥500mg/m2q2w。

2016-7-28查CEA9.7ng/ml，CA19916.99U/ml毒副反应：

骨髓抑制2度，肝损1度，神经毒性1度，皮疹1度。

治疗后原发灶影像（2016-6-29,治疗前后肝脏病灶,治疗前,3周期后,S4,S1,S8,治疗前后肝脏病灶,3周期后,6周期后,S4,S1,S8,讨论

（二）,Q2.疗效评估及下一步治疗选择？

第2次MDT讨论结果,全身治疗疗效评估为PR。

评估：

目前结肠原发灶仍无梗阻、出血、穿孔等情况；肝脏转移灶S4及S8两个病灶磁共振下已不可见，S1病灶虽有缩小但仍侵犯血管，不可切除。

治疗计划：

考虑S1病灶如进展后续产生的占位效应，故建议该病灶先行局部放疗。

视转移灶处理后疗效，同时在放疗期间观察化疗后临床CR的病灶的变化情况，再考虑原发灶是否行手术。

治疗,2016-8-23起予肝尾状叶放疗，DT5750cGy/23F，同步予CF400mg/m2d1，5-Fu400mg/m2ivd1，5-Fu2400mg/m2civ46h。

期间继续予西妥昔单抗治疗。

放疗后肝损1度,复查,2016-9-30上腹部MRI示：

1.肝脏病灶S4及S8两个病灶仍不可见；S1病灶无明显活性；2、降结肠管壁略增厚，较前相仿。

左肝治疗后改变考虑。

胸部及盆腔CT未见明显异常。

上腹部MRI复查（2016-9-29）,治疗,患者PS1分，CEA3.02ng/ml；CA1993.38U/ml。

放疗后2016-10-07行第7周期mFOLFOX6联合西妥昔单抗治疗，剂量同前。

毒副反应：

骨髓抑制2度，肝损2度，神经毒性1度，皮疹1度。

2016-10-21行西妥昔单药治疗1次。

2016-10-28复查肠镜,肠镜：

全麻下窥镜插入似达脾曲处可见1/2周可见新生物，较前缩小，周缘呈疤痕皱缩样改变，勉强加压进镜，病灶长约3cm2.5cm，接触易出血，退镜见余结直肠粘膜无殊。

原发灶CT（2016-11-11）,原发灶手术,于2016-11-14在全麻下行腹腔镜下左半结肠癌根治术术中腔镜探查：

见腹腔内无明显腹水，未见明显肝转移灶，见肿瘤位于降结肠近脾曲，约4*3cm大小，呈缩窄型，侵出浆膜，肠周及系膜根部未及明显肿大淋巴结。

术后病理,术后病理：

结肠癌肝转移综合治疗后：

1、（左半）结肠盘状型（瘤体1.51.51cm）中低分化腺癌，浸润至外膜外纤维、脂肪组织，伴（肠周中、下组）癌结节形成，侵犯神经。

2、（肠系膜）2只、（肠周上组）6只、（肠周中、下组）3只、（肠系膜下动脉旁）2只淋巴结慢性炎，其中（肠周中、下组）1只淋巴结内见大片坏死、钙化伴组织细胞反应;另（肠周中、下组）见副脾组织。

3、大网膜纤维、脂肪组织。

治疗反应轻度（TRG=2）。

hMLH1（+）、PMS2（+）、hMSH6（+）、hMSH2（+）。

术后病理图片,第一张切片箭头提示明确的肿瘤的残留,第二张切片箭头提示化疗反应，可见钙化灶及组织细胞反应，TRG=2,术后治疗,术后诊断：

结肠癌伴肝转移综合治疗后术后分期：

ypT4aN1cM1aIVA期术后1月复查胸部盆腔CT及上腹部MRI未见明显病灶。

于2016-12-122017-01-13继续行第810周期mFOLFOX6+西妥昔单抗治疗，剂量同前。

化疗副反应：

骨髓抑制2度，肝损1度，神经毒性1度，疲劳1度，皮疹1度，PS1分。

2017-2-1（术后2月半）上腹部MRI,S7,S5,S5,S6,讨论（三）,Q3.下一步治疗策略？

第3次MDT讨论结果,病情评估：

原发灶已处理，目前肝脏多发转移（4个病灶），可局部处理。

患者PS1分，无明显症状。

治疗策略：

先行二线全身治疗，后续争取局部射频处理。

治疗,于2017-2-3至2017-3-17行4周期伊立替康单药化疗：

伊立替康180mg/m2d1。

毒副反应：

第1次化疗出现急性胆碱能综合征，其后阿托品预防后未出现；无迟发型腹泻；骨髓抑制2度，疲劳2度，消化道反应1度。

PS2分。

疗效评估：

2周期后超声造影复查稳定；4周期后复查MRI疗效SD。

治疗,患者化疗后体力状况下降，拒绝继续全身治疗。

于2017-4-3肝脏造影示：

肝内见四枚高回声结节，大小分别约24mm*23mm、16mm*12mm、6mm*5mm、10mm*8mm，边界尚清。

肝脏多发结节（造影提示转移瘤考虑）。

于2017-4-5行肝脏射频治疗：

肝内四枚结节行微波消融。

术后随访观察，7月3日、10月27日复查影像学无瘤。

治疗期间肿瘤标志物变化,原发灶手术,肝脏放疗,肝脏射频,mFOLFOX6联合西妥昔*10C,随访观察,伊立替康*4C,治疗过程,病情,治疗方案,开始时间,结束时间,最佳疗效,PFS,初诊结肠癌伴肝转移,2016-5-18,2017-1-13,PR,9m,一线mFOLFOX6联合西妥昔单抗治疗肝尾状叶放疗，DT5750cGy/23F，同步5Fu+西妥昔,2016-8-23,2016-9-28,CR,原发灶手术,2016-11-14,肝脏新发转移,二线伊立替康单药化疗,2017-2-3,2017-3-17,SD,8m+,肝脏射频,2017-4-5,随访观察,2017-4-6,至今,患者目前疲劳1度，PS1分，生活质量可，OS17m+,谢谢关注和参与！