三级医院持续改进条款列表.docx

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三级医院持续改进条款列表

《三级综合医院评审标准实施细则》规定的持续改进条款

序号

条款号

条款要求持续改进内容

落实部门

3．1．3．1A

完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。

ICU

3．1．4．1A

使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。

正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。

ICU

4．9．3．2

（ICU）执行核心制度，建立多学科协作机制。

A主管部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。

ICU

4．9．5．1A

（ICU）科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。

ICU

4．9．5．2K

重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。

A持续改进有成效。

ICU

4．2．7．1K

建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

病案室

4．27．1．1K

按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。

配设相应的设施、设备与人员梯队。

病案室

4．27．2．2

为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。

A职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。

病案室

4．17．4．1

病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。

A根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。

病理科

4．17．6．1

病理检查的质量管理措施到位。

A有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。

病理科

4．17．6．4

病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。

A持续改进取材工作质量。

病理科

6．6．1．1A

有定期财务管理总结分析报告，持续改进财务工作。

财务科

6．6．3．2

控制医院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用效益。

A有根据监管评价建议，持续改进资产管理工作，资产负债率、流动比率、速动比率等指标控制在合理范围内。

财务科

3．1．3．1A

完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。

产房

6．10．1．1

医院有信息公开管理部门、工作制度与程序。

A多部门协作机制有效，保证工作持续改进。

党办

6．11．1．1

医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。

B主管部门对所收集的意见和建议进行分析和反馈，有持续改进措施并得到落实。

A持续改进有成效。

党办

序号

条款号

条款要求持续改进内容

落实部门

2．6．5．1A

保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。

党办

2．7．3．1K

根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。

党办

5．5．3．1．1

有新生儿病室工作制度、岗位职责、突发事件应急预案。

A对科室落实“工作制度，岗位职责，护理常规、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。

儿科护理

5．5．3．4．1

对医务人员手卫生进行培训，提高依从性；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患儿隔离护理措施。

