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ESC2015指南:

非ST段抬高型急性冠脉综合征（中文版）

2015-09-0109:

09来源：

丁香园作者：

TylenChen

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关于可疑非ST段抬高型急性冠脉综合征（ACS）患者的诊断、风险分层、影像学检查和心律监测的若干建议

1.诊断和风险分层

（1）建议结合患者的病史、症状、重要体征、其他体格检查发现、ECG和实验室检查结果等，对患者进行基本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层。

（I，A）

（2）建议患者就诊后10min内迅速行12导联ECG检查，并立即让有经验的医生查看结果。

为了防止症状复发或者诊断不明确，有必要再次行12导联ECG检查。

（I，B）

（3）如果标准导联ECG结果阴性，但仍然高度怀疑缺血性病灶的存在，建议增加ECG导联（V3R、V4R、V7-V9）。

（I，C）

（4）建议检测心肌钙蛋白（敏感或者高敏法），且在60min内获取结果。

（I，A）

（5）如果有高敏肌钙蛋白的结果，建议行0h和3h的快速排查方案。

（I，B）

（6）如果有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用0h/1h算法，建议行0h和1h的快速排查和确诊方案。

如果前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍然提示ACS，建议在3-6h之后再做一次检查。

（I，B）

（7）建议使用现有的风险分数来诊断评估患者病情。

（I，B）

（8）如果患者预行冠脉造影，可考虑使用CRUSADE分数量化出血风险。

（IIb，B）

2.影像学检查

（1）如果患者无复发胸痛、ECG结果正常、心肌钙蛋白检查结果正常（最好是高敏），但仍然怀疑存在ACS，建议行无创性的负荷试验诱发缺血，结果不理想再进一步考虑有创性的检查。

（I，A）

（2）建议行超声心动图以评估局部和全左心室功能，以及确诊和排查鉴别诊断。

（I，C）

（3）如果心肌钙蛋白和/或ECG结果阴性，但仍怀疑低中度CAD，可考虑行MDCT冠脉造影检查。

（IIa，A）

3.监测方法

（1）建议持续监测心律，直到排除或确诊NSTEMI。

（I，C）

（2）建议将NSTEMI患者收入监护病房。

（I，C）

（3）对于临床表现为心脏性心律失常的低危NSTEMI患者，建议行24h心律监测或者PCI。

（IIa，C）

（4）对于临床表现为心脏性心律失常的中高危NSTEMI患者，建议行至少24h的心律监测。

（IIa，C）

（5）如果患者缺乏持续缺血的体征或症状，或许部分患者应考虑行不稳定型心绞痛的心律监测（例如疑似冠脉痉挛或提示相关心律失常的症状）。

（IIb，C）

关于非ST段抬高型ACS的抗缺血药物的若干建议

1.如果患者持续表现缺血症状且无β受体阻滞剂的禁忌症，建议早期开始β阻剂治疗。

（I，B）

2.除非患者的心功能进展为KilipIII或者更高，建议持续使用β受体阻滞剂。

（I，B）

3.对于反复发作心绞痛的患者，建议舌下含服或者静脉给药，以快速缓解症状；对于反复发作的心绞痛、难控性高血压或者有心衰的体征的患者，建议静脉给药。

（I，C）

4.对于疑似或确诊冠脉痉挛性心绞痛的患者，建议选用钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物，避免使用β受体阻滞剂。

（IIa，B）

关于非ST段抬高型ACS患者应用抗血小板药物的若干建议

1.口服抗血小板药物治疗

（1）对于所有没有禁忌症的患者，建议使用口服阿司匹林，初始计量为150-300mg以及维持剂量为75-100mg/天，长期给药，与治疗策略无关。

（I，A）

（2）如果没有如重度的出血风险之类的禁忌症，建议在阿司匹林的基础上添加P2Y12抑制剂，维持治疗12个月。

（I，A）

对于所有中高缺血风险（如心肌钙蛋白升高）的患者，无论初始治疗如何，即使前期已使用了氯匹格雷进行预治疗，若无禁忌症，建议停用氯匹格雷，换用替格瑞洛（180mg符合剂量，90mg，bid）。

