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髋的内旋和伸直活动度受限。

我国人群中发生髋的骨性关节炎较白种人为少。

　　四、足第一蹠趾关节是病变出现的常见部位。

穿紧足鞋和反复外伤是其病因。

症状为局部疼痛、骨性肥大和拇外翻。

　　五、脊柱椎体、椎间盘、骨突关节的退行性病变引起颈、腰段椎体的病变。

局部出现疼痛、僵硬。

少数严重者因椎体缘的唇样增生和骨赘压迫局部神经根、脊髓或局部血管而出现各种放射性痛或神经系症状。

　　【治疗】

　　本病是一个预后良好的关节病，很少有关节强直或到关节功能严重丧失的程度。

每个人都应减少或预防发生骨性关节炎的因素，如减轻过肥的体重，避免活动时意外损伤等。

对已发生骨性关节炎而症状明显者，可以采用制动、理疗等综合性措施，症状缓解后要进行适宜的锻炼。

药物如布洛芬、萘普生、双氯酚酸、依托度酸、塞来昔布等非甾体抗炎药对缓解关节痛肿有一定疗效。

我科应用维骨力和透明质酸钠，结合中药辨证施治，可延缓关节软骨退化，取得了良好的效果；

关节间隙尚存，下肢轴线良好，或有游离体的患者，在关节镜下行关节清理术，创伤小，术后效果比较满意；

并节功能障碍严重者可作关节置换术以恢复关节功能和保持生活质量。

（蔡晓博）

疾病名称

　　骨性关节炎（osteoarthritis,OA）是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。

骨性关节炎属中医学"

骨痹"

、"

膝痹"

范畴。

疾病概述

　　骨性关节炎是一种慢性关节疾病，它的主要改变是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生。

主要表现是关节疼痛和活动不灵活，X线表现关节间隙变窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂，有硬化和囊性变。

