护师考试辅导乳房疾病病人的护理.docx

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护师考试辅导乳房疾病病人的护理

护师考试辅导：

乳房疾病病人的护理

第十七章乳房疾病病人的护理大纲1.解剖生理概要

（1）乳房的解剖

（2）乳腺的生理2.急性乳腺炎

（1）病因

（2）临床表现和诊断（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施3.乳房良性肿块（纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤、乳腺囊性增生病）

（1）病因病理

（2）临床特点（3）治疗要点4.乳腺癌

（1）病因

（2）病理（3）临床表现（4）分期（5）治疗要点（6）护理措施第一节解剖生理概要

（一）乳房的解剖成年女性乳房位于前胸第2至第6肋骨水平。

外上方形成腋尾部，向腋窝呈角状延伸。

15～20个腺叶，每个腺叶分成若干腺小叶乳腺的基本单位小乳管+腺泡。

每个腺叶有各自汇总的导管（大乳管），呈放射状向乳晕集中，开口于乳头。

大乳管靠近开口的31/3段略膨大乳管内乳头状瘤的好发部位。

Cooper韧带（乳房悬韧带）腺叶之间有许多与皮肤垂直的纤维束支持、固定乳房。

淋巴液输出4个途径：

1.大部分腋窝锁骨下；2.中央区和内侧胸骨旁。

3.深部淋巴网肝脏。

4.两侧乳房间皮下有交通淋巴管可流向对侧。

（二）乳腺的生理受腺垂体、卵巢和肾上腺皮质等分泌的激素的影响。

A.平时，育龄妇女随激素水平呈现周期性变化。

B.妊娠和哺乳期明显增生；C.哺乳期后相对静止。

D.绝经后逐渐萎缩。

第二节急性乳腺炎好发于产后哺乳的妇女（3～4周），以初产妇多见。

急性化脓性感染。

（一）病因主要：

乳汁淤积憋！

致病菌：

金黄色葡萄球菌。

感染途径：

①乳头破损或皲裂细菌沿淋巴管入侵。

②婴儿患口腔炎或口含乳头睡眠细菌直接入侵乳管，上行至腺小叶而致感染。

（二）临床表现和诊断患侧乳房胀痛，局部红、肿、发热、压痛。

高热、寒战，脉率加快，患侧淋巴结肿大、压痛。

严重者脓毒血症。

可形成多个脓肿。

脓肿可自行向外溃破；深部脓肿穿至乳房与胸肌间乳房后脓肿。

（三）辅助检查血白细胞计数及中性粒细胞比例升高。

诊断性脓肿穿刺抽出脓液。

（四）治疗1.患乳停止哺乳，排空乳汁最关键！

应用抗生素；局部热敷或理疗。

2.脓肿形成切开引流。

注意几个细节！

A.切口呈放射状至乳晕处避免损伤乳管而形成乳瘘；B.乳晕部脓肿沿乳晕边缘做弧形切口；C.深部脓肿穿刺，明确诊断后再在乳房下缘做弓形切口。

（五）护理措施防止乳汁淤积定时用吸乳器吸空乳汁，或用手、梳子背沿乳管方向加压按摩。

促进局部血循环局部热敷或用宽松的胸罩。

（六）预防①避免乳汁淤积关键，每次哺乳之后将剩余乳汁吸空。

②纠正乳头内陷妊娠期每天挤捏、提拉乳头。

③防治乳头、乳晕破损：

可用自身乳汁涂抹有抑菌、滋润、促表皮修复功能。

出现破损暂停哺乳用吸乳器吸出乳汁哺育婴儿；局部用温水清洗后涂以抗生素软膏，待愈合后再行哺乳。

第三节乳房良性肿块一、乳腺纤维腺瘤

（一）病因、病理20～25岁卵巢功能期，小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高；外上象限；单发（75%）。

