JCI医院评审标准第六版.docx

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JCI医院评审标准第六版

JCI医院评审标准（第六版）

第一部分：

参加评审的要求21

参加评审的要求23

第二部分：

以患者为中心的标准31

国际患者安全目标（IPSG）33

可及和连结的患者医疗服务（ACC）46

患者和家属的权益（PFR）65

患者评估（AOP）78

患者的医疗服务（COP）105

麻醉和手术医疗服务（ASC）127

药物管理和使用（MMU）140

患者及家属的教育（PFE）156

第三部分：

医疗机构管理标准161

质量改进和患者安全（QPS）163

感染的预防和控制（PCI）175

治理、领导和管理（GLD）190

设施管理和安全（FMS）217

人员资质和教育（SQE）237

信息管理（MOI）263

第四部分：

学术型医学中心医院标准277

医学专业授课（MPE）279

人体受试者研究项目（HRP）285

第一部分以患者为中心的标准

国际患者安全目标（ipsg）

目标1正确鉴别患者

IPSG.1

医院拟定并推行相应的流程，以提高患者身份识其他正确性。

目标2改进有效沟通

IPSG.2

医院拟定并推行相应的流程，以提高医务人员之间口头和/或电话沟通的有效性。

医院拟定并推行诊疗性检查的紧急值报告流程。

医院拟定并推行交接的沟通流程。

目标3改进高警讯药品的安全性

IPSG.3

医院拟定和推行相应的流程，以改进高警讯药品的安全性。

医院拟定并推行相应流程，以管理高浓度电解质的安全使用。

目标4保证安全手术

IPSG.4

医院就术前核查和手术/有创操作部位标记拟定并推行相应的流程。

医院拟定并推行相应流程，在手术/有创操作前一步执行术前暂停（timeout）,在手术/有创操作结束此后执行离室前核查（signout）。

目标5降低医源性感染的风险

IPSG.5

医院采用并推行循证的手卫生指南，以降低医源性感染的风险。

目标6减低患者因跌倒以致伤害的风险

IPSG.6

医院拟定并推行相应流程，以降低住院患者因跌倒以致伤害的风险。

医院拟定并推行相应流程，以降低门诊患者因跌倒以致伤害的风险。

可及和连结的患者医疗服务（acc）

到院预检分诊

ACC.1

对计划住院患者及门诊患者进行预检，以确立医院的要旨和医疗资源可否吻合他们的医疗需求。

关于有急诊、紧急或即时办理需求的患者恩赐优先评估和治疗。

当诊疗性和/或治疗服务非正常延缓时，医院要考虑患者的临床需求并通知患者。

住院

ACC.2

医院拥有住院患者收治流程以及门诊患者挂号流程。

依照住院患者人院时的病情，对其在预防性、姑息性、根治性和康复性方面的医疗服务需求进行评估，并依照其重要程度合理安排先后序次。

住院患者收住人院时，应向患者和家属应就以下方面进行宣教和见告：

病房环境，治疗建议、预期的治疗花销及预期的治疗结果。

医院应拟定相应的流程，以管理患者在院内的流动。

医院拟定相应的标准，并依照标准安排患者收住到重症监护病房或特别病房。

医院拟定相应的标准，并依照标准安排患者从重症监护病房或特别病房转出。

医疗服务的连结性

ACC.3

医院设计并推行相应的流程，以保证在医院内供应的患者医疗服务的连结性及医务人员之间的协调性。

在住院患者医疗的各个阶段，向来有一名有资质的责任人负责患者的医疗服务。

与患者医疗相关的信息应随患者一起转移。

出院、转诊和随访

ACC.4

医院应拥有相应的流程，依照患者的健康情况和对连续治疗/服务的需求，安排转诊或出院。

对患者及其家属进行的宣教和指导应吻合患者后续的治疗需求。

医院应与外面开业医生及医疗机构睁开合作，以保证患者及时转诊。

住院患者在出院时，医院应为其准备好完满的出院小结。

医院以患者可理解的形式和语言恩赐宣教和随访指导。

住院患者的病历中应包括一份出院小结。

如门诊患者涉及复杂治疗或复杂诊疗，其病历记录中应包括一份医疗文档，为其他向这类患者供应医疗服务的开业医生供应这些重要信息。

