血透室规章制度大全.docx

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血透室规章制度大全

苍溪县中医医院

管理制度汇编

（血透室管理制度分册）

苍溪县中医医院

血透室规章制度目录

1、血透室工作制度……………………………………………………5

2、血透室工作人员职责………………………………………………6

1）血液净化室主任工作职责…………………………………………7

2）血液净化室护士长工作职责………………………………………8

3）血液净化室医师工作职责…………………………………………9

4）血液净化室主管护师职责…………………………………………10

5）血液净化室护师工作职责…………………………………………11

6）血液净化室护士工作职责…………………………………………12

7）血液净化室技师工作职责…………………………………………13

8）血液净化室保洁员工作职责………………………………………14

9）、主班（A1）护士工作职责……………………………………………15

10）、A2班护士工作职责………………………………………………16

3、血液净化室医疗管理制度…………………………………………17

4、医疗制度……………………………………………………………19

5、血液净化室护理管理制度…………………………………………20

6、护理制度……………………………………………………………21

7、血液净化室质量监控制度…………………………………………22

8、水处理间规章制度…………………………………………………24

9、透析液和透析用水质量检测制度…………………………………25

10、血液透析室配液间工作制度………………………………………26

11、血透患者登记及病历管理制度……………………………………27

12、冰箱管理制度………………………………………………………28

13、血透室库房管理制度………………………………………………29

14、血透室析室患者接诊制度…………………………………………30

15、透析器材提取制度…………………………………………………31

16、血透室医务人员培训制度…………………………………………32

17、血透室急救设备管理制度…………………………………………33

18、血液透析室设备维护制度…………………………………………34

19、血液净化设备的维护和保养………………………………………35

20、血透室医疗垃圾管理制度…………………………………………36

21、血透室医疗废弃物处理规范、流程………………………………37

22、血透室护理质量检查标准…………………………………………38

23、血透室准入制度和技能标准………………………………………39

24、医务人员职业安全管理制度………………………………………40

25、发生职业暴露的处理措施…………………………………………42

26、血液净化室设备设施及一次性物品管理制度……………………43

27、血液透析室工作人员手卫生制度…………………………………45

28、血透室消毒隔离制度………………………………………………46

29、隔离透析治疗室的消毒隔离制度…………………………………48

30、血透室医院感染管理制度…………………………………………49

31、血透室医院感染监测制度…………………………………………51

32、血透室健康宣教制度………………………………………………53

33、职业安全防护制度…………………………………………………54

34、血液净化室布局……………………………………………………56

35、血液净化室医院感染报告制度……………………………………59

36、血液净化室抢救制度………………………………………………60

37、血源性感染病人管理制度…………………………………………61

38、患者登记制度………………………………………………………62

39、机器消毒制度………………………………………………………63

40、护理风险管理制度…………………………………………………64

41、护理缺陷管理制度及自我监控……………………………………68

血透室工作制度

1.以“患者至上”为宗旨，热忱为病人服务，不断提高服务质量。

2.坚持岗位责任制，医师，护士，技师不得擅离职守。

3.医师要严格掌握血液透析的适应症，禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。

4.医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写。

5.严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后要认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题及时报告。