（I，B）

对于接下来准备做PCI的患者，建议使用普拉格雷（60mg符合剂量，10mg/天）。

（I，B）

对于无法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同时需要口服抗凝药物的患者，建议使用氯匹格雷（300-600mg负荷剂量，75mg，qd）。

（I，B）

（3）对于疑似有高出血风险且行DES植入的患者，建议在植入手术后行3-6短期的P2Y12抑制剂治疗方案。

（IIb，A）

（4）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用普拉格雷。

（III，B）

2.静脉内抗血小板治疗

（1）若在PCI术间出现紧急情况或者血栓栓塞，建议使用GPIIb/IIIa抑制剂。

（IIa，C）

（2）对于预行PCI治疗，且之前未使用P2Y12抑制剂的患者，建议使用坎格瑞洛。

（IIb，A）

（3）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用GPIIb/IIIa抑制剂。

（III，A）

3.长期P2Y12抑制剂治疗

在仔细衡量患者的出血和缺血风险之后，可考虑在阿司匹林的基础上添加P2Y12抑制剂，持续1年。

（IIb，A）

4.一般治疗建议

（1）对于有高胃肠出血风险的患者，建议在DAPT方案的基础上添加质子泵抑制剂。

（I，B）

（2）除非患者有缺血事件的高危因素且临床实施困难，若服用P2Y12抑制剂的患者预行非紧急非心脏的大手术，建议延期手术，替格瑞洛或氯匹格雷停药后至少5天，普拉格雷至少7天。

（IIa，C）

（3）如果非心脏手术无法推迟或者合并出血，建议停用P2Y12抑制剂，PCI手术中植入裸金属支架和新一代的药物涂层支架分别停用药物至少1个月和3个月。

（IIb，C）

关于非ST段抬高型ACS患者抗凝药物的若干建议

1.诊断期间，考虑到缺血和出血风险，建议肠道外抗凝药物。

（I，B）

2.无论管理策略如何，建议使用璜达肝癸钠（2.5mg，皮下注射，qd），可取得最理想的效果和安全性。

（I，B）

3.PCI手术期间，建议将普通肝素+GPIIb/IIIa抑制剂换成比伐卢定（0.75mg/Kg，静脉注射；术后4h内注射剂量为1.75mg/Kg/h）。

（I，A）

4.若患者预行PCI且未服用任何抗凝药物，建议使用普通肝素，70-100IU/Kg，静脉注射（如果同时使用GPIIb/IIIa抑制剂，则将剂量调整为50-70IU/Kg）。

（I，B）

5.对于正在服用璜达肝癸钠且预行PCI的患者，建议单独使用普通肝素，静脉注射（如果同时使用GPIIb/IIIa抑制剂，则将剂量调整为50-60IU/Kg或者70-80IU/Kg）。

