从中国高血压防治指南看CCB在降压治疗中的地位中南大学湘雅附属第二医院黄全跃教授.ppt

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是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病状态。

分类：

原发性高血压（占高血压人群90%以上）继发性高血压（占高血压人群不到10%）,高血压,表1血压水平的定义和分级,级别收缩压（mmHg）/舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：

、本表与2005中国高血压防治指南相同、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级,高血压的并发症,中风,冠心病,心衰,周围血管病变,终末期肾病,死亡率致残率,BP,血压每升高20/10mmHg，CV死亡率加倍,*个体年龄40-69岁,起始于BP115/75mmHg。

CV：

心血管;SBP：

收缩压;DBP：

舒张压。

LewingtonS,etal.Lancet.2002;60:

1903-1913.TheJNC7Report.JAMA.2003;289:

2560-2572.,SBP/DBP（mmHg）,0,1,2,3,4,5,6,7,8,115/75,135/85,155/95,175/105,CV死亡率,高血压的治疗,治疗目的,降低血压，使之正常,最大限度地降低心血管事件导致的死亡和病残的总危险,抗高血压药分类,目前世界卫生组织推荐的抗高血压药物分6大类,群雄争霸,钙通道拮抗剂,初期：

排钠利尿，减少血容量。

长期：

动脉壁细胞内Na+，通过Na+Ca+交换，使胞内Ca+血管平滑肌对血管收缩剂反应性诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽和前列腺素等。

一.利尿药：

药理作用及作用机制,利尿剂,噻嗪类:

双氢克尿噻（效果好，用药广泛，价格便宜）,保钾利尿剂：

氨苯喋啶螺内酯（经常与噻嗪类药物联用）,髓袢类：

速尿（噻嗪类药物降压效果不佳时选择，副作用较大）,利尿剂,利尿剂,利尿剂常见药物-代表药物有氢氯噻嗪、吲哒帕胺等，常单独用于轻中度高血压,纳催离natrilix（吲达帕胺indapamide）施维雅,药理作用：

舒张血管，降低血压。

作用机制抑制整体RAAS的AI形成，对血管、肾发挥直接作用；并进一步影响交感神经系统及醛固酮分泌发挥间接作用。

抑制局部组织RAAS，使局部生成的AI减少。

减少缓激肽的降解。

血管紧张素转换酶使血管紧张素转换血管紧张素，ACEI就是抑制这种酶对血管紧张素的催化作用，使血管紧张素的水平下降，而血管紧张素可直接收缩血管，间接造成水钠潴留，导致血压升高，降低血管紧张素的含量，就是使周围的小动脉扩张，血压下降。

二.ACEI：

血管紧张素转化酶抑制药,ACEI,代表药物,卡托普利captopril依那普利enalapril雷米普利ramipril赖诺普利lysinopril培哚普利perindopril等多以普利结尾命名,AT1阻断剂,血管紧张素受体有两种亚型：

AT1和AT2；AT1-分布于血管平滑肌、心肌组织等AT2-分布于肾上腺髓质等。

三.ARB,ARB,常用药物,氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦和替米沙坦奥美沙坦由于疗效稳定，耐受性好，副作用小是治疗心血管病和肾脏病的一类重要抗高血压药物,四.-受体阻滞剂：

作用机制,通过阻滞心肌1受体，使心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少而发挥降压作用。

广泛用于轻中度高血压且伴有冠心病的患者。

受体阻滞剂,常用药物有：

普奈洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）、比索洛尔（博苏）、拉贝洛尔、卡维地洛。

倍他乐克betaloc（美托洛尔metoprolol）阿斯利康,康忻Concor（比索洛尔Bisoprolol）德国默克,选择性1-受体阻断剂,五.受体阻断药,

（1）药理作用：

选择性阻断受体，舒张血管，降低血压，降压时不加快心率和增加血浆肾素；

（2）临床应用：

各型高血压；（3）不良反应：

首剂现象受体阻断药：

特拉唑嗪、乌拉地尔、受体阻断药：

拉贝洛尔,用于一线降压药物理想剂量后仍不能很好降压的人群。

由于这类药物直立性低血压的发生率较高,且缺乏改善患者预后的大规模临床研究证据,因此没有列入一线降压药物。

适应人群和使用注意事项,六.钙通道拮抗剂,降压作用机制,防止Ca2+进入平滑肌,外周阻力血管扩张,外周阻力下降,钙拮抗剂是通过选择性的与钙通道结合，使钙通道开放数目减少，阻止钙离子进入细胞内，从而使血管平滑肌松弛，血管扩张，外周阻力减少，血压下降，达到降压的目的。