针对某些患者打算不遵医嘱离院，并将此妄图告诉了医院工作人员的情况，医院应具备相应的流程，对其进行管理和随访^

医院应具备相应的流程，以管理那些不依照医疗建议也未见告医院员工而擅自离院的患者。

转院/转科

ACC.5

医院应依照以下情况安排患者的转诊：

患者的病情、连续治疗的需求以及接收医疗机构的收治能力。

转出医院应拟定转院流程，以保证患者安全转诊。

转出医院应向接收转诊患者的医疗机构供应一份书面的小结，内容包括患者病情及已推行的治疗干预措施。

转诊经过应记录在病历中a

交通

ACC.6

医院的转运服务吻合相关的法律和法规，并满足患者关于医疗质量和安全要求。

患者和家属的权益（pfr）

PFR.1

医院有责任供应相应流程，以支持患者及家属在接受医疗服务过程中执行相应权益。

医院应力求减少患者在获得医疗服务时面对的身体、语言、文化和其他方面的阻挡。

医院向患者供应医疗服务时要保护患者的尊严，应敬爱患者的个人价值观和信奉，对患者提出的关于精神和宗教仪式的央求做出响应。

患者医疗服务和信息的隐私权和保密权碰到敬爱。

医院应采用措施保护患者的财物免于失窃或扔掉。

保护患者免受人身攻击，鉴别和保护高危人群免受额外伤害。

PFR.2

患者获悉医疗服务和治疗的各个方面信息，并参加照护和治疗决策。

医院见告患者和家属，他们相关拒绝或停止治疗、停止复苏抢救、放弃或停止生命支持治疗的权益和责任。

医院支持临终患者获得合适的难过评估和管理的权益和获得敬爱和富饶同情心的照护的权益。

PFR.3

医院见告患者及家属医院有接受和办理投诉、矛盾和不同样建议的流程及患者有权参加这些流程。

PFR.4

以患者能理解的方式和语言见告其所有的权益和责任。

老例赞成

PFR.5

当患者住院或初次门诊就诊时，医院就《老例赞成书》的适用范围和限制做出明确的说明。

知情赞成

依照医院规定的流程，由受过培训的员工用患者能理解的方式和语言获得其知情赞成。

在推行手术、麻醉、沉着操作、输血和使用血制品以及其他高风险的治疗和操作前，获得患者的知情赞成。

患者和家属应充足获得患者病情、治疗及操作建议、所有参加诊疗的医务人员方面的信息，以便患者和家属签署知情赞成及做出医疗决定。

医院在现行法律和文化框架内成立相关程序，规定何种情况下可由其他人员签署知情赞成。

器官和组织捐献

PFR.6

医院为患者及家属选择捐献器官和其他组织供应相关信息。

医院对器官和组织的获得过程推行督查。

患者评估（aop）

AOP.1

医院对付其服务的所有患者，用本院规定的评估流程来确立其医疗需求。

每位患者的初次评估包括体格检查、病史，以及对心理、精神/文化（如适用）、社会、经济等方面的评估。

依照初次评估确立患者的医疗和护理需求，初次评估应在住院患者住院后24小时内完成或依照患者病情需要在更短的时间内完成，并记录在病历中。

应依照急诊患者的医疗需求和病情，对其进行初次医疗及护理评估。

医院应拥有相应的流程，用于接收那些患者于人院前或门诊操作前已在其他个人诊所或门诊机构完成的初次医疗评估。

麻醉和手术治疗前，应完成术前医疗评估并予记录，内容包括患者的医疗、生理、心理、社会经济和出院需求。

对患者的营养情况、功能康复需求和其他特别需求进行筛查，必要时为患者安排转诊，使其获得进一步评估和治疗。

对所有住院和门诊患者进行难过筛查，如存在难过，应恩赐进一步评估。

医院为所服务的某些特他人群患者供应个体化的医疗和护理初次评估。

关于临终患者及其家属，依照其个体化需求进行评估和再评估。

初次评估应包括确立患者出院计划中的相关需求。

AOP.2

依照患者的病情和治疗，如期对所有患者进行再次评估，以判断他们对治疗的反应，以及用于拟定后续治疗计划或出院计划。

AOP.3

由拥有资质的人员对患者进行评估和再评估。

AOP.4

负责患者医疗服务的医生、护理和其他相关人员共同协作，解析和整合患者评估信息，并优先办理患者最紧急/重要的医疗服务需求。

实验室服务

AOP.5

医院供应实验室服务以满足患者的需求，而且所有这些服务都吻合适用的地方和国家标准、法律和法规。

拥有资质的人员负责管理临床检验服务或病理检查服务。

拥有资质的人员负责即时检验（POCT）项目的看守。