（I，B）

6.如果璜达肝癸钠的效果不佳，建议换成低分子肝素（1mg/Kg，bid）或者普通肝素。

（I，B）

6.对于预行PCI手术且术前皮下注射过了低分子肝素的患者，可以考虑继续使用低分子肝素。

（IIa，B）

7.在普通肝素治疗后，且有活化凝血时间作为参考的情况下，可考虑PCI术间大剂量给予普通肝素。

（IIb，B）

8.除非有其他用药指征，否则PCI术后都应考虑停止抗凝药物。

（IIa，C）

9.不建议切换普通肝素和低分子肝素。

（III，B）

10.对于既往无卒中或TIA，但处于高缺血风险和低出血风险的NSTEMI患者，在停止胃肠外抗凝药物时候可以考虑使用利伐沙班（2.5mg，bid，持续用药1年）。

（IIb，B）

关于非ST段抬高型ACS患者联合使用抗血小板药物和抗凝药物的若干建议

图1.NSTE-ACS和非瓣膜病变房颤患者的抗栓治疗方案

1.对于有确切口服抗凝药物（OAC）使用指征的患者，建议在抗血小板治疗的基础上添加OAC。

（I，C）

2.不管治疗方案中OAC如何使用，建议对中高危患者早期行冠脉造影检查（24h之内）。

（IIa，C）

3.不建议在冠脉造影前在OAC的基础上添加使用「阿司匹林+P2Y12抑制剂」的双联抗血小板疗法（DAPT）。

（III，C）

对于预行冠脉支架植入的患者，建议如下：

1.抗凝药物

（1）不管上一次非口服抗凝药物（NOAC）的服用时间如何，或者使用维生素K拮抗剂（VKA）治疗的患者的INR＜2.5，建议PCI术间添加胃肠外抗凝药物治疗。

（I，C）

（2）围手术期间，应考虑连续使用VKA或者NOAC行抗凝治疗。

（I，C）

2.抗血小板治疗

（1）对于NSTE-ACS和房颤患者，在冠脉支架植入术后，可以考虑将三联疗法更换为包括P2Y12抑制剂的DAPT。

（IIa，C）

（2）如果出血风险较低，可以考虑在维持「OAC+阿司匹林（75-100mg/天）或氯匹格雷（75mg/天）」双联疗法12个月之后，行「OAC+阿司匹林（75-100mg/天）+氯匹格雷（75mg/天）」三联疗法，维持治疗6个月。

（IIa，C）

（3）如果出血风险较高，不管植入支架的类型如何，可以考虑在维持「OAC+阿司匹林（75-100mg/天）或氯匹格雷（75mg/天）」双联疗法12个月之后，行「OAC+阿司匹林（75-100mg/天）+氯匹格雷（75mg/天）」三联疗法，维持治疗1个月。

（Iib，C）

（4）对于部分特殊患者，可以考虑将三联疗法更换为「OAC+氯匹格雷（75mg/天）」双联疗法。

（IIb，B）

（5）不建议将替格瑞洛或者普拉格雷列入三联疗法方案。

（III，C）

3.血管穿刺路径和支架类型

（1）对于冠脉造影和PCI手术，桡动脉路径优于股动脉。

（I，A）

（2）对于需要服用OAC的患者，新型药物洗脱支架（DES）优于裸金属支架（BMS）。

（IIa，B）

4.对于一般患者，可以考虑在OAC的基础上添加一种抗血小板药物，维持1年。

（IIa，C）

关于非ST段抬高型ACS患者出血管理和输血的若干建议

1.对于因VKA相关出血事件而面临生命危险的患者，建议使用IV因子凝血酶原复合物快速逆转抗凝药物的作用，而不是选用新鲜冰冻血浆或者重组激活因子VII。

另外，若需要反复静脉注射维生素K（10mg），建议缓慢注射给药。

（IIa，C）

2.对于因NOAC相关持续出血事件而面临生命危险的患者，可以考虑使用凝血酶原复合物或者激活凝血酶原复合物。

（IIa，C）

3.对于贫血但无活动性出血证据的患者，如果出现血液动力学受损、血细胞比容＜25%或者血红蛋白水平低于7g/dL，可以考虑输血。

（IIb，C）

关于非ST段抬高型ACS患者预行冠脉搭桥手术（CABG）围手术期的抗血小板治疗的若干建议

1.无论血管再通的策略如何，如果没有过分的出血风险等禁忌症，建议使用「阿司匹林+P2Y12抑制剂」的双联抗血小板疗法，维持治疗12个月。

（I，A）

2.建议组织一个心脏团队，权衡缺血和出血风险，指导CABG手术时间和DAPT管理。

（I，C）

3.如果患者的血流动力学不稳定、进行性心肌梗死或者极高危冠脉结构异常，无论抗血小板治疗如何，建议立即行CABG治疗，不予延期。

（I，C）

4.如果患者没有出现进行性出血事件，建议CABG术后6-24h内给予阿司匹林治疗。

（I，B）

5.建议CABG术前持续使用低剂量的阿司匹林。

（I，B）

6.对于预行CABG且在接受DAPT的患者，考虑在术前5天停替卡格雷和氯匹格雷，术前7天停普拉格雷。

（Iia，B）

7.CABG术后，一旦患者病情稳定，建议恢复P2Y12抑制剂治疗。

（Iia，C）

8.在P2Y12抑制剂停药之后，考虑监测血小板功能，以缩短CABG术时间窗。

（Iib，B）

非ST段抬高型ACS侵入性冠脉造影和血运重建推荐

1.患者至少具备以下一项极高危标准：

血流动力学不稳定或心源性休克；药物难治性胸痛复发或持续性胸痛；危及生命的心率失常或心脏骤停；心梗机械性并发症；急性心衰伴顽固性心绞痛或ST段下移；ST段或T波重复性动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高，推荐立即（<2h）行介入治疗。