关节边缘有唇样增生。

后期骨端变形，关节面凹凸不平。

关节内软骨剥落，骨质碎裂进入关节，形成关节内游离体。

　　治疗：

骨性关节炎是中老年人的多发病，彻底的治愈措施目前还没有，但是，有许多对症治疗方法。

　　1．疼痛剧烈者。

给予镇痛治疗。

　　2．休息制动。

　　3．物理疗法，从而达到镇痛、缓解症状的目的。

　　4．慢性骨关节病反复发生疼痛，影响患者工作及生活，手术治疗。

疾病别名

　　退行性关节病增生性骨关节炎

　　骨性关节炎又叫退行性关节炎，实际上并非炎症，主要为退行性变，属关节提前老化，特别是关节软骨的老化。

　　骨性关节炎代表着关节的衰老，故称之为老年性关节炎。

　　广义的骨关节炎还包括其他一些无菌性关节炎疾患。

　　骨关节炎为局限性疾患，全身的原因并不重要。

疾病分类

　　风湿免疫科

疾病描述

　　骨性关节炎又名退行性关节病，增生性骨关节炎，不同名称来源于关节病病理表现即有软骨退行性变的同时伴有新骨的形成。

本病的发生率随年龄的增高而增多，是一个长进的老老年人的关节病。

　　通过初步的流行病学调查，我国人群中膝关节的骨性关节炎患病率为9.56％。

60岁以上者达78.5％，与西方国家相似，但不如其严重。

症状体征

　　本病起病缓慢。

在关节静止久后再活动，局部出现短暂的僵硬感，持续时间不超过30分钟，活动后消失；

受累关节往往伴有压痛、骨性肥大、骨性摩擦音、少数患者有畸形。

特征性改变为在指关节背面的内外侧，出现骨性增生而形成硬结节，位于远端指肩关节的结节称为Heberden结节，位于近端指肩关节称为Bouchard结节。

当第一腕掌关节受累而有骨质增生时就形成“方”形手，这种畸形在中国人中少见。

其早期症状为上下楼梯时的疼痛，尤其是下楼时为甚，呈单侧或双侧交替出现，是出现关节肿大，多因骨性肥大造成，也可关节腔积液。

　　三、髋表现为大粗隆、臀外侧、腹股沟等部位疼痛，可放射至膝。

髋的内旋和伸直活动受限。

我国人群中发生髋的骨性关节炎者较白种人为少。

　　四、足第一趾关节是病变出现的常见部位。

　　五、脊柱椎体、椎间盘、骨突关节的退性性病变引起颈、腰段椎体的病变。

少数严重者因椎体缘的唇样增生和骨骜压迫局部神经根、脊髓或局部血管而出现各种放射性痛或神经系症状。

疾病病因

　　本病的发生可能与以下因素有关：

　　一、肥胖体重的增加和膝骨性关节炎的发病成正比。

肥胖亦病情加重的因素。

肥胖者的体重下降则可以减少膝骨关节炎的发病。

　　二、骨密度当软骨下骨小梁变薄、变僵硬时，其承受压力的耐受性就减少，因此，在骨质疏松者出现骨性关节炎的几率就增多。

　　三、外伤和力的承受异常状态下的关节，如在髌骨切除术后环节处于不稳定状态时，当关节承受肌力不平衡并加上局部压力，就会出现软骨的退行性变。

正常的关节和活动甚至剧烈运动后是不会出现骨性关节炎的。

　　四、遗传因素不同种族的关节受累情况是各不相同的，如髋关节、腕掌关节的骨性关节炎在白种人多见，但有色人种及国人中少见，性别亦有影响，本病在女性较多见。

资料表明表患有Heberden结节的妇女，其母亲和姊妹的骨性关节炎发病率远比无此病的家属要高2-3倍。

病理生理

　　发病机制：

关节软骨是由1-2mm厚度胶原纤维、糖蛋白、透明质酸酯聚集而成，当水合作用时就起了垫子样作用，以吸收和分散所承受的负重和机械力量。

在生理状况下，关节软骨依靠关节周围及热的收缩及软骨下的骨质来完全上述的任务。

肌肉的收缩除带动关节活动外，同时起着橡皮带样作用，吸收了大量传来的冲力，保护了关节。

当发生意外（如摔跤）时，因为肌肉对此突发的震动不能及时出现保护性反应而使关节负重加重，可致致害关节损伤，因此肌肉对此突突发的震动不能及时出现保护性反映而使关节负重加重，可致关节损伤。

