医院临床胰腺囊肿或假性囊肿内引流术手术方案及手术图谱.docx

医院临床胰腺囊肿或假性囊肿内引流术手术方案及手术图谱.docx

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医院临床胰腺囊肿或假性囊肿内引流术手术方案及手术图谱

文档序号：

XXYY-SSTP-001

文档编号：

SSTP-20XX-001

XXX医院

胰腺囊肿或假性囊肿内引流术

编制科室：

知丁

日期：

年月日

胰腺囊肿或假性囊肿内引流术

InternalDrainageofPancreaticCystorFalseCyst

【适应症】

胰腺真、假性囊肿一般均需手术治疗。

1．胰腺真性囊肿摘除术适用于囊肿小而包膜完整者。

2．外引流术：

胰腺假性囊肿因时间短，尚未形成较厚的囊壁，而患者症状较重，可以先行外引流，以缓解症状。

此手术将大量胰液引流出体外，可致水、电解质平衡紊乱，且易形成胰瘘。

3．内引流术：

胰腺假性囊肿时间较长，已形成较厚的纤维壁，可以和十二指肠、空肠、胃吻合。

此术将胰腺假性囊肿内液体引流入消化道内，不会引起水、电解质平衡紊乱。

下面主要介绍几种较常用的内引流方法。

【术前准备】

1．术前纠正水、电解质紊乱，纠正贫血、低蛋白血症。

2．合并感染者全身用抗生素。

3．术前了解胰腺的功能。

血糖、淀粉酶等指标的测定可以协助了解胰腺的功能。

4．术前插胃管。

5．术前灌肠。

6．备皮、备血。

【麻醉】

一般情况好者，可用硬膜外麻醉或气管内插管全麻。

【体位】

平卧位，腰背部加垫。

【手术步骤】

1．切口：

可取上腹正中切口，或按囊肿所在的部位行左或右旁正中切口。

2．探查与暴露囊肿：

进入腹腔以后，全面探查肝、胆、胃、肠的情况，排除有无其他病变存在，最后探查囊肿，确定其所在的部位、大小，与周围组织有无粘连。

探查完毕，准备暴露囊肿。

提起横结肠，先检查囊肿和横结肠系膜有无粘连。

如无明显粘连，打开囊肿前的大网膜，结扎止血，显露出囊肿，于直视下确定囊肿所在的部位和大小（图1）。

用长穿刺针行囊肿穿刺（图2），抽出液体以进一步明确诊断。

穿刺的部位一般在囊肿的下部。

穿刺还可以测试囊壁的厚度，也可以穿刺针为引导切开囊肿。

3．囊肿内引流术：

一般胰腺囊肿内引流术的原则是，根据囊肿所处部位，选就近的胃肠与囊肿吻合。

如胰头部囊肿靠近十二指肠降部，可选用囊肿十二指肠吻合术；胰腺囊肿靠近胃小弯与胃后壁，可选用囊肿胃吻合术；位于网膜囊与胰头、体部的囊肿，可行囊肿空Roux-en-y吻合术，此种方法可防止食物返流囊腔，减少感染，是一种较为理想的常用方法。