络活喜Norvasc（氨氯地平Amlodipine）5mg*7/盒辉瑞制药,波依定Plendil（非洛地平Felodipine）5mg*10/盒阿司利康,拜新同Adalat（硝苯地平控释片）30mg*7/盒拜耳,代表药物：

钙通道拮抗剂,施慧达（苯磺酸左旋氨氯地平）2.5mg*14/盒吉林天风,兰迪（苯磺酸氨氯地平）5mg*14/盒扬子江,尼福达（硝苯地平缓释片）20mg*30/盒青岛黄海,钙拮抗剂长效制剂,类型缓释剂型控释剂型长作用药代学,药物特点按一级速率释放，释药量先多随后为非恒速释放按零级速率，始终恒速释放药物半衰期长，起效较慢，服药7-10天后出现降压效果,代表药物硝苯地平缓释片非洛地平，拉西地平硝苯地平控释片氨氯地平,代表药物硝苯地平缓释片非洛地平，拉西地平硝苯地平控释片氨氯地平,从2010版中国高血压防治指南看CCB在降压治疗中的地位,二氢吡啶钙拮抗剂（CCB）,CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合可单用或与其它4种药合用,CCB被多个国际指南推荐为起始/联合降压治疗的一线药物,JNC7,ESC/ESH2007,NICE/BHS2006,WHO/HIS2007,JSH2009,CalciumChannelBlocker,力推以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案,2010版中国高血压防治指南,我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险,+：

适用；-：

证据不足或不适用；：

可能适用；：

对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压；,CCB新适应症：

左室肥厚，冠状动脉粥样硬化，慢性脑血管病,表11常用降压药的适应症,表12常用降压药种类的临床选择,2010版中国高血压防治指南,伴心梗病史者可用长效CCB控制高血压,2010版中国高血压防治指南,INSIGHT研究心梗亚组分析证实：

硝苯地平控释片对有心梗病史的高血压患者安全有效,拜新同安全用于有心梗病史的高血压患者INSIGHT亚组分析（n=383）,14.9,14.9,27.2,31.9,P=NS,P=NS,ManciaG,etal.BrJCardiol2002,9（7）:

401-405,主要终点：

心血管病死亡/中风/心肌梗死/心力衰竭二级终点：

主要终点/非心血管病死亡/肾衰竭/心绞痛/TIA,C+AA+DC+DC+BF,C+D+AC+A+BC+A+,确诊高血压,血压160/100mmHg；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：

A：

ACEI或ARB；B：

受体阻滞剂；C：

二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：

噻嗪类利尿剂；:

受体阻滞剂。

ACEI：

血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：

血管紧张素受体阻滞剂；F：

低剂量固定复方制剂。

联合治疗,单药治疗,无论单药治疗和联合治疗，CCB均是一线选择,图2选择单药或联合降压治疗流程图,2010版中国高血压防治指南,CCB为基础的治疗方案，是联合治疗的优先推荐,表13联合治疗方案推荐参考,2010版中国高血压防治指南,CCB是多种特殊人群的优先推荐,2010版中国高血压防治指南,新指南高血压合并CKD，CCB地位显著提升,高血压合并CKD患者，如不能达标可加用长效CCB。

若肾功能显著受损如血肌酐水平3mg/dl，或肾小球滤过率30ml/min或有大量蛋白尿，此时应首选二氢吡啶类CCB,肌酐2mg/dl，用袢利尿剂,2010版,2005版,VS,硝苯地平控释片显著改善冠心病患者尿酸代谢,0,2,4,最后随访,（4.5-6年）,尿酸（mg/dL）,3710,3840,3240,3455,2974,3191,2997,3210,随访（年）,5.70,5.80,5.90,6.00,6.10,6.30,3458,3672,6.20,JournalofHypertension2007,25:

17111718,P0.001,高血压合并ESRD：

首选CCB,透析患者应密切监测血钾和肌酐水平，血肌酐水平3mg/dl时首选CCB,ESRD未透析者一般不用ACEI或ARB，以及噻嗪类利尿剂；可用CCB、袢利尿剂等降压治疗,为什么CCB在指南中具有如此重要地位？

