EMR0900电子病历基础样本之住院志数据集doc 54页正式版.docx

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EMR0900电子病历基础样本之住院志数据集doc54页正式版

中华人民共和国卫生部

中华人民共和国卫生行业标准

EMR09.00

（征求意见稿）

目次

前言

《住院志数据集》是我国电子病历基本数据集标准的组成部分之一。

本标准旨在为医疗服务活动中住院志信息提供一套术语规范、定义明确、语义语境无歧义的基本数据集标准，以规范出住院志基本记录内容，实现住院志信息在收集、存储、发布、交换等应用中的一致性和可比性，保证住院志信息的有效交换、统计和共享。

本标准以医疗服务活动中各种住院志为对象，以数据元为标识单元，按照摘要式目录格式编制。

数据集包括入院记录子集，二十四小时内入出院记录子集，二十四小时内入院死亡记录子集，其中入院记录子集211个数据元，二十四小时内入出院记录子集83个数据元，二十四小时内入院死亡记录子集115个数据元，总共409个数据元，12个数据元值域代码表。

本标准由中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会提出；

本标准由中华人民共和国卫生部归口；

本标准负责起草单位：

本标准的主要起草人：

住院志数据集

11　范围

本标准规定了住院志数据集的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准。

本标准适用于全国各级卫生行政部门、各类医疗卫生机构。

12　规范性引用文件

下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。

凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准。

但是，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。

电子病历基本数据集编制规范（试行）。

13　数据集元数据

本数据集的元数据属性描述见表

（1）。

表1数据集元数据

元数据子集

元数据项

元数据值

标识信息子集

数据集名称

住院志数据集

数据集标识符

EMR09.00

数据集发布方－单位名称

中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会

关键词

住院志

数据集语种

中文

数据集分类－类目名称

住院志

内容信息子集

数据集摘要

患者在医疗机构进行住院所产生的主要的信息

数据集特征数据元

文档标识-名称，文档标识-管理机构名称，姓名-标识对象,姓名,性别代码，一般状态检查描述，一般状态检查体征代码，一般状态检查项目名称，一般状态检查项目类目名称，一般状态检查结果，疫苗接种日期，免疫类型代码，免疫接种方法代码，免疫接种状态代码，疫苗-名称，诊疗过程名称，诊疗过程描述，药物用法，药物使用-剂量单位，药物使用-次剂量，物名称

