混凝土排水泵站.docx
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混凝土排水泵站
贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路PPP项目
混
凝
土
排
水
泵
站
样
表
贵州贵金高速公路有限公司
2020年11月
填表说明
1.填表范围
本套表格适用于混凝土排水泵站。
2.中间交工证书填写要求
2.1承包单位、监理单位、合同号、编号、工程内容均可打印。
2.2中间交工证书中的施工单位由项目经理签字，监理接收人由监理单位资料接收人员签字，监理机构由监理单位总监签字。
所有签字全部手写，不可打印。
2.3交工意见需手签。
3.分项工程质量检验评定表
3.1单位、分部、分项工程名称填写根据各标段经项目公司审批通过的单位分部分项工程划分填写，且可以打印。
3.2所属建设项目（合同段）的填写，例如1标：
“贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路PPP项目GJTJ-01”。
3.3基本要求根据JTGF80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》排水工程排水泵站沉井5.8.1条。
3.4“检查项目”和“规定值或允许偏差”根据JTGF80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》填写，实测数据与报告单对应。
3.5外观质量依据JTGF80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》5.8.3排水泵站沉井外观质量（见附录P中沉井外观限制性缺陷）规定填写，有外观缺陷的需处理，如：
“砼表面有少许麻面，已处理”。
3.6质量保证资料JTGF80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》基本规定填写：
“真实、准确、齐全、完整”。
3.7工程质量等级判定“合格”或“不合格”。
3.8所有签字全部手写，不可打印。
4.检验申请批复令填写要求
4.1除签字、和日期的填写需手写外，其余均可打印。
5.质量检验报告单填写要求
5.1此报告单依据JTGF80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》排水工程排水泵站沉井5.8.2实测项目编制。
5.2此表中实测值或实测偏差值根据现场实测填写，跟测量数据有关的实测值以水准仪测量填写，混凝土强度填试验室混凝土28天强度值。
5.3报告单中的施工时间填写：
一般情况下施工时间只有1天时，则检查时间为施工当天时间，（例如：
模板安装施工时间为“2020.1.1”，则检查时间为“2020.1.1”）。
当报告单涉及到混凝土时，检查时间为混凝土28天强度报告时间，（例如：
排水泵站混凝土施工时间为“2020.1.1”，则检查时间为“2020.1.29”。
）
5.4施工单位检查意见为“经自检，各项指标均符合设计及规范要求”，监理单位检查意见为“符合设计及规范要求”，且都必须手写。
日期为本份报告单中最晚时间。
6.施工原始记录填写要求
6.1与试验室有关的数据，需根据试验室提供的数据填写。
6.2原始记录中的检查意见均为“符合设计及规范要求”，不可打印。
6.3原始记录中不需要填写的项目，用“/”表示删去不写。
6.4施工现场负责人由项目副经理或工区长签字。
6.5原始记录除承包单位、监理单位、合同号、编号、材料规格和厂家以及跟图纸设计值有关且不变的一些数据和文字可以打印外，其余部分必须手写。
6.6“混凝土施工原始记录”施工配合比填写各材料比例，原材料规格及用量需要根据实际方量计算各材料用量。
7.测量表填写要求
7.1测量表除承包单位、监理单位、合同号、编号可以打印以为，其余全部手写。
7.2监理意见均为“符合设计及规范要求”。
7.3测点坐标及高程的数据保留3位小数点，偏差保留整数。
7.4放样表中的项目测量工程师签字，水准表中的施工现场负责人由项目副经理或工区长签字；记录均为测量员签字；放样表中的监理测量工程师以及水准表中的监理由监理测量专监签字。
7.5日期为施工当天时间。
混凝土排水泵站收集目录
A-14分项工程（中间）交工证书.....................................1
K-1分项工程质量检验评定表.......................................2
A-13检验申请批复令...............................................3
CP-05排水泵站沉井现场质量检验报告单...............................4
DZ-04混凝土施工原始记录...........................................5
DZ-20施工放样测量记录表...........................................6
DZ-21水准测量记录表...............................................7
硬化后水泥混凝土性能试验检测报告
收集工程照片（验收照片）
工程数量计算图式
A-14
贵州省贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路PPP项目
中间交工证书
承包单位：
（填写与项目业主签订合同的单位名称）合同号：
GJTJ-**
监理单位：
（填写与项目业主签订合同的单位名称）编号：
（依据单元划分）
中间交工内容（桩号、项目划分、工程项目、工程数量）
工程内容：
ZKXX+XXXXXX路基左幅混凝土排水泵站（按自然段落划分）站上述工程已完工，申请中间交工，以便进行下一步作业。
施工单位签字
（项目经理）
申请日期
2020.1.1
监理接收人
（监理单位资料接收人员）
接收日期
2020.1.1
监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论
（高级驻地监理工程师签认）
同意中间交工。
监理机构签字
（高监签字）
日期
2020.1.1
施工单位签字
（项目经理签字）
日期
2020.1.1
JJ-71
贵州省贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路PPP项目
分项工程质量检验评定表
分项工程名称：
混凝土排水泵站（按自然段落划分）
工程部位：
ZK**＋**左幅混凝土排水泵站（按自然段落划分）
所属建设项目项目（合同段）：
贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路GJTJ-**
所属分部工程名称：
排水工程
所属单位工程：
**排水
施工单位：
（填写与项目业主签订合同的单位名称）
分项工程编号：
基本要求
见JTGF80/1—2017《公路工程质量检验评定标准》表5.8.2
实测项目
项
次
检查项目
规定值或
允许偏差
实测值或实测偏差值
质量评定
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
平均值、代表值
合格率（%）
判定合格
1△
混凝土强度（MPa）
在合格标准内
注：
根据实验报告填写
...