6.定期检查急救药品，器材，保证抢救工作正常进行。

7.加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术的开展应做到有指证、有把握、有准备。

8.加强进修生的管理和培养，指定专人教学，不盲目放手。

9.严格执行员工手册及“中心”的各项规章制度。

10.凡进入血透室的工作人员必须按规章着工作衣、帽。

鞋。

11.进入“中心”应保持安静，室内定期进行消毒，做空气培养记录。

12.室内各种仪器、器械、家具被服等物品应放在规定的位置上，严格遵循物品、设备的使用保管及检查核对制度，发现问题及时汇报，并记录破损、维修、遗失情况。

13.爱护公物，室内器械、均有专人负责，不得擅自外借挪用，如有特殊情况及时请示。

14.增收节支是每个员工的责任，注意节约水、点、气，为了更好的经济效益，力求以最小的投入获得最大的效益。

15.提高警惕重视安全保卫工作，注意防火。

防盗，防破坏，防事故，随时注意消除隐患。

16.严格执行保密制度。

17.禁止吸烟和随地吐痰。

血透室工作人员职责

血液净化室主任工作职责

1、负责全面管理工作和质量控制工作。

2、定期查房，解决临床疑难问题。

3、监督及评估透析质量。

4、依透析规范化要求制定并实施透析中心的管理规定。

5、安排医疗、教学、科研，组织业务学习和技术考核。

血液净化室护士长工作职责

1、护士长在科主任的领导下，全面负责透析中心的护理管理工作，协助医师落实持续性质量改进计划。

2、负责透析护士的专业技能培训，负责护理教学和护理科研。

3、掌握患者的动态情况，并对护理质量进行跟踪调查及时做好患者意见的征询和反馈。

4、负责透析患者排班、透析工作安排，负责对护士工作质量进行考核。

5、定期组织护理教学查房和护理学术讲座，解决护理中的疑难问题。

6、负责制定护士奖惩制度悍然护理员管理制度。

7、负责透析易耗器材的登记和申领，协助进行透析中心的成本核算和控制。

8、协调医护和有关部门的关系，与工程师加强联系，定期进行透析机和水处理机的大消毒。

9、参加对透析患者的健康教育活动，举行丰富多彩的肾友活动，增进医患关系。

血液净化室医师工作职责

1、负责“中心”的医疗，教学、科研等工作。

2、每日对每班病人巡诊，对危重病人随时观察。

3、认真进行诊断、治疗和特殊操作，及时下达医嘱。

定期为病人化验。

4、认真书写病历及医疗文件，填写特殊报表，做好交接班工作。

5、参加值班、急诊、门诊、会诊及出诊等工作，组织临床病历讨论，决定患者的院内会诊或转科转院。

6、严格执行各项规章制度和操作规程，提高医疗质量，减少医疗差错，杜绝医疗事故。

7、参加国内外新技术、新疗法的学习，进行科学研究工作，做好资料积累及时总结经验。

8、担任教学工作，指导实习医生的工作。

9、负责血透室与医疗有关的对外联络。

10、掌握血液透析的适应症和禁忌症。

主管护师职责

1、在护士长带领下及本科室主任指导下进行工作。

2、对血液净化中心护理工作质量负有责任，发现问题及时解决，把好护理质量关。

3、解决科室护理业务上的疑难问题，指导疑难血管通路的建立，特殊的机器报警的处理，透析器破膜的更换流程等。

4、负责指导本科的护理查房和护理会诊，对护理业务具体指导。

5、对本科发生的护理差错、事故进行分析鉴定，并提出防范措施。

6、组织本科室护师、护士、新如科护士进行业务培训带教。

拟定培训计划，编写教材，负责讲课。

7、组织护理学院学生和护校学生的临床实习，负责讲课考核和评定成绩。

8、制定本科室护理科研和技术革新计划，并组织实施，指导全科护士、护师开展护理科研工作，写出具有一定水平的护理论文及科研文章。

9、协助本科室护士长做好行政管理和队伍建设。

护师职责

1、在科主任、护士长领导和指导下进行工作。

2、参加科室的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，发现问题及时解决。

3、参与科室危重、疑难患者的护理工作，承担难度较大的护理技术操作，带领护士完成新业务、新技术的临床实践。

4、协助护士长拟定护理工作计划，参与科室管理工作。

5、参加本科主任（副主任）护师、主管护师组织的护理查房，会诊和病例讨论，主持本病房的护理查房。

6、协助护士长负责科室护士业务培训，制订学习计划并担任讲课。

7、对护士进行技术考核。

8、协助护士长制订本病区的科研、技术革新计划，提出科研课题并组织实施。

9、对科室出现的护理差错，事故进行分析，提出防范措施。

护士职责