此外，肌肉老化、周围神经病变时，肌肉吸收能量的功能也大大的减弱。

协助软骨承负重的另一因素是软骨下呈现网状分布的骨质量，其质地虽较软骨应但比骨皮质软，故具有高度弹性，有利于承受压力。

　　可以看出骨性关节炎多出新在以下两种情况：

一是关节软骨、软骨下皮质地、关节周围肌肉有异常时，如老年性退行性变、骨质疏松、炎症、代谢性疾病等：

二是关节软骨、关节下骨质、关节周围肌肉虽正常但因承受了过度性压力，如肥胖、外伤等。

　　病理：

关节软骨的变形发生最早，具有特征性病变。

软骨基质内糖蛋白丢失时关节表层的软骨软化，在承受压力的部位出现断裂，使软骨表面呈细丝绒状物。

以后软骨逐渐片状脱落而使软骨层变薄甚至消失。

软骨下的骨质出现微小的骨折、坏死，关节面及周围的骨质增生构成X线上的骨硬化和骨骜及骨囊性变。

关节滑膜可因软骨和骨质破坏，代谢物脱落如关节腔而呈腔轻度增生性改变，包括滑膜细胞的增生和淋巴细胞的浸润，其程度远不如类风湿关节炎明显。

严重的骨性关节炎的关节囊壁有纤维化，周围肌腱亦受损。

诊断检查

　　本病无特异性的实验室检查，但赖此可进一步与其他疾病鉴别。

血沉在大部分患者正常，C反应蛋白不增高，类风湿因子阴性。

关节液呈黄色或草黄色，粘度正常，凝固试验正常，其白细胞含量低于2×

109/L，糖含量很少低于血糖水平的50％。

　　关节的X线检查有助于本病诊断。

受累关节在X线上按病情轻重而出现以下改变：

1、关节间隙变狭；

2、软骨下骨质硬化；

3、关节缘有骨骜形成；

4、软骨下骨质出现囊性变，有极少数患者出现船穿凿样骨改变；

5、骨变形包括股骨头呈扁平样改变和（或）关节半脱位。

应该指出，不少具有上述X线影响变化者并无本病的临床症状。

　　诊断和鉴别诊断美国风湿病学院（ACR）制定的骨性关节炎分类标准如下；

（一）手关节标准有手关节痛或僵硬，伴以下四条中至少三条者。

　　1、双手第2、3指的远指和近指关节和第一腕掌关节，此103关节中有2个或更多的关节呈硬组织的肥大。

　　2、有至少2个远指关节呈硬组织的肥大。

　　3、掌指关节受累（肿胀）少于3个。

　　4、上述10个关节中至少有1个出现畸形。

（二）膝关节标准有膝痛及该膝X相示有骨骜，是伴有下述任一条者。

　　1、年龄＞50岁。

　　2、受累膝僵硬＜30min。

　　3、有骨摩擦音。

　　（三）髋关节标准髋痛同时有以下三条中至少两条者。

　　1、血沉＜20mm/第1h

　　2、X线示股骨或股骨头有骨骜

　　3、X线示至少有关节腔狭窄

　　骨性关节炎宜与下述疾病鉴别：

　　一、类风湿关节炎两者都累积指关节、膝关节等，然而类风湿以近指关节和掌指关节的病变为突出，且关节肿痛、滑膜炎症远较骨性关节炎明显，很少出现Heberden结节，且类风湿因子阳性，血沉增快。

　　二、银屑病关节炎亦易累及远指关节但X线表现与骨性关节炎不同。

患者皮肤有银屑病皮疹。

　　三、假性痛风为焦磷酸钙晶体沉着于关节软骨、滑膜、包膜、韧带而引起局部关节（其中以膝受累多见）的肿痛，X线表示关节软骨面有钙化线，关节液中可找到焦磷酸钙的结晶。

后两者可与骨性关节鉴别。

　　四、其他根据患者年龄、临床表现、X线特点而将本病与髋关节结核、无菌性骨坏死鉴别。

骨性关节炎的治疗

　　1、骨性关节炎非药物治疗

　　包括患者的健康教育、自我训练、减肥、有氧操、关节活动度训练、肌力训练、助行工具的使用、膝内翻的楔行鞋垫、职业治疗及关节保护、日常生活的辅助设施等等。

欧美国家相当一部分患者通过以上治疗可以减轻症状，恢复正常生活和工作。

我国在这一领域的投入和医护人员的观念还比较薄弱，今后加强这项工作的力度是各级医务人员应该重视的。

　　膝关节骨性关节炎患者常出现股四头肌肌力减弱，以往认为这是由于废用性萎缩引起的，但国外近来研究认为，股四头肌萎缩并不完全是骨关节炎引起的，而股四头肌肌力减弱可能是造成膝关节骨关节炎的危险因素之一，由于股四头肌肌力的减弱，膝关节的稳定性受到了影响，正常肌肉所应有的缓冲能力降低，因此加强股四头肌肌力的训练和有氧训练对骨关节炎病人是有益的。

　　与此同时，利用纯天然锯峰齿鲛，即大青鲨软骨粉来治疗骨性关节炎，恢复人体已退化的关节软骨的再生，已成为80年代之后各先进国家中全新的非药物治疗骨性关节炎的新尝试。

在欧洲，鲨鱼软骨粉的萃取物已经被认定为关节炎药品，美国OAM（替代医疗事务局）也把鲨鱼软骨粉当作代替医疗的一环进行研究和普及，而日本则采用锯峰齿鲛软骨粉作为代替医疗的一环广泛运用于骨性关节炎的临床，并取得显著成效，甚至归纳出针对骨性关节炎的最佳服用量为7.5g/天的统计数据，为人类彻底攻克骨性关节炎带来了明亮的曙光。

　　2、骨性关节炎药物治疗

（1）透明质酸钠：

为关节腔滑液的主要成分，为软骨基质的成分之一，在关节起到润滑作用，减少组织间的摩擦，关节腔内注入后可明显改善滑液组织的炎症反应，增强关节液的粘稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛，增加关节的活动度。