（1）胰腺囊肿十二指肠吻合术：

囊肿与吻合部位如图3所示。

先用纱布保护好周围脏器，于囊肿的右侧靠近十二指肠处，用4号线在预定切开部位上下各缝一针，以备牵引（图4）。

最好用4号线将囊肿表面扩张明显的血管先行缝扎，以防切开囊肿时出血过多。

用尖刀于两牵引线之间纵行切开2～3cm的囊壁，直达囊腔（图4）。

亦可用穿刺针作引导，沿针切开囊壁，以免误伤其他组织。

此时，应取小块囊壁送病理检查。

用吸引器净囊内积液，用1号线结扎或电灼对切口处止血。

右手示指伸入囊腔，探查囊内有无肿块及其他异常（图5）。

十二指肠的游离，应视囊肿切口和十二指肠之间的距离大小及吻合口的张力大小而定。

若距离近且无张力，无需游离；反之，则需剪开十二指肠外侧腹膜，游离十二指肠。

在十二指肠预定切口的上下两端先用1号线各缝一针予以牵引或作为标志线，用小圆针、1号线将囊肿壁切门一边的被膜层与十二指肠近囊肿的浆肌层间断缝合（图6）。

将十二指肠切开，切口较囊肿切口略小，粘膜出血用1号线予以结扎。

用1号线将囊肿壁全层和十二指肠切开的内侧壁全层间断缝合（图7）。

十二指肠切开以后可以显露十二指肠大乳头。

若合并胆道疾病，可根据需要行Oddi括约肌切开术或成形术（图8、9、10），具体步骤见相应让章节。

Oddi括约肌切开或成形术完成之后，可以进一步探查胆总管的通畅情况，挤压胆囊，检查胆汁排出的情况，确信通畅、无结石。

用圆针、1号线间断全层缝合十二指肠前壁和囊肿的前壁（图11）。

再用1号线间断缝合十二指肠浆肌层和囊肿的被膜，以加固、包理吻合口（图12）。

（2）胰腺囊肿胃吻合术：

囊肿部位和吻合部位如图13所示。

仔细探查小网膜，可以发现胃后壁和胰腺囊肿紧密粘连的部位。

于囊肿突起最明显部位的胃前壁，用1号线先于切口的两侧浆肌层各缝一针，以备牵引和标志之用。

胃周围用纱布垫隔开，以防胃液外溢污染腹腔，准备吸引器。

用刀于前壁两线之间与胃壁血管平行方向切开胃壁（图14），粘膜出血用1号线结扎，吸净胃腔内的液体。

将前壁拉开，显露出胃后壁，可以发现后壁和囊肿粘连处隆起，用长针于此处穿刺抽出囊液可以进一步证实（图15）。

穿刺针暂不移走，沿穿刺针将胃后壁和囊壁全层切开长约5cm，自达囊肿腔，吸净囊液，示指伸入囊腔探查，以排除肿瘤。

将胃后壁和囊壁切除一部分，可以扩大引流口（图16），切除的囊壁留做病理检查。

用1号线将胃后壁和囊壁全层间断缝合（图17）。

之后用1号线间断全层缝合前壁切口，浆肌层用1号线间断水平褥式缝合，予以加固（图18）。

（3）胰腺囊肿空肠Roux-en-y吻合术：

吻合方式如19所示，囊肿的分离基本同前。

提起横结肠，于结肠中血管的左侧无血管区纵行切开横结肠系膜。

距屈氏韧带15～20cm处分离切断空肠，并切开空肠系膜，注意血管弓不可切断过多，以保证游离空肠的血供。

将远端空肠自横结肠系膜切口处提至系膜上方，并靠近事先已暴露好的胰腺囊肿，于囊肿的下缘横行切开3～4cm切口，直至囊腔，吸净液体，用1号线将空肠断端后壁浆肌层和囊壁间断缝合，使两者靠拢，尔后用l号线间断全层缝合空肠断端后壁和囊壁，再用1号线间断全层缝合前壁，其外层加缝浆肌层间断缝合覆盖吻合口。

探查吻合口的通畅情况，要求吻合口2横指宽。

用1号线缝合横结肠系膜和空肠及其系膜，关闭横结肠系膜切口。

将近端空肠于距囊肿空肠吻合口30～40cm处与远端空肠行端侧吻合，缝合空肠系膜的切口。

结束手术。

4．关腹：

清理腹腔，于吻合口处放硅胶管引流，自右肋下或中腹部引出腹腔。

按层次缝合腹前壁各层。

【术后处理】

1．术后血压平稳后取半坐位，以利于囊肿的引流。

2．持续胃肠减压，肠蠕动恢复后可以拔除，开始进流质饮食，以后量渐增加。

3．静脉补给葡萄糖溶液、生理盐水，以及维生素B、C，必要时可给予全血、血浆、白蛋白等胶体。

4．全身、联合、大剂量使用广谱抗生素，以控制感染。

5．术后注意测定血、尿淀粉酶的含量，以了解胰腺的功能状态。

6．术后2～3周可以行钡餐透视，观察囊肿的闭合情况。

图1

图2

胰腺囊肿十二指肠吻合术

图3

图4

图5图6

图7

图8图9

图10

图11

图12

胰腺囊肿胃吻合术

图13

图14

图15

图16

图17

图18

胰腺囊肿穿肠Roux-en-y吻合术

图19