（I，C）

2.患者至少具备以下一项高危标准：

与心梗对应的肌钙蛋白升高或降低；ST段或T波动态演变（有症状或无症状）；GRACE评分>140，推荐早期（<24h）行介入治疗。

（I，A）

3.患者至少具备以下一项中危标准：

患有糖尿病；肾功能不全（eGFR<60mL/min/1.73m2）；LVEF<40%或充血性心力衰竭；早期心梗后心绞痛；最近行PCI；之前行冠脉搭桥手术；109

（I，A）

4.无上述危险指标以及无症状复发的患者，推荐介入评估之前行非侵入性检查（优先选择影像学检查）。

（I，A）

5.对于经桡动脉冠脉介入诊疗经验丰富的医疗中心，推荐经桡动脉途径冠脉造影和PCI。

（I，A）

6.对于需要行PCI的患者，推荐植入新一代药物洗脱支架。

（I，A）

7.对于多支冠脉病变的患者，推荐根据临床情况、合并症以及疾病严重程度（包括病变分布、病变特征和SYNTAX评分）选择血运重建策略（犯罪血管PCI，多血管PCI或冠脉搭桥手术）。

（I，C）

8.对于因出血风险增加计划短期双联抗血小板（30天）治疗的患者，考虑使用新一代药物洗脱支架。

（IIb，B）

老年非ST段抬高型ACS管理推荐

1.推荐根据体重和肾功能制定抗血栓治疗。

（I，C）

2.对于老年患者，应该考虑行侵入性检查，条件合适的话，可在仔细评估潜在风险和获益、预期生命期限、合并症、生活质量、体质以及患者价值和偏好后进行血运重建。

（IIa，A）

3.考虑调整β受体阻滞剂、ACEI、ARBs和他汀药物剂量预防药物副作用。

（IIa，C）

关于非ST段抬高型ACS患者慢性肾脏疾病治疗的若干建议

1.建议对所有患者检查肾小球过滤（GFR）评估肾脏功能。

（I，C）

2.对肾功能正常的患者给予一线抗栓治疗，根据具体情况进行计量调整（I，B）

3.建议根据肾功能障碍的程度，将胃肠外抗凝药物更换为普通肝素或者调整璜达肝癸钠、低分子肝素、比伐卢定和小分子GPIIb/IIIa抑制剂的剂量。

（I，C）

4.当GFR＜30mL/min/1.73m2时，将皮下注射或静脉注射的抗凝药物改为普通肝素输注。

（I，C）

5.若患者预行有创检查或治疗，建议使用低渗或等渗造影剂。

（I，A）

6.仔细权衡风险利益比，尤其是考虑到肾功能不全的严重程度之后，如果有必要的话，建议行冠脉造影检查。

（I，B）

7.若患者预行PCI治疗，建议首选新一代的DES，而不是BMS。

（I，B）

8.若患者患有多支血管病变的冠脉疾病（CAD），且手术风险在可接受的范围内，预期寿命超过1年，则CABG优于PCI。

（Iia，B）

9.若患者患有多支血管病变的冠脉疾病（CAD），但手术风险在超出了可接受的范围，预期寿命＜1年，PCI优于CABG。

（Iia，B）

关于非ST段抬高型ACS患者急性心衰治疗的若干建议

1.建议行紧急心动超声检查以评估左心室和瓣膜功能，以及排查机械性并发症。

（I，C）

2.对于难治性心绞痛、ST段改变或者心源性休克的急性心衰患者，建议立即行冠脉造影。

（I，B）

3.对于心源性休克的患者，如果冠脉结构无异常，建议立即行PCI检查。

（I，B）

4.对于心源性休克患者，如果冠脉结构不适于PCI，建议立即行CABG。

（I，B）

5.对于发生机械性并发症的NSTEACS患者，建议立即组织心脏团队进行讨论。

（I，C）

6.若患者由于机械性并发症导致血液动力学不稳定或者心源性休克，建议行主动脉内球囊泵植入。