14　数据元目录

14.1　数据元属性

4.1.1公用属性

本数据集的数据元公用属性描述见表

（2）。

表2数据元公用属性

属性种类

数据元属性名称

属性值

标识类

版本

V1.0

注册机构

中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会

相关环境

电子病历

关系类

分类模式

分类法

管理类

主管机构

中华人民共和国卫生部统计信息中心

注册状态

提交机构

4.1.2其他属性

4.1.2.1入院记录子集的其他属性

内部标识符

数据元标识符（DE）

数据元名称

重复次数

定义

数据元值的数据类型

表示

格式

数据元允许值

强制性标识

EMR09.00.01.001

HR00.00.001.01

文档标识-名称

1..1

与电子病历相关文档标识的名称

S

AN..20

入院记录

M

EMR09.00.01.002

HR00.00.001.02

文档标识-类别代码

0..1

与电子病历相关文档标识的类别代码

S

N2

入院记录文档标识类别代码

EMR09.00.01.003

HR00.00.001.03

文档标识-管理机构名称

1..1

与电子病历相关文档标识管理机构的组织机构名称

S

AN..70

入院记录文档管理机构名称（参见GB/T17538-1998全国干部、人事管理信息系统数据结构）

M

EMR09.00.01.004

HR00.00.001.04

文档标识-管理机构组织机构代码（法人代码）

0..1

与电子病历相关文档标识管理机构的组织机构代码

S

N22

患者就诊机构组织机构代码

EMR09.00.01.005

HR00.00.001.05

文档标识-号码

0..1

与电子病历相关文档标识的编号

S

AN..20

患者就诊机构分配的编号

EMR09.00.01.006

HR00.00.001.06

文档标识-生效日期

1..1

与电子病历相关文档标识开始生效时的日期

D

D8

患者入院记录日期

M

EMR09.00.01.007

HR00.00.001.07

文档标识-失效日期

0..1

与电子病历相关文档标识失效时的日期

D

D8

入院记录文档标识失效日期

EMR09.00.01.011

HR01.01.002.01

标识号-类别代码

1..1

特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的类别代码

S

N2

患者本人的住院号

M

EMR09.00.01.012

HR01.01.002.02

标识号-号码*

1..1

特定环境下本人身份标识（证明文件）号码

S

N..30

住院号码

M

EMR09.00.01.013

HR01.01.002.03

标识号-生效日期

0..1

特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的生效日期

D

D8

患者本人入院日期

M

EMR09.00.01.014

HR01.01.002.04

标识号-失效日期

0..1

特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的失效日期

D

D8

患者本人住院号失效日期

EMR09.00.01.015

HR01.01.002.05

标识号-提供标识的机构名称

0..1

提供本人身份标识的机构或单位的名称

S

AN..70

患者本人住院号标识的提供机构名称

EMR09.00.01.016

HR02.01.001.01

姓名-标识对象

0..1

姓名的标识对象,如本人姓名、户主姓名、母亲姓名、丈夫姓名等，默认值为本人姓名

S

A..20

患者本人（参见CV0100.01姓名类别代码）

M

EMR09.00.01.017

HR02.01.001.02

姓名-标识对象代码

0..1

姓名的标识对象代码

S

N2

患者本人代码（参见CV0100.02姓名标识对象代码）

EMR09.00.01.018

HR02.01.002

姓名*

1..1

本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称

S

A..30

患者本人姓名

M

EMR09.00.01.021

HR02.02.001

性别代码

1..1

标识本人生理性别的代码

S

N1

患者性别（参见GB/T2261.1-2003个人基本信息分类与代码第1部分人的性别代码）

M

EMR09.00.01.022

HR02.03.001

年龄（岁）*

人的生存年数，计量单位为岁

N

N..3

患者性年龄

M

EMR09.00.01.023

HR02.04.001

国籍代码

0..1

标识本人所属国籍的代码

S

AN3

患者国籍（参见GB/T2659-2000世界各国和地区名称代码）

EMR09.00.01.024

HR02.05.001

民族代码

1..1

标识本人所属民族类别的代码

S

N2

患者民族（参见GB3304-1991中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码）

M

EMR09.00.01.025

HR02.06.003

婚姻状况类别代码

1..1

本人当前婚姻状况类别的代码

S

AN1

患者婚姻状况（参见GB/T2261.2-2003个人基本信息与分类代码婚姻状况代码）

M

EMR09.00.01.026

HR02.07.011.01

职业编码系统名称

0..*

标识职业编码系统的名称，如国标职业类别代码、传染病报告职业类别代码

S

AN..50

患者职业编码系统名称

EMR09.00.01.027

HR02.07.011.02

职业代码

0..*

标识本人当前职业类别的代码

S

AN..3

患者职业代码（参见GB/T6565-1999职业分类与代码）

M

EMR09.00.01.028

HR02.08.001

文化程度代码

0..1

标识本人受教育的最高程度类别的代码

S

N2

患者文化程度代码（参见GB/T4658-1984文化程度代码）

EMR09.00.01.029

HR30.00.001

出生日期*

1..1

本人出生当天的公元纪年日期

D

D8

患者出生年月

EMR09.00.01.030

HR30.00.005

出生地*

0..1

出生时地址的详细描述，包括省（自治区、直辖市）、市（地区）、县（区）、乡（镇、街道办事处）

