表格全部.docx
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表格全部
表B.1进场原材料、构配件及设备质量检验评定表
编号：
工程名称
武城县2012年高标准基本农田建设项目
单元工程
类别
批次
检验时间
检验项目
规格型号
进场数量
拟使用部位
检验数量
检验项目
检验结果
质量评定及说明：
送样人
见证人
检验人
施工单位意见：
项目经理：
日期：
监理单位意见：
监理工程师：
日期：
项目承担单位意见：
现场代表：
日期：
注1：
检查数量、检查项目、质量检验指标执行附录C规定
注2：
类别按材料/构配件/设备三类填写
注3：
进场设备必须逐一检查
注4：
采用见证取样时，检验结果应以检测单位出具的试验检测报告为依据。
表B.2混凝土及砂浆质量检验评定表
编号：
工程名称
武城县2012年高标准基本农田建设项目
单元工程
使用部位
批次
检验人
强度等级
混凝土（砂浆）试件抗压强度
MPa
强度评定结果
质量评定及说明：
施工单位意见：
项目经理：
日期：
监理单位意见：
监理工程师：
日期：
项目承担单位意见：
现场代表：
日期：
注1：
检查数量、检查项目、质量检验指标执行附录C规定
注2：
任何一组试块抗压强度必须达到合格标准（不低于设计值的95%以上评定为合格，100%以上评定为优良）。
表B.3工序质量检验评定表
编号：
单项工程名称
田间道路工程
单位工程名称
田间道
分部工程名称
一级田间道路基
单元工程名称
田间道1
施工单位
山东省禹城市外资机械施工有限公司
检测项目
路基
检查项目
质量标准
施工单位检查记录
监理单位验收记录
主
控
项
目
自检结果与复检结果相符
允许偏差项目
一
般
项
目
允许偏差项目
专业质检员
专业监理员
单元
工程
质量
评定
施工单位自评结果
主控项目评价指标全部合格，允许偏差项目合格率达到%；符合设计及施工质量验收评定标准的要求
技术负责人：
日期：
自评意见：
质量等级：
监理单位抽检意见
□抽检结果与自己结果相符/不相符
□同意/不同意验收。
监理工程师：
日期：
抽检意见：
质量等级：
注：
某工序质量出现不合格标准时，其质量记录表格连同合格项目的质量记录表格一起留存备查。
表B.4单元工程质量检验评定表
编号：
工程名称
武城县2012年高标准基本农田建设项目
单元工程
田间道1
施工单位
山东省禹城市外资机械施工有限公司
施工日期
自年月日至
年月日
单元工程数量
评定日期
年月日
序号
工序质量项目
检测数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
素土路基工程
2
石灰土底基层工程
3
石灰土基层工程
4
水泥混凝土工程
5
原材料、中间产品质量
6
外观质量
7
质量检查、检验记录
8
9
10
11
12
13
14
合计
其中隐蔽工程、关键部位
1.工序质量项目个，其中优良工程个，优良率%，隐蔽工程、关键部位合格率%
2.施工质量控制及检验资料是否齐全
3.质量事故及质量缺陷处理情况
专业质检员：
监理工程师：
分部工程质量评定
施工单位
自检结果
工序质量项目评定全部合格，优良率达到%，符合设计及施工质量验收评定标准的要求。
技术负责人：
（签字盖公章）
日期：
自评意见：
单元工程质量等级：
监理单位
抽检意见
抽检结果与自检结果□相符/□不相符
□同意/□不同意验收。
监理工程师：
（签字盖公章）
日期：
复核意见：
单元工程质量等级：
表B.5分部工程质量评定表
编号：
工程名称
武城县2012年高标准基本农田建设项目
分部工程
施工单位
山东省禹城市外资机械施工有限公公司
施工日期
自年月日至
年月日
分部工程数量
评定日期
年月日
序号
单元工程名称
单元工程数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
2
3
