精神障碍病例分析要求.docx

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精神障碍病例分析要求

1.病例分析要求：

注明病例中的精神症状（请在精神检查中用划线的方法具体注明），说明疾病诊断，4条护理诊断与相关因素，主要护理措施。

六、45．

（1）精神症状：

①意志活动缺乏。

②情感淡漠。

③思维破裂。

④意向倒错。

⑤情感活动不协调。

⑥思维破裂。

⑦思维松弛。

-

（2）疾病诊断：

精神分裂症青春型。

（3）护理诊断：

①有暴力行为的危险对自己或他人。

相关因素：

精神活动处于兴奋状态，行为控制能力下降。

②不合作拒绝治疗护理。

相关因素：

认知障碍——幻觉、妄想。

③思维过程改变相关因素：

认知过程和活动受到干扰。

④部分自理能力缺陷沐浴／卫生、穿着／修饰。

相关因素：

a．思维过程改变，不修边幅；b．行为紊乱、兴奋不合作。

（4）护理措施：

①基础护理：

a．做好人院评估。

b．提供安全和安静的环境。

C．维持正常的营养代谢。

d．帮助病人建立自理模式。

e．创造良好的睡眠环境。

￡做好排泄护理。

②症状护理：

青春型病人临床以不协调性精神运动性兴奋为主要表现，如冲动、伤人、毁物，生活不能自理等。

护士要掌握病情变化，不激惹病人，运用良好的语言有效地阻止病人伤人及破坏性行为，必要时采取约束方法，帮助病人控制冲动行为，同时协助病人做好基础护理。

二．病例分析要求：

注明病历中的精神症状（请在精神检查中用画线的方法划出、编号，并

在答卷上按你的编号顺序逐条列出所划症状的名称），说明疾病诊断，四条护理诊断与相关因

素，并提出护理措施中的症状护理及安全护理内容。

病历：

王XX男38岁已婚大专文化职员·

患者于2002年5月可能因工作中与领导发生一些小矛盾，之后渐精神异常，主要表现上

班注意力不集中、晚上失眠，还多次说领导和同事说话是在议论他，关门重了是故意摔给他看，

走在街上认为有人戴着墨镜是在监视跟踪自己，为此恐惧紧张．但—直未诊治．病情逐渐加重。

04年还能断断续续上班，05年初起不仅不能上班，甚至不敢出门，病人说自己能听到男女讲话的-

声音，有时像广播，说要杀他，有时还能看见有人藏在自家窗下，病人还认为家里被安了摄像机，

电话也被人窃听了，甚至称吃妻子做的饭菜有怪味，妻子和单位勾结也要害自己，病后病人一直

不承认有病，且拒绝就诊，因病人症状明显，又不配合治疗，遂被家人及单位骗来医院住院治疗。

家族史：

（一）。

个人史：

行二，上有一姐姐，已工作15年，发病前工作表现好，平素性格内向，否认烟酒史，

结婚10年，夫妻关系好，有一子，否认其他重大精神刺激。

既往史：

（一），无药物过敏史。

人院躯体检查及常规实验室检查无异常。

精神检查：

神志清楚，接触被动，定向力正常，追问下称

（1）近半年耳边总能听到男女说

话的声音，主要内容是说自己这样做不对或那样做不对，有时又说（5）要杀自己，．

（2）有时自己

想什么就能听到声音说什么，（3》有时还能看见有人藏在自家窗下，出去看又跑掉了，但“肯定

是冲自己来的”。

病人又称（4）从03年起就觉周围人说话是在议论自己，咳嗽吐痰关门都是冲

自己来的。

（5）走到街上觉有人监视跟踪自己，有戴墨镜的，有戴鸭舌帽的，后来回到家里也不

痛快，总觉家里安了摄像机，电话也被窃听了，（6）吃妻子做的饭还能吃出一股怪味，（5）这些都

暗示有人要害自己，什么人说不清。

病人称》自己成了“透明人”，脑子里的隐私别人都能知

道，（8）有时又变成了“机器人”，自己的一言一行都被一种电波控制。

（9）交谈时病人表情多无变化，有时还冷冷一笑，病人称：

（10）分明是事实，我有什么病。

精神症状：

（5分，每一症状0．5分）