1、在护士长的领导下进行工作。

2、认真执行各项护理工作制度和操作规程，准确及时地完成各项护理工作及技术操作。

3、正确执行医嘱，遵循医师的治疗计划，协助医师做各种诊疗工作。

积极参加医学科研工作，并负责各种标本的采集。

4、积极巡视透析室，密切观察患者病情，认真记录，发现异常情况及时报告。

5、做好透析患者的整体护理，加强心理护理与饮食管理，积极进行健康教育。

6、维持透析室秩序，为患者创造清洁整齐的治疗环境。

7、参加护理教学与科研工作，指导实习学生、护理员、卫生员、配膳员的工作。

8、认真做好各种登记及记录。

9、负责透析室的消毒隔离及物品管理、包括药品、器械、消耗品、被服等。

注意节约，加强管理，防止丢失。

10、参加急诊、加班、值班。

血液净化室技师工作职责

1、负责本室所有仪器、设备的管理、维修、调试，定期进行保养、消毒，发现问题及时报告。

2、透析中要巡视设备运转情况，发现故障及时排除，并做好记录。

3、严格执行各项规章制度和技术操作规程，准确及时规范的完成各项技术操作。

4、负责检测每批透析液的质量。

会同医师核对当日透析液量，杜绝差错事故的发生。

5、协助护士长进行各种护理操作并做好技术指导。

6、负责制定购买设备零配件计划，保管好设备零配件及维修工具。

7、注意节约，加强防火、防盗措施。

8、负责培训、指导实习生的工作。

血液净化室保洁员工作职责

1、在护士长领导下和护士的指导下进行工作。

2、负责血液净化室所属的全部室内、环境卫生，保持其清洁整齐。

3、负责医用垃圾和普通生活垃圾的处理。

4、负责污染衣物及被服的换洗工作。

5、负责血液净化室上取、下送的各项工作。

6、负责透析液的输送准备工作。

主班（A1）护士工作职责

1、每日配透析液及肝素盐水，标记明确。

2、负责患者管路冲洗及上下机，设置透析数据，定期监测生命体征。

3、备下次透析前用物（穿刺包、一双消毒手套、两根穿刺针、一根止血带、创可贴、置管病人另摆放5ml注射一副、一块敷料贴、两瓶盐水）。

4、每日透析患者所用的药品，如：

肝素、促红素，并负责收集写清姓名，放于治疗车上。

5、检查抢救车、心电监护仪、氧气瓶、吸引器等设备，保证抢救设备处于备用状态。

6、每日清点无菌物品。

7、保持治疗车的清洁并整理用物，随时添加所需要物品。

8、保持治疗室的整洁有序，并督促检查护理员的工作。

9、严格执行当天的医嘱。

A2班护士工作职责

1、自己分管的病人，及时为病人穿刺治疗，设定、记录各项参数。

2、本组病人上机后及时核对。

核对内容为：

血流量、超滤量，钠浓度、温度、肝素用量以及机器运转情况。

3、负责本组病人上机后的所有护理，包括：

至少每半小时巡视一次，至少每小时测量一次生命体征，透析情况及病人的观察和记录，协助病人进餐、饮水、呕吐及大小便等。

遇有自己分管的病人出现病情变化时，及时通知值班医生，并配合医生的抢救、处理。

4、负责透析病人的健康教育。

5、协助活动不便的病人到位、就坐及离开。

并管理好自己分管病人的家属。

6、负责摆放下午和次日透析病人的管路。

7、负责自己分管病人治疗、用药情况。

血液净化室医疗管理制度

1、血液净化室由科主任领导，由护士长负责管理，主治医师和技师给予必要的协助。

2、实行患者实名制管理，制定严格的接诊制度，建立规范合理的透析诊疗流程。

3、工作人员必须严格执行各项规章制度，具有高度责任心，坚守工作岗位。

严禁擅离职守，做到“三心”：

对患者服务热心、观察病情细心、处理问题耐心。

注意观察患者透析时状况，及时处理问题。

4、凡进入血液净化室的工作人员必须着工作服、戴工作帽、换工作鞋；医务人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，对患者进行治疗或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范。

5、血液透析室使用的医疗设备、医疗耗材、医疗用品等符合国家标准，并按照国家相关规定进行使用和管理。

6、严格执行消毒隔离制度、手卫生制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备维护和保养制度等。

7、根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质检测，确保符合质量要求；每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围；并将上述记录登记保存。