一致认为：

中国高血压联盟2010年中国高血压防治指南,欧洲心脏病学会2007年ESC/ESH高血压防治指南,降压治疗的主要获益源自降低血压本身,为什么CCB在指南中具有如此重要地位？

患者的获益来自血压的降低,CCB具有卓越的降压效果,血压的降低带来全面的器官保护,拜新同独特的控释技术,高科技激光打孔技术,拜新同胃肠道控释系统,使药物恒速恒量释放，血药浓度24小时平稳持久,高科技控释技术，24小时平稳降压,AmericanJournalofMedicine1987;83（Suppl.6B）:

3-9.,拜新同（硝苯地平控释片）24小时平稳控制血压,硝苯地平控释片控制夜间和晨峰血压更好,硝苯地平缓释片20mgBID；n=20,硝苯地平控释片60mgQD；n=20,氨氯地平10mgQD;n=20,非洛地平缓释片10mgQD;n=20,CURRENTTHERAPEUTIC.2001;62（4）:

236-253,时间,时间,时间,时间,两个月治疗后拜新同效果最佳，而且不影响正常血压节律。

控释技术带来的优势,各种长效剂型的比较,长半衰期的药物有一个潜在的问题，患者常发生药物蓄积，进而增加不良反应发生率。

缓释制剂是非恒速的一级释放模式，药物作用的峰谷现象明显，且最后阶段的血药浓度往往不足以有效降压。

硝苯地平控释片能够真正做到平稳降压，且长期使用体内无蓄积，减少了不良反应。

Meredith&ElliottJournalofHypertension2004:

1641-8,控释技术带来的优势,硝苯地平控释片的血药浓度最为稳定,硝苯地平控释片硝苯地平缓释片,硝苯地平不同制剂的浓度时间曲线,高科技控释技术-起效平稳，控制更稳,常用CCBs达峰时间及半衰期的比较,*J.Wuetal./JournalofChinesePharmaceuticalSciences2007（16）192196*AmJMed.1987Dec21;83（6B）:

10-4.其他见各产品说明书：

NorvascUSPI.AdalatUSPI.PLENDIL（felodipine）USPI.,拜新同所采用控释技术的释放特点,利用渗透压的差别而由释药小孔持续流出,其量以渗透进来的水量相等药物的释放不受胃肠蠕动及pH值、进食等的影响,广东药学2003年第13卷第5期.,药片必须吞服，不能掰开，也不得嚼服,对于高血压患者，控释技术使拜新同副作用发生率显著少于其他常用长效CCB不影响交感活性不影响心率更少影响患者生活质量,拜新同水肿发生率明显低于氨氯地平,5,15,20,25,30,0,拜新同（60mg）,氨氯地平（10mg）,水肿发生率（）,N1390,15,24,MesserliFH,OparilS.FengZ.AmjCardiol2000Dec1;86（11）:

1182-1187,LEAD试验：

不良反应发生率拜新同低于非洛地平缓释片,RobertaRomito,MariaIdaPansini,FrancescoPerticone,JClinHypertens.2003;5:

249253.,拜新同组非洛地平缓释片组,拜新同改善生活质量优于氨氯地平,总QOL,睡眠,自感健康,生活质量评分变化,氨氯地平组拜新同组,*组间比较,P0.05,JournalofHypertension1998,16:

1839,应答量表评分变化,恶化,改善,*,工作状况,*,拜新同：

药物治疗学与药剂学完美结合,控释技术使拜新同显著区别于硝苯地平药代动力学发生了根本的改变不良反应显著减少、治疗效益明确提高拜新同不只是“硝苯地平+外包装”使用更方便、更安全降压更稳定、更强效适应证更多、临床应用前景更宽广,总结,抗高血压药分类1.利尿药2.血管紧张素转化酶抑制剂3.血管紧张素受体阻断4.-受体阻滞剂5.-受体阻滞剂6.钙拮抗剂CCB被多个国际指南推荐起始联用降压治疗的一线用药。

拜新同联用-采用高科技控释技术，降压更平稳，能理想控制血压。

而且安全性优越，不良反应率低，能更有效地保护靶器官，减少心脑血管事件。