（二）临床特点无明显自觉症状，仅是发现肿块，质似硬橡皮球的弹性感，表面光滑，易于推动，增大缓慢。

月经周期对肿块的大小无影响。

（三）治疗原则手术切除唯一有效。

注意：

教材的争议癌变？

TANG答：

有可能，但极低。

主要是妊娠期会增大压迫乳管。

二、乳管内乳头状瘤

（一）病因、病理40～050岁，经产妇；大乳管近乳头的壶腹部；瘤体很小，带蒂，有绒毛，有很多壁薄血管易出血。

（二）临床特点无明显自觉症状；肿瘤较小，不能触及；常因乳头溢液污染衣服而引起注意，溢液为血性、暗棕色或黄色液体。

（三）治疗手术。

三、乳腺囊性增生病

（一）病因、病理中年妇女；良性增生，可伴有囊肿形成。

病因：

①雌、孕激素比例失调；②乳腺实质中性激素受体异常增生程度参差不齐。

（二）临床特点乳房胀痛＋肿块；1.疼痛与月经周期有关。

月经前疼痛加重；月经来潮后减轻或消失。

2.乳房弥漫性增厚，肿块大小不一，质韧而不硬，与周围组织分界不明显。

发展缓慢，病程较长。

（三）治疗原则注意！

首选不是手术！

对症治疗为主中药。

如肿块无明显消退，或怀疑有恶变者切除并做快速病理检查。

若有不典型增生，对侧有乳腺癌，或有乳腺癌家族史等高危因素者，以及年龄大、肿块周围乳腺组织增生也较明显者单纯乳房切除术。

第四节乳腺癌

（一）病因雌酮及雌二醇有直接关系。

易感因素：

①乳腺癌家族史；②内分泌因素：

月经初潮早于212岁、绝经期迟于050岁、040岁以上未孕或初次足月产迟于535岁；③部分乳房良性疾病：

乳腺小叶上皮高度增生或不典型增生；④营养过剩、肥胖、高脂饮食：

可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激；⑤环境因素和生活方式。

（二）病理1.病理类型

（1）浸润性非特殊癌最常见，浸润性导管癌、浸润性小叶癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）等预后较差。

（2）浸润性特殊癌：

乳头湿疹样癌、乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）等预后尚好。

（3）早期浸润性癌：

早期浸润性导管癌及小叶癌早期，预后较好。

（4）非浸润性癌：

导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样乳腺癌早期，预后较好。

【补充TANG】特殊形式的乳癌1.炎性乳癌2.湿疹样癌（Paget病）

（1）炎性乳腺癌：

发展迅速、恶性程度高、预后差。

（2）乳头湿疹样乳腺癌（Paget病）：

恶性程度低，进展缓慢。

2.转移途径

（1）局部浸润。

（2）淋巴转移：

乳头、乳晕区及乳房外侧者腋窝淋巴结；位于乳房内侧者胸骨旁淋巴结。

（3）血行转移肺、骨骼和肝脏。

（三）临床表现常无自觉症状，多在无意中（洗澡、更衣）发现。

早期：

无痛性、单发小肿块，质硬，表面不甚光滑，与周围组织分界不清，不易推动。

补充：

多位于外上象限。

进展期：

3个特征性征象常考点（TANG）！

1.酒窝征癌肿侵及Cooper韧带，可使其缩短而致癌肿表面皮肤凹陷；2.橘皮样改变：

皮内和皮下淋巴管被癌细胞阻塞淋巴回流障碍真皮水肿。

3.乳头内陷乳头深部癌块侵及乳管。

晚期1.全身恶病质表现：

消瘦、乏力、贫血、发热等。

2.局部：

皮肤破溃溃疡；侵入胸筋膜、胸肌固定、不易推动；侵入大片皮肤，出现多个坚硬小结或条索卫星结节；铠甲胸呼吸受限。

晚期乳腺癌铠甲胸乳腺癌结节彼此融合、弥漫成片胸壁，使胸壁紧缩呈铠甲状。

（四）分期TNM（重要考点！

补充TANG）。

T原发肿瘤Tis原位癌（非浸润性导管癌及乳头湿疹样癌）T1最大径2cmT2最大径＞2cm，5cmT3最大径＞5cmT4无论大小直接侵犯皮肤及胸壁，炎性乳腺癌亦属之。