常于关节内注射，1次25mg，1周1次，连续5周，须严格无菌操作。

（2）氨基葡萄糖：

为构成关节软骨基质中聚氨基葡萄糖（GS）和蛋白多糖的最重要的单糖，正常人可通过葡萄糖的氨基化来合成GS，但在骨关节炎者的软骨细胞内GS合成受阻或不足，导致软骨基质软化并失去弹性，胶原纤维结构破坏，软骨表面腔隙增多使骨骼磨损及破坏。

氨基葡萄糖可阻断骨关节炎的发病机制，促使软骨细胞合成具有正常结构的蛋白多糖，并抑制损伤组织和软骨的酶（如胶原酶、磷脂酶A2）的产生，减少软骨细胞的损坏，改善关节活动，缓解关节疼痛，延缓骨关节炎症病程。

口服1次250～500mg，1日3次，就餐服用最佳。

　　（3）非甾体镇痛抗炎药：

可抑制环氧化酶和前列腺素的合成，对抗炎症反应，缓解关节水肿和疼痛。

可选用布洛芬1次200～400mg，1日3次；

或氨糖美锌1次200mg，1日3次；

尼美舒利1次100mg，1日2次，连续4～6周。

　　3、骨性关节炎手术治疗

　　骨性关节炎症状十分严重、药物治疗无效的，且影响病人的日常生活，就应该考虑手术干预。

　　1、对膝关节骨关节炎，有人主张先行关节镜下关节清扫术，这一类手术对有些病人术后近期有一定的疗效，但远期效果则不能肯定。

　　2、关节置换手术对于大多数骨关节炎、股骨头坏死、类风湿性关节炎病人，在缓解疼痛、恢复关节功能方面具有显著效果，但由于关节置换手术存在一定的近期和远期并发症，如部件的松动和磨损、骨溶解，这些并发症目前还不能完全解决。

因此，严格掌握关节置换的手术指征显得十分重要。

严格地讲，手术指征包括：

①有关节损害的放射学证据；

②存在中到重度的持续疼痛或者已造成残疾；

③对各种非手术治疗无效的病人。

　　由于人工关节置换的效果与手术时间的长短、医师的经验、病人术前的身体条件、围手术期处理和康复训练等因素密切相关。

因此一个好的关节外科医师应具备多方面的知识，并且训练有素、技术熟练，才能独立胜任人工关节置换手术。

　　4、骨性关节炎高效治疗药物推荐：

坎离砂

　　膝骨性关节炎预后的正确做法:

　　多晒太阳，注意防寒湿，保暖，使膝关节得到很好的休息。

疼痛缓解后，每日平地慢走一两次，每次20—30分钟。

尽量减少上下台阶、跑步等使膝关节负重的运动，避免、减少关节软骨的磨损，不得已上下台阶时最好扶楼梯或手杖。

　　不要长时间处于一种姿势，更不要盲目地做反复屈伸膝关节、揉按髌骨、抖晃膝关节等运动。

锻炼股四头肌功能，让股四头肌强壮有力，可减轻膝关节疼痛。

　　适合于中老年人的具体锻炼方法是：

坐位或仰卧位，将膝关节伸直，绷紧大腿肌肉，足向头部背屈，同时绷紧小腿肌肉，每次坚持三四秒，每分钟做10次，连续做三四分钟。

每天可做三四遍。

　　补充关节营养物质，如上述提到的纯天然鲨鱼软骨粉，其中尤以锯峰齿鲛（大青鲨）软骨粉为最佳，每天2.5—7.5克，对于修复关节软骨，恢复关节活力大有裨益。

骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。

本病在中年以后多发。

国内的初步调查显示，骨性关节炎的总患病率约为15%，40岁人群的患病率为10%-17%，60岁以上则达50%。

而在75岁以上人群中，80%患有骨性关节炎。

该病的最终致残率为53%。

临床上以关节肿痛、骨质增生及活动受限最为常见。

骨性关节炎的发病无地域及种族差异。

年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素可能与本病的发生有关。

[临床表现]