...
...
...
...
...
2
轴线平面偏位（mm）
50
注：
根据现场实测填写
...
...
...
...
...
...
3
垂直度（mm）
1%H
注：
根据现场实测填写
...
...
...
...
...
...
4
几何尺寸（mm）
±50
注：
根据现场实测填写
...
...
...
...
...
...
5
壁厚（mm）
-5,0
注：
根据现场实测填写
...
...
...
...
...
...
6
井口高成（mm）
±50
注：
以水准仪测量填写
...
...
...
...
...
...
外观质量
表面无麻面
质量保证资料
真实、准确、齐全、完整
工程质量等级评定
合格
检验负责人:
（质检工程师签字）
检测:
（质检员签字）
记录:
（技术员签字）
复核:
（总工签字）
2020年1月1日
A-13
贵州省贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路PPP项目
检验申请批复令
承包单位：
（填写与项目业主签订合同的单位名称）合同号：
GJTJ-**
监理单位：
（填写与项目业主签订合同的单位名称）编号：
（依据单元划分）
工程项目
路基工程
工程地点及桩号
左幅（实际桩号）
具体部位
混凝土排水管（按自然段落划分）
要求到现场检验时间
2020.1.1
申报内容：
KXX+XXXXXX路基左/右幅混凝土排水管（按自然段落划分）已施工完成，经检验各项指标均符合设计及规范要求，现申请交验。
质量证明附件：
1、CZ-12混凝土排水管（按自然段落划分）现场质量检验报告单；
2、DZ-04混凝土施工原始记录；
3、DZ-施工放样测量记录表；
4、DZ-21水准测量记录表。
技术负责人签字：
（总工签字）日期：
2020.1.1
监理人员签收：
（监理员签字）日期：
2020.1.1
批复内容：
【√】经抽检，各检查项目符合设计及规范要求，同意进行下道工序施工。
【】经抽检，检查项目不符合设计及规范要求，不同意进行下道工序施工。
【】其它，附言：
监理工程师签字：
（专监签字）（盖章）
日期：
2020.1.1
承包人签字：
（项目经理签字）
日期：
2020.1.1
CP-05
贵州省贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路
排水泵站现场质量检验报告单
承包单位：
（填写与项目业主签订合同的单位名称）
合同号：
GJTJ-**
监理单位：
（填写与项目业主签订合同的单位名称）
编号：
编号：
（依据单元划分）
工程名称
**排水
施工时间
2020.1.1
工程部位
左幅（实际桩号）*×*混凝土排水管（按自然段落划分）
检查时间
2020.1.1
项
次
检查项目
规定值或
允许偏差
检查方法和频率
实测值或实测偏差值
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
混凝土强度（MPa）
在合格标准内
按《公路工程质量检验评定标准第一册土建工程》（JTGF80/1-2017）按附录F检查
注：
根据实验报告填写
...
...
...
...
...
...
2
轴线平面偏位（mm）
50
全站仪:
纵、横向各2点
注：
根据现场实测填写
...
...
...
...
...
...
3
垂直度（mm）
1%H
铅锤法:
纵、横向各1处
注：
根据现场实测填写
...
...
...
...
...
...
4
几何尺寸（mm）
±50
尺量:
长、宽、高各2点
注：
根据现场实测填写
...
...
...
...
...
...
