家长告知书doc.docx

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家长告知书doc

附件1

家长告知书（模板）

尊敬的×××家长：

您好！

您的孩子×××同学是我院×××系×××年级×××专业的学生。

作为学生的家长和法

定监护人，您有责任和权利了解您的孩子在学院的学习生活情况。

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×××同学近一段时间来出现了一些情绪及行为异常情况，出于关心学生健康、促进学生

发展的目的，学院现将×××同学在院的一些情况和可能出现的结果告知于您：

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×月×日——×月×日，宿舍同学向辅导员老师反映，×××同学在宿舍内经常做出异常

举动⋯⋯

×月×日上午×点，××老师与其谈话，⋯⋯

×月×日×点，心理中心××老师对他进行心理咨询，发现⋯⋯

×月×日×辅导员老师×××通知您，⋯⋯

×月×日,×××同学被送往×××医院，经医院诊断，×××同学患有××疾病，医院

建议⋯⋯

为此，特向您提出以下建议和要求：

⋯⋯

以上情况，特此告知。

中山大学新华学院××系

年月日

～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～

回执联（模板）

我（儿子/女儿）现就读于中山大学新华学院级专业班，

学院已告知其存在问题，并建

议，作为家长我们想，学院已尽到

告知与建议义务，期间由于该问题产生的一切后果由家庭负责。

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家长签名：

日期：

附件2

家长知情同意书

学生姓名：

年级专业：

学号：

家长姓名：

联系方式：

家庭联系地址：

根据我院学生精神障碍（心理障碍）学生患者管理的相关规定，当学生出现疑似精神障碍

或心理障碍，而家长拒绝带往就诊，或确诊有严重精神障碍或心理障碍而拒绝办理休学治疗的，

需签署此协议。

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1．您的子女近期出现的心理状况，辅导员老师已与您就

以上心理状况进行沟通，并已建议您带学生前往就诊及治疗；5PCzVD7H

2．您已知晓以上心理状况可能发展，并可能导致自我伤害、伤害他人或影响院园秩序的

状况发生；

3．您已知晓《精神卫生法》第二十一条规定，您有责任帮助有疑似精神障碍的被监护人

及时就诊，照顾其生活，做好看护管理；jLBHrnAI

4．您已知晓《精神卫生法》第二十八条第一款规定，您有权利将疑似精神障碍的被监护

人送往医疗机构就诊；

5．如该生正在服药治疗，您应督促其按时服药并定期复诊；

6．如发现该生心理状况变化或可能发生危险，您应及时告知学院；

7．在特殊情况下，如出现自伤、他伤、自知力缺失等，您同意授权学院强制对该生进行

必要保护和就医措施，您需要尽快赶到学院处理。

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签署此同意书意味着您知晓并同意以上条款，且承诺为该生可能发生的因其心理状况导致

的事故负责。

家长意见：

家长签名：

日期：

附件3

心理康复学生复学情况登记表

（心理咨询师填写）

填表人：

日期：

年月日LDAYtRyK

学生姓名性别学号联系方式

所在院系年级专业

辅导员辅导员联系方式

学生监护人监护人联系方式

家庭地址

休学原因

谈话记录

（可另附页）

签名盖章：

年月日

心理中心意

见

中山大学新华学院心理健康教育咨询中心制

附件4

心理康复学生复学情况跟踪表

（辅导员填写）

填表人：

联系方式：

日期：

年月日

学生姓名性别学号联系方式

所在院系年级专业：

监护人姓名监护人联系方式：

家庭详细地址（邮编）：

学生休学详细原因：

学生就医、服药情况：

学生复学时情况（是否有三级甲等以上医院出具的证明等）：

学生目前状况（学习、日常生活、人际交往、精神状态等方面）：

中山大学新华学院心理健康教育咨询中心制

附件5

心理危机个案工作记录表

（心理咨询师2天内填写）

编号：

填表人：

日期：

年月日Zzz6ZB2L

学生姓名性别年龄联系方式

所在院系年级专业

求助方式

A、主动求助B、老师转介C、同学转介D、家长转介

E、其他

危机发

危机问题

类型

生及干

预时间是否涉及

生命安全

危机结果

（症状表现、起因、过程、情绪及其他状况；相关资料是否已在心理中

心备案存档。

）

主要情况

签名：

院系干预

年月日

措施

心理中心

干预措施

（何时、向何位领导汇报，领导指示）

汇报情况

干预效果

反馈

备注

中山大学新华学院心理健康教育咨询中心制

附件6

心理危机个案工作记录续表

（心理咨询师4天内填写）

编号：

填表人：

日期：

年月日dvzfvkwM

学生姓名性别年龄联系方式

所在院系年级专业

求助方式

A、主动求助B、老师转介C、同学转介D、家长转介

E、其他

危机问题

类型

危机发

生及干

预时间

是否涉及

生命安全

危机结果

原因具体

分析

（后续状况；相关资料是否已在心理中心备案存档。

）

后续主要

情况

院系后续

干预措

签名：

年月日

施

心理中心

后续干预

措施

（何时、向何位领导汇报，领导指示）

后续汇报

情况

后续干预

效果反馈

备注

附件7

中山大学新华学院心理健康教育咨询中心制

学生心理问题危机事件情况调查表

（系2天内填写）

填表人：

日期：

年月日rqyn14ZN

姓名性别学号基本情况

院系年级专业

危机发生时间危机发生地点

危机结果A．死亡B.自杀未遂C.自伤D.伤人E.无严重后果

（可以附件形式附于本表后）

心理危机

情况简要

陈述

干预措施

（何时、向何位领导汇报，领导指示）

汇报情况

备注

中山大学新华学院心理健康教育咨询中心制

附件8

学生心理问题危机事件情况调查续表

（系4天内填写）

填表人：

日期：

年月日EmxvxOtO

姓名性别学号

院系年级专业基本情况

危机发生时间危机发生地点

危机结果A．死亡B.自杀未遂C.自伤D.伤人E.无严重后果

（包括学生的学习情况、人际关系、日常行为、情感、精神状态等相关

情况）

在院表现

（包括学生家庭经济状况、与父母的关系、亲属中是否有人曾患过心理

或精神方面的疾病等）学生家庭

情况

（心理危机事件的详细经过，可以附件形式附于本表后）

心理危机

具体情况

（包括学生性格、行为表现、成长经历、挫折经历等因素分析）

原因分析

（何时、向何位领导汇报，领导指示）汇报情况

（包括后续干预措施、善后处理的具体事宜、结果等）善后处理

备注

中山大学新华学院心理健康教育咨询中心制