1、症状和体征

骨性关节炎主要表现为受累关节的疼痛、肿胀、晨僵、关节积液及骨性肥大，可伴有活动时的骨擦音、功能障碍或畸形。

（1）关节疼痛及压痛本病最常见的表现是关节局部的疼痛和压痛。

负重关节及双手最易受累。

一般早期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，随病情进展可出现持续性疼痛，或导致活动受限。

关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。

（2）关节肿胀早期为关节周围的局限性肿胀，但随病情进展可有关节弥漫性肿胀、滑囊增厚或伴关节积液。

后期可在关节周围触及骨赘。

（3）晨僵患者可出现晨起时关节僵硬及黏着感，经活动后可缓解。

本病的晨僵时间较短、一般数分钟至十几分钟，很少超过半小时。

（4）关节摩擦音主要见于膝关节的骨关节炎。

由于软骨破坏，关节表面粗糙，出现关节活动时骨摩擦音（感）、捻发感，或伴有关节局部疼痛。

2、不同部位的骨性关节炎

（1）手以远端指间关节受累最为常见，表现为关节伸侧面的两侧骨性膨大，称赫伯登（Heberden）结节。

而近端指间关节伸侧出现者则称为布夏尔（Bouchard）结节。

可伴有结节局部的轻度红肿、疼痛和压痛。

第一腕掌关节受累后，其基底部的骨质增生可出现方形手畸形，而手指关节增生及侧向半脱位可致蛇样畸形。

（2）膝关节膝关节受累在临床上最为常见。

危险因素有肥胖、膝外伤和半月板切除。

主要表现为膝关节疼痛，活动后加重，休息后缓解。

严重病例可出现膝内翻或膝外翻畸形。

（3）髋关节髋关节受累多表现为局部间断性钝痛，随病情发展可成持续性疼痛。

部分患者的疼痛可以放射到腹股沟、大腿内侧及臀部。

髋关节运动障碍多在内旋和外展位，随后可出现内收、外旋和伸展受限。

（4）脊柱颈椎受累比较常见。

可有椎体、椎间盘以及后突关节的增生和骨赘，引起局部的疼痛和僵硬感，压迫局部血管和神经时可出现相应的放射痛和神经症状。

颈椎受累压迫椎-基底动脉，引起脑供血不足的症状。

腰椎骨质增生导致椎管狭窄时可出现间歇性跛行以及马尾综合征。

（5）足跖趾关节常有受累，除了出现局部的疼痛、压痛和骨性肥大外，还可以出现拇外翻等畸形。

3、特殊类型的骨性关节炎

（1）原发性全身性骨关节炎以远端指间关节、近端指间关节和第一腕掌关节为好发部位。

膝、髋、跖趾关节和脊柱也可受累。

症状呈发作性，可有受累关节积液、发热等表现。

可根据临床和流行病学将其分为两类：

①结节型以远端指间关节受累为主，女性多见，有家族聚集现象。

②非结节型以近端指间关节受累为主，性别和家族聚集特点不明显，但常反复出现外周关节炎。

重症患者可有血沉增快及C反应蛋白增高等。

（2）侵蚀性炎症性骨关节炎常见于绝经后的女性，主要累及远端及近端指间关节和腕掌关节。

有家族倾向性及反复急性发作的特点。

受累的关节出现疼痛和触痛，最终导致关节的畸形和强直。

患者的滑膜检查可见明显的增生性滑膜炎，并可见免疫复合物的沉积和血管翳的生成。

X线可见明显的骨赘生成和软骨下骨硬化，晚期可见明显的骨侵蚀和关节骨性强直。

（3）弥漫性特发性骨质增生症（diffuseidiopathicskeletalhyperostosis,DISH）好发于中老年男性。

病变累及整个脊柱，呈弥漫性骨质增生，脊柱韧带广泛增生骨化及其邻近的骨皮质增生。

但是，椎小关节和椎间盘保持完整。

一般无明显症状，少数患者可有肩背痛、发僵、手指麻木或腰痛等症状，病变严重时会出现椎管狭窄的相应表现。

X线片可见特征性椎体前纵及后纵韧带的钙化，以下胸段为著，一般连续4个或4个椎体以上，可伴广泛骨质增生。

4、实验室检查

血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。