4
5
6
7
8
合计
1.单元工程合计个，其中优良工程个，优良率%，主要单元工程优良率%
2.施工质量控制及检验资料是否齐全：
3.质量事故及质量缺陷处理情况：
专业质检员
监理工程师
单位工程质量评定
施工单位
自评结果
单元工程评定全部合格，优良率达到%，符合设计及施工质量验收评定标准的要求。
项目经理：
（签字）
技术负责人：
（签字盖公章）
日期：
自评意见：
分部工程质量等级：
监理单位
复核意见
复核结果与自评结果□相符/□不相符：
□同意/□不同意验收。
监理工程师：
（签字）
总监：
（签字盖公章）
日期：
复核意见：
分部工程质量等级：
承担单位
认定意见
认定结果与复核结果□相符/□不相符：
□同意/□不同意验收。
现场代表：
（签字）
技术负责人：
（签字盖公章）
日期：
认定意见：
分部工程质量等级：
表B.6单位工程质量评定表
编号：
工程名称
武城县2012年高标准基本农田建设项目
单位工程
施工单位
禹城市外资机械施工有限公司
施工日期
自年月日至
年月日
分部工程数量
评定日期
年月日
序号
分部工程名称
分部工程数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
2
3
4
5
6
7
8
合计
1.单元工程合计个，其中优良工程个，优良率%，主要单元工程优良率%
2.施工质量控制及检验资料是否齐全：
3.质量事故及质量缺陷处理情况：
专业质检员
监理工程师
单位工程质量评定
施工单位
自评结果
单元工程评定全部合格，优良率达到%，符合设计及施工质量验收评定标准的要求。
项目经理：
（签字）
技术负责人：
（签字盖公章）
日期：
自评意见：
单位工程质量等级：
监理单位
复核意见
复核结果与自评结果□相符/□不相符：
□同意/□不同意验收。
监理工程师：
（签字）
总监：
（签字盖公章）
日期：
复核意见：
单位工程质量等级：
承担单位
认定意见
认定结果与复核结果□相符/□不相符
□同意/□不同意验收。
现场代表：
（签字）
技术负责人：
（签字盖公章）
日期：
认定意见：
单位工程质量等级：
表B.7单项工程质量评定表
编号：
工程名称
武城县2012年高标准基本农田建设项目
单项工程
施工单位
山东省禹城市外资机械施工有限公司
施工日期
自年月日至
年月日
分部工程数量
评定日期
年月日
序号
单位工程名称
单位工程数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
2
3
4
5
6
7
8
合计
1.单元工程合计个，其中优良工程个，优良率%，主要单元工程优良率%
2.施工质量控制及检验资料是否齐全：
3.质量事故及质量缺陷处理情况：
专业质检员
监理工程师
单位工程质量评定
施工单位
自评结果
单元工程评定全部合格，优良率达到%，符合设计及施工质量验收评定标准的要求。
项目经理：
（签字）
技术负责人：
（签字盖公章）
日期：
自评意见：
单项工程质量等级：
监理单位
复核意见
复核结果与自评结果□相符/□不相符：
□同意/□不同意验收。
监理工程师：
（签字）
总监：
（签字盖公章）
日期：
复核意见：
单项工程质量等级：
承担单位
认定意见
认定结果与复核结果□相符/□不相符
□同意/□不同意验收。
现场代表：
（签字）
技术负责人：
（签字盖公章）
日期：
认定意见：
单项工程质量等级：
分部工程质量检验评定表
编号：
工程名称
武城项2012年高标准基本农田建设项目
分部工程
施工单位
山东省禹城市外资机械施工有限公司
施工日期
自年月日至
年月日
单元工程数量
评定日期
年月日
序号
单元工程名称
单元工程数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
2
3
4
5
6
7
8
合计
1.单元工程合计个，其中优良工程个，优良率%，主要单元工程优良率%