A对手卫生规范等制度的执行有监管，有持续改进的具体措施并记录。

儿科护理

2.6.1.1（★）A

患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。

医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。

持续改进有成效。

辅诊科

2．6．3．1A

对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。

持续改进有成效。

辅诊科

2．6．4．1A

实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。

辅诊科

2．6．5．1A

保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。

辅诊科

3.1.2.1（★）A

查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。

辅诊科

3．2．3．1A

有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。

辅诊科

3.9.1.1（★）A

持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

辅诊科

4．1．1．3A

科室质量与安全水平持续改进，成效明显。

辅诊科

4．2．2．2

执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。

A持续改进有成效。

辅诊科

4．2．4．3

开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。

A对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。

辅诊科

4．2．5．2

科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。

A科室管理工作有持续改进。

辅诊科

4．5．2．1

按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。

A诊疗行为规范，医疗质量持续改进。

辅诊科

4．5．4．1

有院内会诊管理制度与流程。

A持续改进有效果，保证患者诊治连续性和质量。

辅诊科

4．5．5．2

用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。

A对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。

辅诊科

序号

条款号

条款要求持续改进内容

落实部门

4．5．7．1

由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。

A有完整的质量管理资料体现持续改进成效。

辅诊科

4．5．7．2K

医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。

辅诊科

4．6．8．1

由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。

A有完整的质量管理资料体现持续改进成效。

辅诊科

4．10．3．1

（感染科）为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。

A对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。

感染科

4．20．7．2

有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。

A主管部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。

供应室

5．5．2．2．1

实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。

A相关职能部门对制度的执行有评价与监督，体现持续改进，有记录。

供应室

5．5．2．3．1

规章制度、工作职责、工作流程健全，建立与相关科室的联系制度，根据需要及时改进工作。

A规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。

供应室

5．5．2．4．1

建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，加强质量管理。

消毒供应中心行业标准要求，专人负责质量监测工作。

A相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，体现持续改进，有记录。

供应室

5．5．2．5．1

建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。

A对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。

供应室

2．2．5．1A

有门诊服务监管评价，持续改进门诊服务质量。

护理部

2．4．1．1A

完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程。

持续改进服务流程有成效。

护理部

2．4．4．1A

持续改进健康教育和随访预约管理有成效。

护理部

2．6．3．1A

对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。

持续改进有成效。

护理部

2．6．5．1A

保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。

护理部

3.1.2.1（★）A

查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。

护理部

3．1．3．1A

完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。

护理部

序号

条款号

条款要求持续改进内容

落实部门

3．1．4．1A

使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。

正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。

护理部

3．2．2．1A

医嘱制度规范执行，持续改进有成效。

护理部

3．8．1．1A

有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

持续改进有成效。

护理部

3.9.1.1（★）A

持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

护理部

3．9．3T

将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。

护理部

3．10．1．1A

职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。

护理部

3．10．2．1A

患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。

护理部

4．5．7．2K

医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。

护理部

4．8．3．1

加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者.A主管部门对检诊分诊工作有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。