S

AN..120

患者出生地*

M

EMR09.00.01.041

HR01.01.002.01

标识号-类别代码

0..1

特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的类别代码

S

N2

患者病史陈述者身份证等

M

EMR09.00.01.042

HR01.01.002.02

标识号-号码*

0..1

特定环境下本人身份标识（证明文件）号码

S

N..30

患者病史陈述者身份证号码等

EMR09.00.01.043

HR01.01.002.03

标识号-生效日期

0..1

特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的生效日期

D

D8

患者病史陈述者身份证号码生效日期等

EMR09.00.01.044

HR01.01.002.04

标识号-失效日期

0..1

特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的失效日期

D

D8

患者病史陈述者身份证号码失效日期等

EMR09.00.01.045

HR01.01.002.05

标识号-提供标识的机构名称

0..1

提供本人身份标识的机构或单位的名称

S

AN..70

提供患者病史陈述者身份证号码等机构名称

EMR09.00.01.046

HR02.01.001.01

姓名-标识对象

0..1

姓名的标识对象,如本人姓名、户主姓名、母亲姓名、丈夫姓名等，默认值为本人姓名

S

A..20

患者病史陈述者（参见CV0100.01姓名类别代码）

M

EMR09.00.01.047

HR02.01.001.02

姓名-标识对象代码

0..1

姓名的标识对象代码

S

N2

患者病史陈述者标识代码（参见CV0100.02姓名标识对象代码）

EMR09.00.01.048

HR02.01.002

姓名*

1..1

本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称

S

A..30

患者病史陈述者姓名

M

EMR09.00.01.051

HR21.01.100.01

机构名称

1..1

卫生服务机构的组织机构名称

S

AN..70

患者入院机构名称（GB/T17538-1998全国干部、人事管理信息系统数据结构）

M

EMR09.00.01.052

HR21.01.100.02

机构组织机构代码

0..*

卫生服务机构的组织机构代码

S

N22

患者入院机构组织机构代码

EMR09.00.01.053

HR21.01.100.03

机构负责人（法人）

0..*

卫生服务机构负责人的姓名

S

A..30

患者入院机构负责人

M

EMR09.00.01.054

HR21.01.100.04

机构地址

0..*

卫生服务机构的地址

S

A..100

患者入院机构地址

EMR09.00.01.055

HR21.01.100.05

科室名称

0..*

卫生服务机构内就诊科室的名称

S

AN..50

患者入院科别

M

EMR09.00.01.056

HR21.01.100.06

机构角色

0..*

标识机构在某项活动中的角色，如转出机构、转入机构

S

AN..50

患者入院机构角色

EMR09.00.01.057

HR21.01.100.07

机构角色代码

0..*

标识机构在某项活动中角色的代码

S

N2

患者入院机构角色代码

M

EMR09.00.01.061

HR22.01.100

服务者姓名*

1..1

卫生服务提供者的姓名

S

A..30

确定诊断医师，修正诊断医师，补充诊断医师，初步诊断医师姓名

M

EMR09.00.01.062

HR22.01.101.01

服务者职责（角色）

1..1

标识服务者在某项活动中的职责和角色，如接诊医师、收费员、化验员

S

A..30

确定诊断医师，修正诊断医师，补充诊断医师，初步诊断医师签名

M

EMR09.00.01.063

HR22.01.101.02

服务者职责（角色）代码

0..*

标识服务者在某项活动中的职责和角色的代码

S

N2

确定诊断医师，修正诊断医师，补充诊断医师，初步诊断医师职务角色代码

EMR09.00.01.064

HR22.01.102

服务者医师资格标志*

0..1

标识服务者所具备的医师资格,如主任医师、副主任医师

S

A..30

标识确定诊断医师，修正诊断医师，补充诊断医师，初步诊断医师资格的标志

EMR09.00.01.065

HR22.01.103

服务者学历*

0..1

标识服务者求学的经历，如本科、大专

S

A..30

确定诊断医师，修正诊断医师，补充诊断医师，初步诊断医师学历

EMR09.00.01.066

HR22.01.104

服务者所学专业*

1..*

标识服务者所学的学业门类，如公共卫生专业、卫生管理专业等

S

A..30

确定诊断医师，修正诊断医师，补充诊断医师，初步诊断医师所学专业

EMR09.00.01.067

HR22.01.105

服务者专业技术职称*

1..*

标识服务者的专业技术等级，如高级、中级等

S

A..30

确定诊断医师，修正诊断医师，补充诊断医师，初步诊断医师专业技术职称

EMR09.00.01.068

HR22.01.106

服务者职务*

1..*

标识服务者所担任的职务工作

S

A..30

确定诊断医师，修正诊断医师，补充诊断医师，初步诊断医师职务

EMR09.00.01.071

HR42.01.001

卫生事件（动作）名称

本人卫生事件名称，默认值为个人基本信息登记

S

A..40

患者入院

M

EMR09.00.01.072

HR42.01.100

事件分类代码

0..1

发生卫生事件的分类代码

S

N2

患者入院事件分类代码

EMR09.00.01.073

HR42.02.200

事件开始时间

1..1

卫生事件发生后参与方的详细描述

S

AN..50

患者入院日期

M

EMR09.00.01.074

HR42.02.201

事件结束时间

1..1

卫生事件发生原因的详细描述

S

AN..100

患者出院时间

EMR09.00.01.075

HR42.03.100

事件发生地点

1..1

卫生事件开始发生时的时间

D

D8

患者入院地点

EMR09.00.01.076

HR42.03.101

事件发生场所

1..1

卫生事件结束时的时间