（IIa，C）

7.建议对心源性休克患者行短期机械性循环支持。

（Iib，C）

8.不建议对心源性休克的患者常规行主动脉内球囊泵植入。

（III，B）

关于非ST段抬高型ACS诱发心衰治疗的若干建议

1.患者病情稳定之后LVEF≤40%，建议使用ACEI（如果不耐受则换为ARB），以减少死亡风险、复发MI和因心衰入院的概率。

（I，A）

2.患者病情稳定之后LVEF≤40%，建议使用β受体阻滞剂，以减少死亡风险、复发MI和因心衰入院的概率。

（I，A）

3.无论是否已经接受ACEI或者β受体阻滞剂治疗，如果患者的LVEF≤35%且症状持续，建议使用盐皮质激素受体拮抗剂，以降低心衰住院率和死亡率。

（I，B）

4.若患者LVEF≤40%，建议使用盐皮质激素受体拮抗剂，首选依普利酮，以降低心血管疾病住院和死亡率。

（I，B）

5.若患者有重度左心室功能不全（LVEF≤35%），建议行辅助设备治疗（根据QRS间期选用CRT-D或ICD）。

患者的预期寿命需＞1年，且功能状态良好。

（I，A）

6.对于LVEF≤35%的CAD患者，在植入CAD或CRT-D之前，需考虑做残余缺血和随后的血管重建相关的检查。

在植入CAD或CRT-D之前，若已行血管重建，建议6个月内评估不良左心室重构。

（IIa，B）

糖尿病合并非ST段抬高型ACS患者管理推荐

1.血糖控制

（1）推荐所有非ST段抬高型ACS患者筛查糖尿病，监测已知糖尿病或入院高糖血症患者血糖水平。

（I，C）

（2）对于血糖>10mmol/L（180mg/dL）的ACS患者，应考虑降糖治疗，根据合并症制定降糖目标，避免低血糖发生。

（IIa，C）

（3）对于急性期患者以及晚期心血管疾病、高龄、糖尿病病程长和存在多种合并症的患者，应考虑放宽降糖。

（IIa，C）

2.抗栓治疗和介入策略

（1）对于糖尿病和无糖尿病患者均推荐相同抗血栓治疗。

（I，C）

（2）优先推荐侵入性诊疗。

（I，A）

（3）对于基线肾脏损伤或服用二甲双胍的患者，推荐冠脉造影或PCI术后2-3天监测肾功能。

（I，C）

（4）对于行PCI的患者，推荐优先选择新一代DESs。

（I，A）

（5）对于多支冠脉稳定型病变，且手术风险在可接受范围内的患者，推荐优先选择CABG。

（I，A）

（6）对于多支冠脉稳定型病变且SYNTAX评分≤22分的患者，可考虑将PCI作为CABG替代治疗方案。

（IIa，B）

房颤合并非ST段抬高型ACS管理推荐

1.若无禁忌，推荐所有患者接受抗凝药物治疗。

（I，A）

2.对于房颤合并肌钙蛋白水平升高的患者，应考虑检查是否存在心肌缺血。

（IIa，C）

房颤合并快速心室率患者

1.对于血流动力学不稳定的患者，推荐电复律。

（I，C）

2.对于非紧急恢复窦性心律的患者，推荐电复律或胺碘酮药物复律，旦该方案只适用于房颤发作<48h或经食道超声未见左心耳血栓或已抗凝至少3周的患者。

（I，C）

3.对于血流动力学稳定的患者，推荐静脉注射β受体阻滞剂减少心室率。

（I，C）

4.若β受体阻滞剂疗效不佳，可考虑静脉注射强心苷类药物控制心室率。

（IIb，C）

5.对于未使用β受体阻滞剂且无心衰征象的患者，可考虑静脉注射非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）减慢心室率。