（1）评论性幻听；

（2）思维鸣响；（3）幻视；《4》关系妄想；（5）被害妄想；（6）幻味；（7）被洞悉

妄想（内心揭露感）；（8）物理影响妄想；（9）情感不协调；（10）无自知力。

·

疾病学诊断：

（2分）

精神分裂症（1分）偏执型。

（1分）

护理诊断与相关因素：

（2分）

（1）有暴力行为的危险，对自己或他人。

《：

．三分》

相关因素：

①幻听；②妄想。

（2）不合作：

拒绝治疗护理。

（0．5分》

相关因素：

①认知障碍——幻觉、妄想；三无自知力。

（3）思维过程改变。

（0．5分）

相关因素：

①思维障碍——妄想；2自知力缺乏。

（4）社交孤立。

（0．5分）

相关因素：

①行为退缩不易进行沟通；2.幻觉妄想，影响沟通。

护理措施（提出护理措施中的症状护理及安全护理内容）：

（6分）

（1）症状护理：

（3分）

①建立良好的治疗性护患关系，运用沟通技巧了解病人幻听和妄想的种类及内容。

（1分）

②耐心倾听、不与病人争辩，不过早指明病态表现，防止病人隐瞒病情。

（1分）

③观察病人的语言表情动作及非言语行为是否受幻听妄想支配，及时处理异常情况，防止

发生意外。

（1分）

（2）安全护理：

（3分）

①掌握病情：

做到重点病人心中有数，了解病情变化特点，严密观察病人幻觉妄想的内容

及相应的情感表现，防止发生意外。

（1分）

②加强巡视：

每10分钟巡视1次，定时清点病人数目，确保病人安全。

（o．5分）极度兴

奋、冲动毁物的病人要隔离，必要时采取保护性约束。

严重自杀病人，设专人护理，24小时监

护。

不合作病人要适当限制其活动范围，防止病人出现逃跑。

（o．5分）

③安全管理：

加强病区环境检查，做到及时维修，（o．5分）加强病人物品管理及安全检查、

加强病人床单位检查，防止发生安全意外。

（o．5分）

3．病历分析：

要求：

请直接在病历中将精神症状用线划出、编号，并在答卷上按你的编号顺序逐条列出所划症状的名称、提出疾病诊断、结合病历至少写出四条最佳的护理诊断及相关因素，并写出主要的护理措施。

王某男30岁大专文化、干部

家族史：

二系三代无阳性精神病家族史。

个人史：

行二，上有一姐，某单位干部，内向，朋友很少，无烟酒嗜好，未交女友，否认重大精神刺激。

既往史：

（一），无药敏史。

现病史：

2000年7月起，无明显原因渐表现工作时注意力不集中，有时发呆发愣，并出现失眠，但未引起家人注意，2001年1月某日，病人去朋友家，朋友将其让进屋，并倒茶闲聊，病人突然眼露凶光，将水果刀架在朋友脖子上，僵持半小时才将刀放下，事后称朋友是孙悟空，有金箍棒放在耳朵里，认为朋友卑鄙，有法术害自己，认为周围人包括单位同事在议论他，因而不愿上班，病人不承认有病，治疗困难，加之有伤人行为，故于今日骗其入院治疗。

躯体及神经系统检查：

正常。

实验室血、尿、便常规检查：

正常；肝功能正常；心电图检查正常。

四．病例分析题（本大题共15分）

45.病例分析要求：

（1）注明病历中的精神症状（请在精神检查中用画线的方法划出、

编号，并在答卷上按你的编号顺序逐条列出所划症状的名称），

（2）说明疾病诊断，（3）写出至少八条护理诊断，（4）提出相应的药物治疗护理，（5）提出相应的家属健康教育。

病历：

王某，男21岁，大学3年级学生。

现病史：

患者发病半年，现休学在家。

发病时无明显原因，先是夜里不睡，在宿舍楼道里来回走动，时而比比划划，时而愤怒生气,上课注意力不集中，学习成绩明显下降，在宿舍里还多次和同学发生冲突，认为同学合伙挤兑他，2个月前干脆不去上课，回到家不吃家人做的饭，自己做饭吃，买矿泉水喝，总说哪都不安全，想跑五台山躲起来，因病情加重，治疗护理不配合，遂由家人骗来住院治疗。