所有实验室员工应有必要的教育、培训、资质和经验，管理、执行实验室检查操作和讲解检查结果。

实验室安全计划应放置在合适的地址，依如推行并记录，并与医院的设施管理和感染控制计划保持一致。

实验室采用一个协调流程，以减少裸露于传染性疾病及生物有害物质和荒弃物的风险。

依照医院规定的时间及时供应实验室检查结果。

用于实验室检查的所有设施要如期检查、保护和校准，并保留这些活动的相应记录。

供应必要的试剂和用品，谈论所有的试剂以保证结果的正确性和精确性。

拟定并推行用于标本的收集、表记、接收、安全运送和办理的程序。

成立临床检验结果的正常值和参照范围，讲解和报告临床检验结果。

有实验室服务质控程序，依照执行并记录。

有相应的流程考据明验室服务的能力。

医院使用的参照/签约实验室必定有执照，并经公认的声威机构评审或认证。

医院确立参照/签约实验室服务质量的监测措施。

血库和/或输血服务

一位拥有资质的人员负责血库和/或输血服务，并保证这些服务吻合相关的法律、法规和公认的实践标准。

放射和诊疗性影像服务

AOP.6

医院供应放射和诊疗性影像服务以满足患者的需求，而且所有这些服务都吻合适用的地方和国家标准、法律和法规。

一位或多位拥有资质的人员负责管理放射和诊疗性影像服务。

拥有相应资质和经验的人员进行诊疗性影像检查、讲解检查结果和出具报告。

放射安全指南放置任员工和患者可及的地址，依如推行并记录，且与医院的设管理和感染控制计划保持一致。

依照医院规定的时间及时供应放射和诊疗性影像检查结果。

用于放射和诊疗性影像检查的所有设施要如期检查、保护和校准，并保留这些活动的相应记录。

当医院使用X线胶片晌，供应必要的X线胶片和用品。

有操作质控程序，依照执行、审查并记录。

医院应如期检查院外放射和诊疗性影像服务机构的质控结果。

患者的医疗服务（COP）

针对所有患者的医疗服务

COP.1

为所有患者供应同质的医疗服务，并依照适用的法律、法规。

COP.2

医院有相应的流程，整合和协调为每位患者供应的医疗服务。

给每位患者拟定个体化的医疗服务计划，并记录于病历中。

医院拟定并推行医嘱开具的一致流程。

依照医嘱执行并记录临床性和诊疗性的操作和治疗，并将其结果记录于病历中。

高风险患者的医疗服务和高风险服务的供应

COP.3

由专业的实践指南、法律和法规指导高风险患者的医疗服务和高风险服务的供应。

患者病情变化的鉴别

临床人员训练有素，可以鉴别和对付患者的病情变化。

复苏服务

全院范围内都能随时获得复苏服务。

拟定并推行血液与血液制品办理、使用和管理的临床指南和程序。

食品和营养治疗

COP.4

依照患者的营养情况供应多种合适患者选择的食品，并与患者的临床治疗相一致。

COP.5

存在营养风险的患者获得营养治疗。

难过管理

COP.6

在有效管理难过方面为患者供应支持。

临床关怀

COP.7

医院为临终患者供应临终关怀，满足患者和家属的需要，最大限度地保证临终患者的酣畅和尊严。

医院供应器官和/或组织移植服务

COP.8

医院领导者供应资源以支持器官/组织移植项目。

一位拥有资质的移植项目领导者负责移植项目。

移植项目中包括由特定器官移植专家组成的多学科团队。

所有移植活动都有一个包括医师、护士和其他医务人员在内的指定协调体系。

对移植申请者，移植项目采用的标准包括器官特异性的临床合适性、心理及社会适应性来衡量。

移植项目需获得移植申请者的器官移植专项知情赞成。

针对器官恢复和接收，移植项目需有书面的操作规程、临床实践指南或程序，以保证移植的人体细胞、组织和器官的相容性、安全性、有效性以及质量。

采用个体化的患者医疗服务计划指导移植患者的医疗服务。

使用活体捐献器官的移植项目

COP.9

进行活体移植项目，必定遵守地方和属地法律、法规，并保护潜藏的或实质活体捐献者的权益。

进行活体捐献项目，要获得潜藏活体捐献者特地针对器官捐献的知情赞成书。

进行活体捐献的移植项目，使用临床和心理选择标准以判断潜藏活体器官的合适性。

用个体化的患者医疗服务计划指导活体捐献者的医疗服务。

麻醉和手术医疗服务（asc）

组织和管理

ASC.1