8、设立隔离治疗间或隔离区域，配备专门的透析操作用品车、抢救车等。

对乙型及丙型肝炎患者进行隔离透析，工作人员相对固定。

9、为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。

10、建立良好的医患沟通渠道，按照规定对患者履行告知手续，维护患者权益。

11、建立血液透析患者登记及病历管理制度。

透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。

12、医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理

13、血液净化室原则上一律谢绝探视、陪伴，家属请在门外等候，未经允许不得进入，以免增加感染机会。

如需要进入时，需穿隔离衣、换拖鞋。

14、提高警惕重视安全保卫工作，注意防火、防盗、防破坏、防事故。

随时注意消除隐患；制定及执行各种应急预案。

医疗制度

1、对首次透析的患者做好知情同意书的填写并签字。

2、正确执行医嘱和各项诊疗工作，了解患者的病情、饮食、心理等情况，对患者进行相关指导，透析病历按规范书写。

3、提前到岗，做好病人治疗前的透析时间、透析超滤、干体重、钠盐及钾的设置及复查项目等上机前的设定并填写。

4、接待患者态度和蔼，并做好讲解、解释工作，巡视中听取患者主诉，对患者认真负责，做到不离岗，随叫随到，对危重患者做好抢救准备。

5、监督患者按时服药，定期复查相关项目，做好出院病人随访并记录。

6、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。

血液净化室护理管理制度

1、在科主任指导下，由护士长负责护理管理，主治医师和技师给予必要的协助。

2、严格执行各项规章制度和操作常规，严格遵守无菌操作规程。

3、血液净化室工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位。

4、进入透析室须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋、操作时戴口罩。

5、每个护士负责5—6台透析机，注意观察病人透析时状况，及时发现问题并按医嘱给予处理。

6、保持环境清洁、整齐、舒适、安静。

7、定期进行透析用水、透析液的监测。

8、备齐急救仪器设备和用物，专人负责每日清点、填充。

9、乙肝、丙肝等病人，透析后的器械、用物严格消毒，消耗品焚烧处理。

护理制度

1、在护士长领导下做好各项工作。

2、认真遵守医院各项规章制度及操作规程。

严格执行无菌操作，严防交叉感染。

3、正确执行医嘱，制定相关的护理计划，协助医生做各项诊疗工作。

4、透析过程中经常巡视患者，密切观察患者病情，有问题及时处理同时做好护理记录。

5、了解患者病情、饮食、心理等情况，为患者进行相关指导，积极开展各种形式的健康教育，做好透析患者的饮食管理和生活指导。

6、保持透析室环境的整洁、舒适、安静及空气清新。

做好消毒隔离及物品的管理。

7、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液透析方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。

血液净化室质量监控制度

1.以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。

2.严格按照血液净化的无菌操作规程进行操作。

3.进入科室应保持安静，室内定期进行消毒，做空气培养并记录，进入血液净化室应更衣，换鞋，戴帽子，戴口罩，严格洗手。

4.对血液透析机定期消毒、严格监测，并责任到人。

5.坚持岗位责任制，医师、护士不得擅离职守。

积极巡视透析室，密切观察患者病情，认真记录，发现异常情况及时处理、

6.医师严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。

7.医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写，填写特殊报表，做好交接班工作。

8.认真执行各项护理工作制度和操作规程，准确及时的完成各项护理工作及技术操作，并认真做好各种登记和记录。

9.严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。

10.定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行。

11.加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术的开展应做到有指征、有把握、有准备。

12.加强进修生的管理和培养，制定专人教学，不盲目放手。

13.爱护公物，室内器械、物品均有专人负责，不得擅自外借挪用，如有特殊情况及时请示。

14.制定用水、用电紧急工作预案，定期对血液透析机及相关设备进行检查维修，确保病人的透析安全。

15.做好透析患者的整体化护理，加强心理护理与饮食管理，积极进行健康教育。

维护血液净化室秩序，为患者创造清洁整齐安静舒适的治疗环境。

水处理间规章制度

1、水处理间应该保持干燥，水、电分开。

每半年应对水处理系统进行技术参数校对。

此项工作由生产厂家或本单位科室兼职技师完成。

2、水处理设备应该有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。

每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的工作电压、水质电导度和各工作点的压力范围等。

3、水处理间设定在清洁区，工作人员更换工作鞋后方能进入水处理间。

4、保持地面清洁，每天进行空气消毒1次，每次1小时。

节约用水，每天透析机消毒结束后及时关闭水源。

5、注意安全，严禁外人进出水处理间，清洗结束后及时关闭水泵电源，水处理间门上锁。

6、定期对水处理系统进行冲洗并登记。

7、消毒（%过氧乙酸1000ml）间隔3月进行一次。

消毒程序按厂家要求进行。

8、水滤过芯更换根据洁净度及水表压力决定。

9、每周检查并记录透析用水的电导度、硬度、氯含量，每月进行水处理系统各部位的细菌培养，每季度内毒素检测一次，每年进行一次微量元素的检测，水质符合国家《血液透析和相关治疗用水（YY0572-2005）行业标准》。

