第五章肺气肿.ppt

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阻塞性肺气肿,阻塞性肺气肿是指肺部终未细支气管远端气道（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）弹性减退、气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。

我国COPD的成人患病率为3.17,肺气肿分四种类型：

1、老年性肺气肿2、低偿性肺气肿3、间质性肺气肿4、阻塞性肺气肿,【病因】一吸烟;二职业性粉尘和化学物质;三空气污染;四感染;五蛋白酶-抗蛋白酶失衡,【发病机制】发病机制尚未完全明了1、由于支气管的慢性炎症，使管腔狭窄，气管不完全阻塞，残留肺泡的气体增多，肺泡过度充气。

2、慢性炎症破坏小支气管软骨，使其失去支气管壁的支架作用，吸气时支气管扩张，吸气时气体易进入肺泡，呼气时支气管过度缩小、陷闭，阻碍气体排出，肺泡的气体增多，肺泡过度充气。

3、肺部慢性炎症使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加，损害肺组织和肺泡壁。

4、肺泡壁的毛细血管受压，血供减少，肺组织营养障碍，使肺泡壁弹性下降，促使肺气肿形成。

还有弹性蛋白酶及其抑制因子失衡学说。

【病理】肺过度膨胀，失去弹性，表面可有多个大小不一的大泡。

镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少。

细支气管有炎症细胞浸润，管壁粘液腺及杯状细胞增生、肥大，纤毛上皮破损，纤毛减少，管腔狭窄或扭曲扩张，细支气管、血管内膜增厚闭塞。

【病理生理】1、通气不足小气道、大气道阻塞，通气功能下降，残气量增加。

2、通气/血流比例失调3、弥散障碍通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留，通气/血流比例失调，弥散障碍出现缺氧。

【临床表现】一症状起病缓慢,病程较长.主要症状:

1.慢性咳嗽随病程发展可终身不愈.2.咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰,偶带血丝,清晨排痰较多.3.气短或呼吸困难早期在劳力时出现,后逐渐加重,以致在日常活动甚至休息时也感到气短.4.喘息和胸闷部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息.5.其他晚期患者有体重下降,食欲减退等,二、体征视诊:

桶状胸、呼吸运动减弱，触诊:

触觉语颤减弱或消失，叩诊:

呈过清音，听诊:

呼吸音减弱，呼气延长，并发感染时有湿罗音，剑突下搏动提示早期肺心病。

临床分型一、肺气肿型（红喘型，pinkpuffer，PP型，A型）二、支气管炎型（紫肿型，bluebloater，BB型，B型）三、混合型二者兼并存在较少,【并发症】一.慢性呼吸衰竭二.自发性气胸三.慢性肺源性心脏病,【实验室和其他检查】一、x线检查肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长。

二、呼吸功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。

三、血气分析四、血液和痰液检查,【诊断】依据病史及肺气肿体征、胸片、肺功能检查【临床分型】一、肺气肿型（红喘型）二、支气管炎型（紫肿型）三、混合型二者兼并存在较少,【鉴别诊断】一.支气管哮喘起病年龄较轻，常有个人或家族过敏性病史；气管和支气管对各种刺激的反应性增高，表现为广泛的支气管痉挛和管腔狭窄，临床上有阵发性呼吸困难和咳嗽，发作短暂或持续。

胸部叩诊有过清音，听诊有呼气延长伴高音调的哮鸣音。

晚期常并发慢性支气管炎。

哮嗜酸粒细胞在支气管哮喘患者的痰中较多，而喘息型支气管炎患者的痰中较少,二.支气管扩张多发生于儿童或青年期，常继发于麻疹、肺炎或百日咳后，有反复大量脓痰和咯血症状。

两肺下部可听到湿罗音。

胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深，病变严重者可见卷发状阴影。

支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张,三.肺结核活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等症状；咳嗽和咯痰的程度与肺结核的活动性有关。

X线检查可发现肺部病灶，痰结核菌检查阳性，老年肺结核的毒性症状不明显，常因慢性支气管炎症状的掩盖，长期未被发现，应特别注意,四.肺癌多发生在40岁以上男性，长期吸烟者，常有痰中带血，刺激性咳嗽。

胸部X线检查肺部有块影或阻塞性肺炎。

痰脱落细胞或纤维支气管镜检查可明确诊断。

五.其他原因所致呼吸气腔扩大,【治疗】一.稳定期治疗1.教育和劝导患者戒烟应以增强体质，提高抗病能力和预防复发为主。

吸烟是引起慢性支气管炎的重要原因，烟雾对周围人群也会带来危害，应大力宣传吸烟的危害性，要教育青少年杜绝吸烟。

同时，针对慢性支气管炎的发病因素，加强个人卫生，包括体育、呼吸和耐寒锻炼，以增强体质，预防感冒。

改善环境卫生，处理“三废”，消除大气污染，以降低发病率。

可采用气管炎菌苗，一般在发作季节前开始应用，常用的有核酪注射液（麻疹病毒疫苗的培养液）、卡介苗素注射液、必思添（Biostim）（克雷白肺炎杆菌提取的糖蛋白）等，可在一定程度上可预防慢性反复呼吸道感染,2.支气管扩张药

（1）2肾上腺受体激动剂

（2）抗胆碱药（3）茶碱类,3.祛痰药可给沐舒痰（盐酸溴环已胺醇）30mg，或化痰片（羧甲基半胱氨酸）500mg，每日3次口服。

溴己新（必嗽平）、氯化铵棕色合剂等均有一定祛痰作用。

当痰粘稠不易咳出时，可用枇杷叶蒸气吸入，或用超声雾化吸入，以稀释气道内分泌物。

慢性支气管炎除刺激性干咳外，不宜单纯采用镇咳药物，因痰液不能排出，反而使病情加重。

4.长期家庭氧疗,二、急性加重期治疗1.确定急性加重期的原因及病情严重程度：

最多见的是细菌和病毒感染2.根据病情严重程度决定门诊或住院治疗3.支气管扩张药4.控制性吸氧,5.抗生素一般病例可按常见致病菌为用药依据。

可选用复方磺胺甲噁唑（SMZ）每次2片，每日2次；阿莫西林24g/d，分34次口服；氨苄西林24g/d，分4次口服；头孢氨苄24g/d，或头孢拉定12g/d，分4次口服；头孢呋辛1g/d或头孢克洛500mg1g/d分23次口服。

亦可选择新一代大环内酯类抗生素如罗红霉素0.3g/d，分2次口服。

抗菌治疗疗程一般710天，反复感染病例可适当延长。

经治疗三天后，病情未见好转者，应根据痰细菌培养药物敏感试验的结果，选择抗生素。

严重感染时，可选用氨苄西林、环丙沙星、氧氟沙星、阿米卡星（丁胺卡那霉素）、奈替米星（乙基西梭霉素）或头孢菌素类联合静脉滴注给药。

6.糖皮质激素,