麻醉和沉着服务要能满足患者的需要，所有这些服务都依照专业标准和适用的地方性和全国性的相关标准、法律和法规。

ASC.2

由一名或多名有资质的人员负责管理沉着和麻醉服务。

沉着医疗服务

ASC.3

操作时沉着的管理在全院范围内推行标准化。

负责推行操作时沉着的专业人员和负责监测患者接受操作时沉着的人员均要具备资质。

依照专业实践指南推行和监测操作时沉着。

与患者、家属或其他为患者做决策的人员谈论相关操作时沉着的风险、利处和可供选择的方法。

麻醉医疗服务

ASC.4

由拥有资质的人员负责麻醉前评估和麻醉引诱前评估。

ASC.5

应为每位患者拟定麻醉计划并做记录，并将使用的麻醉方式和麻醉技术记录于病历中。

与患者和其他为患者做决策的人员谈论相关麻醉和术后难过控制的风险、利处和可供选择的方法。

ASC.6

依照专业实践指南监测，并在病历中记录每位患者在麻醉和手术期间的生理情况。

监测和记录每位患者麻醉后的情况，有资质的人员或依照已拟定的标准决定可否将患者从麻醉复苏室转出。

手术医疗服务

ASC.7

依照评估结果拟定和记录每位患者的手术医疗服务计划。

与患者、家属或其他为患者做决策的人员谈论相关手术的风险、利处和取代方案。

相关手术操作的信息记录于病历中，以促进医疗服务的连结性。

拟定和记录术后医疗服务计划。

当外科治疗计划涉及植人医疗器械时，应特别考虑如何对标准的流程和程序进行必要的更正。

药物管理和使用（MMU）

组织和管理

MMU.1

药品在医院内的使用应有序管理，药品应在执业药师或其他有资质人员的指导和督查下使用，并依照适用的法律法规，以满足患者的需求。

依照抗菌药物管理原则，医院拟定并推行一个慎重使用抗菌药物的方案。

选择和采买

MMU.2

处方药和医嘱用药均有储备，针对未储备的药品或非正常方式获得的药品，或在药房正常工作时间之外获得药品，拟定相应的流程。

医院应采用相应的方法来督查医院药品目录和药品使用。

储蓄

MMU.3

正确和安全地储蓄药物。

对有特别注意事项的药品和营养品，医院应有相应的流程。

当抢救药品储蓄在药房之外的地域时，应能及时获得，按一致标准储蓄、推行监控，并保证安全。

医院有一个药品召回系统。

医嘱和医嘱转录

MMU.4

医院制度和程序指导处方、医嘱的开具及转录。

医院规定完满的医嘱或处方要素。

医院规定拥有资质的人员赞成开具处方、医嘱。

药物处方及给药记录于病历中。

准备和调剂

MMU.5

药物应在安全和干净的环境准备和调剂。

审查药物处方和医嘱的合适性。

医院有一个安全发送药物的系统，在正确的时间把正确的药物剂量发给正确的患者。

给药

MMU.6

医院规定拥有资质的人员赞成给药。

给药包括基于处方或医嘱，核对药品可否正确的过程。

医院有制度和程序来管理患者带入医院的自用药品或作为样品药。

监测

MMU.7

监测患者的用药反应。

医院拟定并推行相应的流程，来矛艮告用药错误和踪近错误并采用行动措施。

患者及家属的教育（pfe）

PFE.1

医院经过供应教育，以支持患者和家属参加医疗服务决讲和医疗服务流程。

PFE.2

评估每位患者的教育需求，并记录于病历中。

评估患者和家属的学习能力和学习意愿。

PFE.3

教育方法应试虑到患者及家属的价值观和喜好，在学习过程中恩赐患者、家属与医务人员之间充足的互动。

PFE.4

照护患者的相关医务人员共同协作，为患者供应教育。

第三部分医疗机构管理标准

质量和患者安全活动的管理（QPS）

QPS.1

拥有资质的人员指导医院质量改进和患者安全计划的推行，并管理在医院内有效的连续质量改进和患者安全计划所执行的必要活动。

监测指标的选择和数据收集

QPS.2

质量和患者安全计划人员支持整个医院监测指标的选择，并为整个医院的监测活动供应协调停整合。

QPS.3

质量和患者安全计划使用当前的科学信息和其他信息来支持患者医疗服务、卫生专业教育、临床研究和管理。

监测数据的解析和考据

QPS.4

质量和患者安全计划包括数据的汇总和解析，以支持患者医疗服务、医院管理、质量管理项目和参加外面数据库。