护理部

4．15．3．3

护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。

A有给药差错分析、整改和持续改进。

护理部

5．1．1．2

医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。

A有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。

护理部

5．1．2．2

按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

A对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。

护理部

5．1．3．1

实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。

A分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。

护理部

5．1．4．1

实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。

A对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

护理部

5．1．4．2

落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

A按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。

护理部

5．1．4．4

能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。

A对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。

护理部

5．1．4．5

定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。

A对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。

护理部

序号

条款号

条款要求持续改进内容

落实部门

5．2．1．1

有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。

A对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。

护理部

5．2．1．2A

对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。

护理部

5．2．1．5

护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。

A对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。

护理部

5．2．2．2

有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。

A有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。

护理部

5．2．5．2

落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。

A根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。

护理部

5．3．1．1A

对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

护理部

5.3.2.1（★）B

优质护理服务落实到位。

定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。

护理部

5.3.3.1（★）A

实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。

对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

护理部

5．3．4．1

护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。

A根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。

护理部

5．3．4．2

有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。

A应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量。

护理部

5．3．7．1

遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

A对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。

护理部

5．3．8．1

有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。

A对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

护理部

5．3．11．1

按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。

A对护理文书的质量有追踪评价和持续改进。

护理部

5．3．12．1

定期进行护理查房、护理病例讨论。

对疑难护理问题组织护理会诊。

A落实有成效，促进护理工作持续改进。

护理部

5．4．3．1

有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录。

A对各科室落实的成效，有评价与持续改进。

护理部

5．4．5．1

执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。

A对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”的成效有评价与持续改进。

护理部

5．4．6．1A

重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。

护理部

5．5．1．1．1

手术室建筑布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

主管部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。

A持续改进有效。

护理部

5．5．1．2．1

建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。

工作人员配备合理。

A根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。

护理部

序号

条款号

条款要求持续改进内容

落实部门

5．5．1．3．1A

对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。

护理部

5．5．2．2．1

实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。

A相关职能部门对制度的执行有评价与监督，体现持续改进，有记录。

护理部

5．5．2．5．1

建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。

A对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。

护理部

5．5．3．1．1

有新生儿病室工作制度、岗位职责、突发事件应急预案。

A对科室落实“工作制度，岗位职责，护理常规、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。

护理部

5．5．3．2．1

新生儿室护理人力资源合理配备，经专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理。

A对落实新生儿室护理人员配置与能力有评价与持续改进的具体措施。

护理部

5．5．3．3．1

有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。

安全措施落实到位。

A按照专项护理质量管理考核标准，有考核评价与持续改进的具体措施。

护理部

6．4．3．1

实行卫生专业技术人员岗前培训制度。

A有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价，持续改进岗前培训工作。

护理部

1．3．4．1A

主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。

急诊科

2．3．2．2B

有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。

A持续改进重点病种急诊服务有成效。

急诊科

2．4．2．1

有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

A持续改进急诊入院服务有成效。

急诊科

3．1．3．1A

完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。

急诊科

3．1．4．1A

使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。

正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。

急诊科

4．8．1．4A

主管部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。

急诊科

100

4．8．2．2A

主管部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。

急诊科

101

4．8．3．1

急诊科

序号

条款号

条款要求持续改进内容

落实部门

102

4.8.4.3（★）A

有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。

其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。

有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。

急诊科

103

4．8．6．1

（急诊）由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录。

A能运用管理工具开展质量管理工作，有完整的质量管理资料，体现持续改进。

急诊科

104

4．8．6．2

医院对急诊有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。

C科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。

A本科/室/组能够开展全面质量管理活动，有定期的质量管理评价，持续改进急诊工作质量。

急诊科

105

4．27．2．2

为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。

A职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。

急诊科

106

2．7．3．1K

根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。

监察科

107

6．11．1．1

医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。

B主管部门对所收集的意见和建议进行分析和反馈，有持续改进措施并得到落实。

A持续改进有成效。

监察科

108

6．11．2．1

根据患者的服务流程，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。

A持续改进有成效，不断提高满意度。

监察科

109

4.16.1.1.1A

临床检验项目满足临床需要。

至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。

检验科

110

4．16．2．4A

（检验）有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。

检验科

111

4．16．2．6

实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。

定期监控各种消毒用品的有效性。

A根据监测结果分析，持续改进消毒管理。

检验科

112

4．16．2．9

实验室建立化学危险品的管理制度。

A有根据监管情况，持续改进危险品管理工作。

检验科

113

4．16．4．2

严格执行检验报告双签字制度。

A有根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量。

检验科

114

4．16．4．3

检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。

A对存在的问题持续改进有成效。

检验科

115

4．16．7．1

（检验）由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。

A有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。

检验科

116

4．16．7．3A

（检验）室内质控文件齐全，记录完整。

根据失控原因分析，持续改进检验质量。

检验科

序号

条款号

条款要求持续改进内容

落实部门

117

4.20.5.2（★）B

有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。

各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。

检验科

118

4．21．2．1

执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范。

A持续改进有成效，相关人员无违规操作事件发生。

介入科

119

4．21．2．2

医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。

A持续改进有成效，所有介入诊疗人员资质与能力符合上岗要求。

介入科

120

4．21．3．1

有介入诊疗医师资质的授权管理。

A持续改进有成效，授权管理落实到位，根据评价结果动态管理，相关资料完整。

介入科

121

4．21．3．3

有介入诊疗工作制度、技术操作常规，开展质量控制，定期质量评价。

A持续改进有成效，规范实施介入诊疗。

介入科

122

4．21．3．4

有消毒隔离制度。

A持续改进有成效，环境、设施及人员操作等达到院内感染管理规定。

介入科

123

4．21．4．1

有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯。

A持续改进有成效，全院所有介入器材管理使用规范，可追溯，无违规采购、使用案例。

介入科

124

4．21．5．1

（介入）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。

A持续改进有成效，环境保护及工作人员职业健康防护符合规定，无职业危害事件发生。

介入科

125

4．21．6．1

（介入）有具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，开展质量与安全管理，保证医疗质量与医疗安全。

A科室有完整的质量管理资料，体现质量与安全持续改进。

介入科

126

4．21．6．2

（介入）有质量与安全指标，定期开展评价。

A科室能运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进有成效。

介入科

127

2.7.1.1（★）A

贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

持续改进有成效。

纠纷办

128

2.7.1.2（★）A

妥善处理医疗纠纷。

持续改进有成效。

纠纷办

129

4．12．3．1A

康复治疗训练人员资质符合要求，康复训练质量有持续改进。

康复科

130

4．12．3．2A

康复相关的医疗文书书写符合要

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