执业助理医师变更申请表.docx

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执业助理医师变更申请表

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医师变更执业注册申请审核表

姓名：

医师资格级别：

类别：

医师书编码：

：

原医师执业证书编码：

新医师执业证书编码：

填表时间：

年日月

中华人民国卫生部监制

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填表说明

1、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项是填写封面的新医师执业证书编码。

5、表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写容较多，可另加附页。

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表1

姓名

性别

出生年月

民族

学历

所学系、专业

家庭地址及邮政编码

专业技术职务任职资格

原执业机构名称及登记号

原执业机构地址

邮政编码

原执业级别

原执业类别

获得执业助理医师资格的时间

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获得执业医师资格的时间

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

2

表

历经人工作个

时间

位单

技术职务

人明证

身体和健康状况

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其他要说明的问题

日月年申请人签字：

3表

拟变更注册事项

变更注册理由

月申请人签字：

年日

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原执业机构意见

章印

日年月负责人：

机原执业构上级主门管部意见审批

章印日月负责人：

年

4

表

原注册卫生行政部门审批意见

印章

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日月年负责人：

拟执业机构意见

别：

级别：

类

拟聘用科目：

章印

年负责人：

月日

.

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拟执业机构上级主管部门意见

级别：

别：

类

拟聘用科目：

章印

年负责人：

月日

5

表.

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卫生行政部门的审批意见

执业机构及登记号：

机关地址及邮编：

级别：

类别：

章印聘用的科目：

日月年负责人：

医师执业证

执业医师

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书编码

执业助理医师

注备

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