D

D8

患者入院场所

EMR09.00.01.077

HR42.99.001

事件参与方

1..*

卫生事件发生地点的详细描述

S

AN..50

NA

EMR09.00.01.078

HR42.99.002

事件发生原因

1..1

卫生事件发生场所的详细描述

S

AN..50

患者入院原因

M

EMR09.00.01.079

HR42.99.003

事件结局

1..1

卫生事件结局的详细描述

S

AN..100

NA

EMR09.00.01.081

HR51.01.037

主诉

1..1

患者向医师描述的对自身本次疾病相关的感受的主要记录

S

AN..100

入院患者的主诉

M

EMR09.00.01.082

HR51.01.220.01

症状代码编码体系名称

0..1

描述患者症状代码所表示的某种编码体系，如ICD、ROO

S

AN..50

入院患者症状代码编码体系名称

EMR09.00.01.083

HR51.01.220.02

症状代码

0..*

患者症状在特定编码体系中的代码，默认值为国际疾病与健康相关问题分类代码ICD-10,R00-R99

S

AN7

入院患者症状代码（参见国际疾病与健康相关问题分类代码：

ICD-10：

R00-R99）

EMR09.00.01.084

HR51.01.220.03

症状开始日期时间

0..1

本次症状开始发生时的公元纪年日期和时间的完整描述

DT

DT15

入院患者症状开始日期时间

EMR09.00.01.085

HR51.01.220.04

症状停止日期时间

0..1

本次症状停止时的公元纪年日期和时间的完整描述

DT

DT15

入院患者症状停止日期时间

EMR09.00.01.086

HR51.01.220.90

症状观察项目类目名称

0..*

多个症状观察（记录）项目的名称

S

AN..100

入院患者症状观察项目类目名称（参照健康档案公用数据元中症状观察项目数据集）

EMR09.00.01.087

HR51.01.220.91

症状观察结果

0..*

多个症状观察（记录）项目的结果，包括定性描述、分类代码和物理量

S

AN..100

入院患者症状观察结果

EMR09.00.01.091

HR51.99.004.01

观察-类别

1..1

事件观察（记录）项目所属的大类，如会诊记录

S

A..20

入院患者体格检查

M

EMR09.00.01.092

HR51.99.004.02

观察-类别代码

0..1

事件观察（记录）项目所属的类别代码

S

N1

入院患者体格检查类别代码

EMR09.00.01.093

HR51.99.004.03

观察项目名称

0..*

事件观察（记录）项目的名称，如会诊原因、会诊结果

S

A..30

入院患者体格观察项目名称

M

EMR09.00.01.094

HR51.99.004.04

观察-项目代码

0..*

事件观察（记录）项目代码值

S

AN..60

入院患者体格观察项目代码

EMR09.00.01.095

HR51.99.004.05

观察-结果描述

0..*

事件观察（记录）结果的文字记录

S

A..200

入院患者体格观察结果

EMR09.00.01.096

HR51.99.004.06

观察-结果（数值）

0..*

事件观察（记录）结果（定量）

N

N..10

入院患者体格观察结果（数值）

EMR09.00.01.097

HR51.99.004.07

观察-计量单位

0..*

事件定量观察结果的计量单位

S

A..20

入院患者体格观察项目计量单位

EMR09.00.01.098

HR51.99.004.08

观察-结果代码

0..*

观察结果的代码值，条件具备时，既往疾病与家族疾病应采用ICD代码值

S

AN..30

入院患者体格观察项目结果代码

EMR09.00.01.099

HR51.99.300.90

体格检查项目类目名称

0..1

多个体格检查（记录）项目的名称

S

AN..100

入院患者体格观察项目类目

M

EMR09.00.01.100

HR51.99.300.91

体格检查观察结果

0..1

多个体格检查（记录）项目结果的详细描述，包括定性描述、分类代码和物理量

S

AN..100

入院患者体格观察项目结果

M

EMR09.00.01.111

HR51.02.301.01

一般状态检查描述

1..1

一般状态检查结果的详细描述

S

AN..200

入院患者体格检查一般状态

M

EMR09.00.01.112

HR51.02.301.02

一般状态检查体征代码

0..1

标识一般状态检查体征类别的代码

S

N2

入院患者体格检查一般状态检查体征代码

EMR09.00.01.113

HR51.02.301.03

一般状态检查项目名称

1..*

一般状态检查项目的名称

S

AN..100

入院患者体格检查一般状态检查项目名称

M

EMR09.00.01.114

HR51.02.301.90

一般状态检查项目类目名称

1..1

多个全身状态检查（记录）项目的名称

S

AN..100

入院患者体格检查一般状态检查项目类目名称（参照健康档案公用数据元中一般状态项目数据集）

EMR09.00.01.121

HR51.02.301.91

一般状态检查结果

1..*

多个全身状态检查（记录）项目结果的详细描述，包括定性描述、分类代码和物理量

S

AN..100

入院患者体格检查一般状态检查项目检查结果

EMR09.00.01.122

HR51.02.302.01

皮肤检查描述

1..1

皮肤检查结果的详细描述

S

AN..200

入院患者皮肤检查结果描述

M

EMR09.00.01.123

HR51.02.302.02

皮肤检查体征代码

0..1

标识皮肤检查体征类别的代码

S

N2

入院患者皮肤检查体征代码

EMR09.00.01.124

HR51.02.302.03

皮肤检查项目名称

0..1

皮肤检查项目的名称

S

AN..100

入院患者皮肤检查项目名称

M

EMR09.00.01.125

HR51.02.302.90

皮肤检查项目类目名称

0..1

多个皮肤检查（记录）项目的名称

S

AN..100

入院患者皮肤检查项目类目名称（参照健康档案公用数据元中皮肤检查（记录）项目数据集）

M

EMR09.00.01.126

HR51.02.302.91

皮肤检查结果

1..1

多个皮肤检查（记录）项目结果