伴有滑膜炎的患者可出现C-反应蛋白和血沉轻度升高。

类风湿因子及抗核抗体阴性。

继发性骨关节炎的患者可出现原发病的实验室检查异常。

出现滑膜炎者可有关节积液，但是，一般关节液透明，淡黄色，黏稠度正常或略降低，但黏蛋白凝固良好。

5、X线检查

骨性关节炎的X线特点为：

非对称性关节间隙变窄；

软骨下骨硬化和囊性变；

关节边缘的骨质增生和骨赘形成；

关节内游离体；

关节变形及半脱位。

这些变化是骨关节炎诊断的重要依据。

[诊断要点]

根据患者的临床表现、体征和影像学等辅助检查，骨性关节炎的诊断并不困难。

目前，国内多采用美国风湿病学会1995年的诊断标准（表1-3）。

表1手骨性关节炎的分类标准（临床标准）

1．近1个月大多数时间有手痛，发酸，发僵

2．10个指间关节中，骨性膨大关节≥2个

3．掌指关节肿胀≤2个

4．远端指间关节骨性膨大>

2个

5．10个指间关节中，畸形关节≥1个

满足1+2+3+4条或1+2+3+5条可诊断手骨性关节炎

注：

10个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节。

表2膝骨性关节炎分类标准

临床标准

1．近1个月大多数时间有膝痛

2．有骨摩擦音

3．晨僵≤30min

4．年龄≥38岁

5．有骨性膨大

满足1+2+3+4条，或1+2+5条或1+4+5条者可诊断膝骨性关节炎

临床+放射学标准

2．X线片示骨赘形成

3．关节液检查符合骨性关节炎

4．年龄≥40岁

5．晨僵≤30min

6．有骨摩擦音

满足1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5+6条者可诊断膝骨性关节炎

表3髋骨性关节炎分类标准

1．近1个月大多数时间髋痛

2．血沉≤20mm/h

3．X线片有骨赘形成

4．X线片髋关节间隙狭窄

满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条者可诊断髋骨性关节炎

[治疗]

治疗的目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的发展及保护关节功能。

治疗方案应依据每个患者的病情而定。

1、一般治疗

（1）患者教育使患者了解本病的治疗原则、锻炼方法，以及药物的用法和不良反应等。

（2）物理治疗包括热疗、水疗、经皮神经电刺激疗法、针灸、按摩和推拿、牵引等，均有助于减轻疼痛和缓解关节僵直。

（3）减轻关节负荷，保护关节功能受累关节应避免过度负荷，膝或髋关节受累患者应避免长久站立、跪位和蹲位。

可利用手杖、步行器等协助活动，肥胖患者应减轻体重。

肌肉的协调运动和肌力的增强可减轻关节的疼痛症状。

因此患者应注意加强关节周围肌肉的力量性锻炼，并设计锻炼项目以维持关节活动范围。

2、药物治疗

主要可分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂（表4-5）。

（1）控制症状的药物

①非甾体抗炎药（NSAIDs）NSAIDs是最常用的一类骨关节炎治疗药物（表4），其作用在于减轻疼痛及肿胀，改善关节的活动。

主要的药物包括双氯酚酸等，如果患者发生NSAID相关胃肠道疾病的危险性较高，则罗非昔布、塞来昔布及美洛昔康等选择性环氧化酶-2抑制剂更为适用。

药物剂量应个体化，同时注意对老年患者合并的其它疾病影响。

表4治疗骨性关节炎的常用NASIDs

丙酸衍生物布洛芬酮洛芬洛索洛芬

苯酰酸衍生物双氯芬酸

吲哚酰酸类舒林酸阿西美辛

吡喃羧酸类依托度酸

非酸性类萘丁美酮

昔康类美洛昔康

磺酰苯胺类尼美舒利

昔布类塞来昔布罗非昔布

表5骨性关节炎患者的药物治疗

口服对乙酰氨基酚

关节软骨保护剂硫酸氨基葡萄糖

选择性COX-2抑制剂

非选择性NSAIDs+米索