5
壁厚（mm）
-5,0
尺量：
每井测5点
注：
根据现场实测填写
...
...
...
...
...
...
6
井口高成（mm）
±50
水准仪：
测4点
注：
以水准仪测量填写
...
...
...
...
...
...
施工单位检查意见：
经自检，各项指标均符合设计及规范要求（手写）
监理单位检查意见：
符合规范及设计要求（手写）
质检员：
（质检员签字）质检工程师：
（质检工程师签字）日期：
2020.1.1
监理员：
（监理员签字）专业监理工程师：
（专监签字）日期：
2020.1.1
DZ-04
贵州省贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路PPP项目
混凝土施工原始记录
承包单位：
（填写与项目业主签订合同的单位名称）合同号：
GJTJ-**
监理单位：
（填写与项目业主签订合同的单位名称）编号：
（依据单元划分）
混凝土浇筑日期
2020.1.1
工程项目及部位
路基工程、混凝土排水泵站
混凝土标号
根据设计填写
施工配合比
根据试验室配合比填写
混凝土水灰比
根据试验室配合比填写
水泥用量（kg/m3）
根据试验室配合比填写
根据实际方量计算用量
原材料
规格及
用量
水泥
根据试验室配合比填写
根据实际方量计算用量
砂
根据试验室配合比填写
根据实际方量计算用量
碎石
根据试验室配合比填写
根据实际方量计算用量
水
根据试验室配合比填写
根据实际方量计算用量
外加剂种类及用量
根据试验室配合比填写
根据实际方量计算用量
坍落度（cm）
（根据试验报告填）
拌和及捣实方法
机械拌合插入振捣
气温
根据实际情况填写，例：
10~13C
天气
根据实际情况填写，晴或者阴
试件编号
根据试验报告提供
试件强度MPa
28天强度报告
养护情况
薄膜覆盖，洒水养护
检查意见
自检意见：
符合设计及规范要求
监理意见：
符合设计及规范要求
施工现场负责人：
（工区长签字）记录：
（技术员签字）监理员：
（监理员签字）日期：
2020.1.1
DZ-20
贵州省贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路PPP项目
施工放样测量记录表
承包单位：
（填写与项目业主签订合同的单位名称）合同号：
GJTJ-**编号：
（依据单元划分）
监理单位：
（填写与项目业主签订合同的单位名称）测量范围或桩号：
测点编号
与测站间距离（m）
与测站间高差（m）
测点实测坐标
测点设计坐标
坐标偏差（mm）
√X2+Y2
测点实测高程（m）
测点设计
高程（m）
高程偏差（mm）
备注
X
Y
X
Y
X
Y
左幅1#排水沟
2853117.892
485088.983
2853117.891
485088.983
1
0
1
仪器类型、编号及状态：
徕卡TCR1201已检验，正常
测站坐标：
X=2852928.239Y=48523.252，测站高程：
602.968
测量方法简图或说明：
后方交汇坐标放样法
监理意见：
符合设计及规范要求
项目测量工程师：
（测量工程师签字）记录：
（测量员签字）监理测量工程师:
（测量专监签字）日期：
2020.1.1
注：
1、仪器类型及编号填全站仪或经纬仪等，状态为是否在校验期内，是否正常等；2、测量方法简图或说明：
说明是后方交汇坐标放样法或偏角距离等方法。
DZ-21
贵州省贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路PPP项目
水准测量记录
承包单位：
（填写与项目业主签订合同的单位名称）合同号：
GJTJ-**
监理单位：
（填写与项目业主签订合同的单位名称）编号：
（依据单元划分）
工程名称
**排水
测量日期
2020.1.1
桩号及部位
ZK**＋**左幅混凝土排水泵站（按自然段落划分）
天气情况
晴
测点
编号
水准尺读数（m）
仪器高（m）
实际标高（m）
设计标高（m）
高程（mm）
备注
后视
前视
+
-
BQ10
2.845
508.852
506.008
3-1
1.354
507.499
1.053
507.800
BQ10
2.846
506.007
506.008
1
测量简图或说明：
附示意图
允许误差计算（mm）：
f允=6√n=±6（n=1）f测=1f测＜f允
监理意见：
符合设计及规范要求
施工现场负责人：
（项目副经理或工区张签字）记录：
（测量员签字）日期：
2020.1.1
监理：
（测量专监签字）日期：
2020.1.1
注：
1、天气情况填写晴雨状况及气温；
2、收集工程照片（验收照片）；
3、工程数量计算图式。
附硬化后水泥混凝土性能试验检测报告
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