透析液和透析用水质量检测制度

1、做好水处理设备的维护与保养。

2.做好透析用水水质和透析液的监控：

1）、透析用水每月进行1次细菌培养，采样部位为反渗水输水管路的末端，细菌数不能超过200cfu/ml。

2）、透析液每季度进行一次细菌培养，采样部位为透析液进入透析器的位置，细菌数不能超过200cfu/ml。

3）、每季度进行一次透析用水内毒素检测，采样部位同上，要求内毒素<2EU/ml。

4）、定期进行透析液电解质的检测，留取标本方法同细菌培养，结果应符合规定。

5）、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行一次，透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2005）的要求，并参与2008年AAMI标准。

血液透析室配液间工作制度

1由专人负责透析液的制备工作。

2、禁止无关人员随意进入。

3、配制透析液必须戴口罩帽子、穿工作服及更换拖鞋。

4、严格执行透析液配制流程并记录。

5、AB液配制用搅拌桶及10L/20L透析液桶标识清晰并保持清洁。

6、AB液配制完成后，用反渗水冲洗搅拌桶并控干加盖。

更换滤芯及关闭电源。

7、10LA液桶用完即用反渗水清洗控干备用，10L/20LB液现配现用不过夜，用后用反渗水清洗控干备用。

8、每月做空气培养一次记录。

9、每日紫外线照射及地面湿式拖洗两次，每次紫外线照射一小时并记录。

10、每月对透析液进行检测（离子浓度、细菌培养），并作好记录。

11、下班时关水及关电源。

血透患者登记制度

1、血液透析患者应实行实名制管理，建立完整的病历记录，及有效证件、联系电话、住址、工作单位、居住条件等。

2、制订严格的接诊制度，血液透析前测量生命体征、问诊并做好记录。

新血液透析患者要严格询问病史，必要时对患者做相应的检查。

对于发烧的透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察，必要时隔离透析。

3、血液透析室必须对每一台透析机进行编号，患者使用的透析机要相对固定，并做好记录，记录保存至少4周以上。

4、血液透析室应根据设备要求制定并执行相应的操作常规或操作规范。

对于与血液透析相关的有创性操作，例如动静脉内瘘成形术、中心静脉置管术、内瘘穿刺术，体外循环术，血液透析室应向病人及家属讲明操作或治疗的目的、可能出现的并发症及其措施，并签署知情同意书。

冰箱管理制度

1、冰箱定位放置，专人管理。

2、冰箱仅用于存放需要低温保存的药品和医用物品，不得存放其他物品。

3、按规定每日监测冰箱温度。

4、冰箱内药、物品分类放置，并按效期先后顺序排列和取用。

5、每周对冰箱内的药品进行清理检查，确保无过期、失效、变质药品。

6、每周对冰箱进行清理擦拭消毒。

7、保证药品外包装无潮湿发霉现象。

血透室库房管理制度

1、血透室库房设在清洁区，进入库房前先更换工作鞋，分设干湿库房，透析液、透析干粉、生理盐水存放在湿库房。

其余物品存放在干库房，各种物品按类存放。

2、库房物品要建账，做到登记账目及时，保证物品账目准确，账物相符，每月必须清点一次。

3、注意安全，库房内严禁私拉乱接电源及用电器，保持通风、干燥、清洁，做到防火、防盗、防爆、防潮，严禁烟火。

4、库房内不得存放私人物品。

5、库房内物品由护士长负责管理，护工负责领取，做到按月有计划领取，控制支出，防止浪费，避免变质、过期。

6、各种物资未经批准不得外借，不准私用。

7、库房门要随时上锁，下班前注意检查。

血液透析室患者接诊制度

1、对于第一次透析的患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检测。

2、告知患者血液透析可能带来的血源性传染疾病，患者必须遵守血液净化室有关传染病控制的相关规定，并签署治疗知情同意书。

透析器复用本院禁用，使用一次性透析器。

3、建立患者档案，在排班表、病历及相关文件中对乙肝和丙肝等传染病患者做明确标识。

4、首次透析的患者由主管医师确定透析处方，如脱水量、抗凝剂的种类和计量、透析频率等。

5、告知患者要注意透析期间体重增长情况，有无出血迹象，病情变化及用药情况，以便下次透析前告知主管医师或接诊护士及时调整。

6、长期病人