具备合适经验、知识和技术的人员系统地汇总和解析医院的数据。

QPS.5

数据解析流程包括最少每年一次确立对全院性优先改进成本和效率的影响。

QPS.6

医院使用一个内部流程来考据数据。

QPS.7

医院运用一个明确规定的流程来鉴别和管理警讯事件。

QPS.8

数据显示有不良的趋势和变异时，对付其进行解析。

QPS.9

医院使用一个已确立的流程来鉴别和解析踪近错耽搁事情件（near-missevents）。

获得和保持改进见效

QPS.10

实现并保持质量和安全方面的改进。

QPS.11

使用连续风险管理计划，以鉴别并前瞻性降低对患者和员工的非预期不良事件和其他安全风险。

感染的预防和控制（pci）

职责

PCI.1

由一位或多位人员监控所有的感染预防和控制活动。

经过教育和培训且拥有相关工作经验或拥有相应证书，才拥有监控感染预防和控制活动的资质。

PCI.2

所有感染预防和控制活动都有指定的协调体系，该体系基于医院规模和复杂性，并涉及医生、护士和其他人员。

资源

PCI.3

感染预防和控制计划应基于当前的科学知识、公认的实践指南、适用的法律法规及卫生和干净标准。

PCI.4

医院领导应供应足够的资源以支持感染预防和控制计划。

感染控制计划的目标

PCI.5

医院应设计并推行一项全面的感染控制计划，规定有感染风险的操作和流程，并推行降低感染风险的策略。

PCI.6

医院使用基于风险的方法来确立医源性感染的预防细风险降低项目的重点。

医院追踪医源性感染的相关风险、感染率和趋势，以降低感染风险。

医疗设施、器械和物品

PCI.7

医院经过保证充足的干净、消毒、灭菌和合适的储蓄来降低与医疗/手术的设施、器械和物品相关的感染风险，并推行管理无效物品的流程。

在吻合当地法律法规的前提下，医院拟定并推行相应流程，以管理一次性器械的重复使用。

感染性荒弃物

医院经过荒弃物的稳当办理来降低感染风险。

医院应执行相关实践，安全地办理和办理利器与针头。

饮食服务

医院降低与饮食服务操作相关的感染风险。

建筑风险

医院应降低与机械和工程控制相关的设施中的感染风险，并降低拆掉、建设和翻新期间的感染风险。

感染的流传

PCI.8

医院供应屏障预防措施和隔断措施，以保护患者、探视者和医务人员不受传生病的伤害，并保护免疫功能碰到控制的患者不受其易得的特别感染的伤害。

医院拟定并推行相应流程，以管理受气源性感染的患者大量涌人的现象以及对付负压病房供应不足的情况。

医院拟定、推行并测试应急方案，以对付全球性传生病的出现。

PCI.9

在需要时，可获得并正确使用手套、口罩、护目用具、其他防范设施、洗手液和消毒剂。

质量改进和院感项目教育

PCI.10

感染预防和控制流程与医院的整体质量改进和患者安全计划相结合，采用在流行病方面对医院拥有重要意义的监测指标。

PCI.11

医院为员工、医生、患者、家属或其他明确涉及医疗服务的照护人供应感染预防和控制的培训。

治理、领导和管理（GLD）

医院的治理者

GLD.1

有章程、制度、程序或近似文件描述治理机构的结构和职权。

在书面文件中描述治理机构职责和责任。

治理机构赞成医院的质量和患者安全计划，如期获得质量和患者安全计划的报告并采用相应措施。

首席执行层的责任

GLD.2

首席执行层负责医院的运营和遵守适用的法律、法规。

医院领导层的责任

GLD.3

确立医院领导并共同负责确立医院使命，并拟定实现医院使命所需的计划和制度。

医院领导确立满足患者需求的临床服务种类，并做出相应规划。

医院领导保证在医院内部实现有效的沟通。

医院领导保证采用一致的程序进行招聘、留用、人才培养，以及所有员工的连续教育。

医院领导负责质量和患者安全

GLD.4

医院领导计划、拟定并推行质量改进和患者安全计划。

医院领导如期向治理机构和医院员工传达质量改进和患者安全信息。

GLD.5

医院领导优先考虑整个医院范围内要测量的流程、要推行的改进和患者安全活动以及如何衡量这些工作可否成功。

医院领导负责合同管理

GLD.6

医院领导负责审查、选择和监控临床或非临床合同。

医院领导保证合同和其他协议包括在医院质量改进和患者安全计划中。