2.施工质量控制及检验资料是否齐全：
3.质量事故及质量缺陷处理情况：
专业质检员
监理工程师
单位工程质量检验与
评定
施工单位
自评结果
单元工程评定全部合格，优良率达到%，符合设计及施工质量验收评定标准的要求。
项目经理：
（签字）
技术负责人：
（签字盖公章）
日期：
自评意见：
分部工程质量等级：
监理单位
复核意见
复核结果与自评结果□相符/□不相符：
□同意/□不同意验收。
监理工程师：
（签字）
总监：
（签字盖公章）
日期：
复核意见：
分部工程质量等级：
承担单位
认定意见
认定结果与复核结果□相符/□不相符
□同意/□不同意验收。
现场代表：
（签字）
技术负责人：
（签字盖公章）
日期：
认定意见：
分部工程质量等级：
单位工程质量检验评定表
编号：
工程名称
武城县2012年高标准基本农田建设项目
单位工程
施工单位
山东省禹城市外资机械施工有限公司
施工日期
自年月日至
年月日
分部工程数量
评定日期
年月日
序号
分部工程名称
分部工程数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
2
3
4
5
6
7
8
合计
1分部工程合计个，其中优良工程个，优良率%，主要单元工程优良率%
2.施工质量控制及检验资料是否齐全：
3.质量事故及质量缺陷处理情况：
专业质检员
监理工程师
单位工程质量检验与
评定
施工单位
自评结果
分部工程评定全部合格，优良率达到%，符合设计及施工质量验收评定标准的要求。
项目经理：
（签字）
技术负责人：
（签字盖公章）
日期：
自评意见：
单位工程质量等级：
监理单位
复核意见
复核结果与自评结果□相符/□不相符：
□同意/□不同意验收。
监理工程师：
（签字）
总监：
（签字盖公章）
日期：
复核意见：
单位工程质量等级：
承担单位
认定意见
认定结果与复核结果□相符/□不相符：
□同意/□不同意验收。
现场代表：
（签字）
技术负责人：
（签字盖公章）
日期：
认定意见：
单位工程质量等级：
单项工程质量检验评定表
编号：
工程名称
武城县2012年高标准基本农田建设项目
单项工程
施工单位
山东省禹城市外资机械施工有限公司
施工日期
自年月日至
年月日
分部工程数量
评定日期
年月日
序号
单位工程名称
单位工程数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
2
3
4
5
6
7
8
合计
1.单位工程合计个，其中优良工程个，优良率%，主要单元工程优良率%
2.施工质量控制及检验资料是否齐全：
3.质量事故及质量缺陷处理情况：
单位工程质量检验与
评定
施工单位
自评结果
单元工程评定全部合格，优良率达到%，符合设计及施工质量验收评定标准的要求。
项目经理：
（签字）
技术负责人：
（签字盖公章）
日期：
自评意见：
单项工程质量等级：
监理单位
复核意见
复核结果与自评结果□相符/□不相符：
□同意/□不同意验收。
监理工程师：
（签字）
总监：
（签字盖公章）
日期：
复核意见：
单项工程质量等级：
承担单位
认定意见
认定结果与复核结果□相符/□不相符
□同意/□不同意验收。
现场代表：
（签字）
技术负责人：
（签字盖公章）
日期：
认定意见：
单项工程质量等级：
表D.1合同段工程验收成员签字表
单位
验收意见
参加成员签字
备注
监理单位
设计单位
项目区群众代表
项目承担单位
结合结论
合同段工程移交书
工程名称：
编号：
致（项目承担单位）
兹证明工程，已按承包合同和监理工程师的指示要求完成，并验收合格，即日起该工程移交项目承担单位。
本工程的实际完工之日为即日起该工程移交项目承担单位。
本工程的实际完工之日为年月日，并从此日开始，该工程进入保修期。
附件：
工程验收记录
尾工项目清单
项目监理机构（章）
总监理工程师（签字）
年月日
项目承担单位意见：
项目承担单位（章）
负责人（签字）
年月日
注:
本表由项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。
表G.1竣工验收组成员签字表
姓名
单位
职务/职称
签字
组长
成员
……
保留意见：
保留意见人签字：
表H.1项目建设情况表
项目批准时间
建设期
承担单位
设计单位
资质等级
签订合同时间
监理单位
资质等级
签订合同时间
施工单位
资质等级
签订合同时间
审计单位
机构性质
签订合同时间
招标代理单位
资质等级
签订合同时间
工程招标方式
开工时间
竣工时间
公告种类
受益户
户人
项目建设规模（公顷）
批准下达数
新增耕地面积（公顷）
批准下达数
完成数
完成数
建设内容
单位
计划数
变更数
完成数
土地平整工程
耕作田块修筑工程
条田
万m³
梯田
万m³
其他田块
——
耕作层地力保护工程
客土回填表土保护塘堰
万m³
万m³
灌溉与排水工程
水源
工程
座
小型拦河坝（闸）
座
农用井
眼
……
……
输水
工程
明渠
km
管道
km
喷微灌
工程
喷灌
km
微灌
km
排水
工程
明沟
km
暗渠（管）
km
渠
系
建
筑
物
工
程
水闸
座
渡槽
座
倒虹吸
座
农桥
座
涵洞
座
跌水、陡坡
座
量水设施
座
泵站
泵站
座
进/出水池
座
输电线路
Km
配电装置
套
田间道路工程
田间道
Km
生产路
Km
农田防护与生态环境保持工程
农田林网工程
农田防风林
株
梯田埂坎防护林
株
护路护沟林
株
护岸林
株
岸坡防护工程
护堤
Km
护岸
Km
沟道治理工程
谷坊
座
沟头防护
处
拦沙坝
座
坡面防护工程
截水沟
Km
排洪沟
Km
其他工程
……..
表H.2项目预算执行和资金使用情况表
资金来源
预算总额
累计下达预算
累计拨人数
已下达预算未拨人数
累计支出数
结余
内容
批复预算
实际支出
合计
工程施工费
土地平整工程
灌溉与排水工程
田间道路工程
农田防护与生态环境保持工程
其他工程
设备购置费
其他费用
前期工作费
工地清渣费
项目可行性研究费
土地勘测费
项目设计与预算编制费
项目招标代理费
工程监理费
拆迁补偿费
竣工验收费
工程复核费
项目工程验收费
项目决算编制与审计费
整理后土地重估与登记费
基本农田标识设计费
业主管理费
不可预见费
备注
表H.3项目土地整治前后土地利用结构变化情况表
一级地类
二级地类
整治规模/hm²
增减变化
名称
编号
整治前面积
整治后面积
面积/hm²
百分比/%
耕地
水田
011
水浇地
012
旱地
013
小计
园地
果园
021
茶园
022
其他园地
023
小计
林地
有林地
031
灌木林地
032
其他林地
033
小计
草地
天然牧草地
041
人工牧草地
042
其他草地
043
小计
商服用地
批发零售用地
051
住宿餐饮用地
052
商务金融用地
053
其他商服用地
054
小计
工矿仓储用地
工业用地
061
采矿用地
062
仓储用地
063
小计
住宅用地
城镇住宅用地
071
农村宅基地
072
小计
公共管理与服务用地
机关团体用地
081
新闻出版用地
082
科教用地
083
医务慈善用地
084
文体娱乐用地
085
公共设施用地
086
公园与绿地
087
风景名胜设施用地
088
小计
一级地类
二级地类
整治规模/hm²
增减变化
名称
编号
整治前面积
整治后面积
面积/hm²
百分比/%
特殊用地
军事设备用地
091
使领馆用地
092
监教场所用地
093
宗教用地
094
殡葬用地
095
小计
交通运输用地
铁路用地
101
公路用地
102
街巷用地
103
农村道路
104
机场用地
105
港口码头用地
106
管道运输用地
107
小计
水域及水利设施用地
河流水面
111
湖泊水面
112
水库水面
113
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