家族史：

（一）。

个人史：

独子，现上大学三年级，从小一直比较顺利，学习成绩好，平素性格：

敏感，好面子，偶尔吸烟，喝啤酒，量不多，无其它特殊爱好嗜好，未正式交女友，否认重大精神刺激。

既往史：

（一）。

否认药物过敏史。

入院躯体检查：

未见异常。

实验室常规检查：

未见异常。

．精神检查：

神志清楚，衣着尚整，接触一般，定向力可，对医生的检查较警觉，病人对医

生反复强调，①我精神没问题，你们得让我出去，否则有什么后果你们是要负责任的。

经劝说

后，病人简单回答了医生的问题，病人称近半年来一到晚上②耳边就能听到几个人的说话声，

男女都有，自己干什么就说对或不对，有时还骂自己，承认比比划划，生气愤怒都与声音有关；

病人还称回家后③吃的饭喝的水都有一种怪味，④有时还能嗅到一股怪味，⑤“是有人给我下

毒了”，但什么人说不清，病人还⑥坚持认为同学老师在背后议论自己，没点名，但肯定是指桑

骂槐讽刺自己；这种情况是最早出现的，半年前一次进教室⑦突然觉气氛不对，以后就觉不对

头了，病人还称，近日还觉⑧有什么力量控制自己，交谈期间⑨病人表情多无变化，但曾有两次

突然表现十分愤怒，问其怎么了，病人称，你们没听见，⑩他们不准我说了，说我是个大傻瓜，你

们也是大傻瓜，⑨之后哈哈大笑。

（1）精神症状：

（答对2条1分，共5分）

①无自知力；②评论性幻听；③幻味；④幻嗅；⑤被害妄想；⑥关系妄想；⑦原发妄想；⑧被

控制感；⑨情感不协调；⑩命令性幻听。

（2）疾病学诊断：

精神分裂症（1分）偏执型。

（1分）

（3）护理诊断：

（答对4条1分，共2分）

①有暴力行为的危险；②不合作；②思维过程改变；①部分自理能力缺陷；⑤进食障碍；

⑥睡眠形态紊乱；⑦有受伤的危险；⑧排尿异常；②社交孤立。

（4）药物治疗护理：

①口服用药：

为防止病人藏药．服药后检查病人口腔，观察用药后不良反应，如出现锥体外

系症状，心血管反应，皮肤过敏等应与医生取得联系并对症处理。

（1分）

②注射用药：

长效注射针剂应按医瞩准确执行，遇有不合作病人需耐心解释劝慰，争取病

人做配合。

对常规治疗的病人，护理严格按护理常规实施，以保证病人治疗。

（1分）

③对无自知力不能配合治疗、护理的重病人，在解释劝说无效情况下，可采取强制性治疗

方法，保证病人有效治疗。

（1分）

（5）家属健康教育：

·

①指导家属学习有关疾病知识及如何预防疾病复发的常识。

（1分）

②教会家属为病人创造良好的家庭护理环境，改善病人与人际沟通的方法，给病人提供与

家人、社会接触的机会。

·（1分）

③指导家属学会简单观察、识别、判断症状复发的方法，同时向家属宣教，督促病人服药，

监护病人行为变化的意义。

（1分）

五．病历分析要求：

注明病历中的精神症状（请在精神检查中用画线的方法划出，编

号，并在答卷上按你的编号顺序逐条列出所划症状的名称），说明疾病诊断、护理

诊断及相关因素、并写出护理评估中主观资料评估内容。

赵XX男25岁技术员未婚

现病史：

患者l4岁时晚上出现遗精，比较紧张，不敢看电视里的亲密镜头，

以后写作业特别认真，写不好要反复抄几遍，但总的还可以，未影响学习和生活。

2002年大学毕业，并工作。

近2年可能因工作压力大，不由自主反复想初中遗精

的事．担心会影响自己的性功能，另外还出现“怕脏”，总觉手不干净，控制不

住，反复洗手，回家就要脱衣服，洗澡，洗衣服，经常要洗l小时左右，不仅如

此，还反复关门，关煤气，明知没必要，想摆脱摆脱不了，病后一直坚持工作，时

有头发胀，睡眠不好，有时情绪不好，心烦，饮食，大小便尚可，近2周由于重复

动作多，动作慢，工作效率下降，特别痛苦，要求住院治疗。

家族史：

（一）。

个人史：

独子，大学文化，平素性格：

做事认真仔细，追求完美，否认烟酒

史，无特殊爱好嗜好，曾交2次女友，因担心遗精问题”主动分手，有一定。

理压力．暂时不愿再交女友。

既往史：

（一），否认药敏史。

入院躯体检查：

双手皮肤有轻度破损，余未见异常。

实验室常规检查：

未见异常。