N区域淋巴结N1：

同侧腋窝淋巴结转移，可推动。

N2：

同侧腋窝淋巴结转移，融合或与周围组织粘连。

N3：

同侧锁骨上及胸骨旁淋巴结转移。

M远处转移M0无远处转移M1有远处转移【重要！

】乳腺癌TNM分期简化应试版（TANG）Tis原位癌+湿疹样癌T1：

2cmT2：

2-5cmT3：

＞5cmT4：

侵犯皮肤及胸壁+炎性乳癌N1：

可推动N2：

不可推动N3：

出了腋窝M0：

无远处转移M1：

有（五）治疗原则综合治疗＝手术＋化疗、放疗+内分泌治疗、生物治疗。

1.手术治疗现力主缩小手术范围，而加强术后综合辅助治疗。

Ⅰ期、Ⅱ期改良根治术或保留乳房的乳腺癌切除术；胸骨旁淋巴结有转移者扩大根治术。

2.化疗（略）3.放疗（略）4.内分泌治疗雌激素受体含量高激素依赖性肿瘤。

（1）去势治疗：

年轻妇女卵巢去势，包括药物、手术或X线去势。

（2）抗雌激素治疗他莫昔芬。

可降低乳腺癌术后复发及转移，对雌激素受体、孕激素受体（＋）的绝经后妇女效果尤为明显，同时可减少对侧乳腺癌的发生率。

（3）芳香化酶抑制剂抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素过程，降低雌二醇。

（六）护理措施1.切口和引流：

1）皮瓣：

注意伤口敷料，用胸带加压包扎，使皮瓣与胸壁贴合紧密，松紧度适宜，以维持正常血运为宜。

2）引流管：

术后留置负压引流管引流皮瓣下的渗液和积气，使皮瓣紧贴创面，避免坏死、感染，促进愈合。

术后3～5日，皮瓣下无积液、创面与皮肤紧贴拔管。

2.功能锻炼尽快恢复患肢功能重要可考点：

A.术后24小时活动手部及腕部B.术后3～5日活动肘部；C.术后1周活动肩部、手指爬墙运动，直至患侧手指能高举过头、自行梳理头发。

D.10天外展活动；E.10～12天全关节活动。

（七）健康教育1.避孕术后5年内避免妊娠，以免复发。

2.化疗或放疗的注意点化疗定期复查血常规，一旦出现骨髓抑制现象（血白细胞计数＜4109/L），应暂停。

放疗注意保护皮肤放射性皮炎就诊。

3.义乳或假体出院时暂配戴无重量的义乳；治愈后配戴有重量的义乳；根治术后3个月行乳房再造术。

【禁忌症】有肿瘤转移或乳腺炎者。

4.自我检查定期乳房自查及早发现乳房病变；最好在月经后的7～10日进行。

单元回顾【实战演习】患者女，40岁。

右乳肿块，界限不清，肿块多并呈串珠状，周期性疼痛，此肿物最可能是（）。

A.乳腺囊性增生病B.乳腺纤维瘤C.急性乳腺炎D.乳管内乳头状瘤E.乳腺癌【正确答案】A女性，28岁，足月顺产一男婴，产后半月，产妇寒战，高热，右乳红肿热痛，局部压痛，诊为乳腺炎，下列护理不必要的是（）。

A.患乳托起B.吸引器吸尽患乳乳汁C.局部热敷D.给高热量高蛋白易消化饮食E.绝对卧床【正确答案】E乳腺癌常发生于乳房的（）。

A.内下象限B.内上象限C.外下象限D.外上象限E.乳晕区【正确答案】D急行乳腺炎多发生于（）。

A.产后哺乳期的经产妇B.产后哺乳期的初产妇C.任何哺乳期的妇女D.青年产妇E.乳房较大的妇女【正确答案】B急性乳腺炎的主要病因是（）。

A.乳头破损B.乳头皲裂C.乳管堵塞D.乳头发育不良E.乳汁淤积【正确答案】E急性乳腺炎患者，最初的症状是（）。

A.乳房肿胀、疼痛B.全身不适C.腋窝淋巴结肿大D.局部硬结E.高热、寒战【正确答案】A乳癌引起局部皮肤橘皮样变，是因为癌细胞侵犯（）。

A.血管B.淋巴管C.乳腺导管D.Cooper韧带E.乳腺小叶【正确答案】B下列哪种检查是确诊乳腺癌最可靠的证据（）。

A.乳房X线检查B.乳房B超C.乳头溢液检查D.乳房CT检查E.活组织病理切片【正确答案】E急性乳腺炎感染的原因不包括（）。

A.乳管不通畅B.乳头皲裂C.乳头发育不良D.婴儿吸乳过少E.淋巴系统播散【正确答案】E患者女性，30岁，因乳癌做根治术，并经化疗。

出院前进行健康指导。

以下哪项对预防复发最重要（）。

A.加强营养B.参加体育活动增强体质C.5年内避免妊娠D.经常自查乳房E.定期来院复查【正确答案】C乳癌根治术后，为预防皮下积液及皮瓣坏死的主要措施是（）。

A.半卧位B.引流管持续负压吸引C.加压包扎伤口D.抬高同侧上肢E.局部砂袋压迫【正确答案】B患者，女性，40岁，偶然发现右乳房肿块，直径约3cm，质较硬、无压痛，与皮肤有少许粘连，左侧腋下可扪及1cm大小肿大的淋巴结。

1）该病人最可能的诊断是（）。

A.乳腺囊性增生病B.乳管内乳头状瘤C.乳房脓肿D.乳腺癌E.乳房结核【正确答案】D2）该病人的治疗方法是（）。

A.乳房部分切除术B.乳房单纯切除术C.乳癌根治术D.乳癌改良根治术E.乳癌扩大根治术【正确答案】D3）术后护理措施，不正确的（）。

A.抬高患侧上肢B.患侧胸壁加压包扎C.保持引流管通畅D.早期活动患肢E.不在患肢测血压【正确答案】D过早活动患肢,易影响皮瓣与其所附的组织之间的粘附，影响皮瓣成活，故早期患肢应制动。

4）病人术后进行功能锻炼的方法正确的是（）。

A.术后2天进行腕部活动B.术后6天进行肘部活动C.术后6天进行肩关节活动D.术后8天进行上肢外展活动E.术后10～12天进行全范围关节活动