（IIb，C）

6.不推荐使用I类抗心律失常药物。

（III，B）

7.不推荐维纳卡兰。

（III，C）

非ST段抬高型ACS患者血小板减少管理推荐

1.治疗过程中血小板降至<100000/uL（或相比于基线降低超过50%），推荐立即停用GPIIb/IIIa抑制剂和/或肝素（普通肝素、低分子肝素或其它肝素产物）。

（I，C）

2.对于接受GPIIb/IIIa抑制剂治疗的患者，当出现严重活动性出血或严重无症状性血小板减少（血小板<10000/uL）时，推荐输注血小板。

（I，C）

3.对于既往或可疑发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）的患者，推荐采用非肝素抗凝。

（I，C）

4.推荐采用无HIT风险或HIT低风险的药物，或短期使用普通肝素或低分子肝素，预防HIT的发生。

（I，C）

非ST段抬高型ACS长期管理推荐

1.推荐建议所有患者改善生活方式（包括戒烟、规律运动和健康饮食）。

（I，A）

2.除非存在禁忌，否则推荐尽早启动高强度他汀治疗，并长期维持。

（I，A）

3.除非存在禁忌，否则推荐LVEF≤40%或心衰、高血压或糖尿病患者服用ACEI，ARBs可作为ACEI替代药物，尤其是ACEI不耐受时。

（I，A）

4.除非存在禁忌，否则推荐LVEF≤40%的患者服用β受体阻滞剂。

（I，A）

5.对于非ST段抬高型ACS后LVEF≤35%以及心衰或糖尿病，但无明显肾功能不全或高钾血症的患者，推荐服用醛固酮受体拮抗剂，且优先选择依普利酮。

（I，A）

6.推荐舒张压目标值<90mmHg（糖尿病患者<85mmHg）。

（I，A）

7.患者应考虑加入结构完善的心脏康复项目以改善生活方式和增加治疗依从性。

（IIa，A）

8.尽管他汀已达最大耐受剂量，LDL仍≥70mg/dL（1.8mmol/L）的患者，应考虑加用非他汀类降脂药物进一步降低LDL-c。

（IIa，B）

9.患者收缩压目标值应<140mmHg。

（IIa，B）

指南管理策略的总结

1.最初的评估和路线

图2. NSTEMI-ACS的初始检查。

患者最开始可能因胸痛或者其他非典型症状就医。

任何疑似非ST段抬高性急性冠脉综合症（NSTEMI-ACS）的患者都应该被及时的送往急诊，交由有经验的内科医生处理。

医生接诊后10分钟内应该做心电图检查，监测患者心律。

NSTEMI-ACS的最初诊断应该基于以下指标:

（1）胸痛的特点、持续时间、其他的症状相关的物理检查（收缩压、心律、心肺听诊、Killip分级）。

（2）根据患者胸痛、年龄、性别、心血管病危险因素、已知的动脉粥样硬化导致的冠心病和非心源性疾病表现等评价患者患有CAD的可能。

（3）12导联心电图（通过ST段的异常表现来发现心肌缺血或者坏死）。

根据以上的发现，可对患者作出以下诊断:

STEMI；NSTEMI-ACS合并进行性缺血或者血流动力学不稳定；NSTEMI-ACS不合并进行性缺血或者血流动力学不稳定；疑似非NSTEMI-ACS患者。

当面对疑似非NSTEMI-ACS患者时，应该提高警惕，尤其当这类患者处于特殊情况下（患有糖尿病、高龄等）时。

最初的治疗应该包括硝酸脂类物质（皮下或者静脉注射）。

如果患者持续性胸痛，高血压或者心衰。

氧饱和度小于90%或者呼吸窘迫的患者应该行氧疗。

持续性胸痛患者应该使用吗啡或者其他阿片类药物。

患者有进行性胸痛或者不明确心电图者，应该立即行心脏超声检查（如有条件可行CTA检查）排除相关疾病，比如肺栓塞、心包炎、主动脉夹层，同时确定是否NSTE-ACS（例如，是否存在局部室壁运动障碍）。

患者有进行性心肌缺血或者血流动力学紊乱症状（临床疑诊应该和超声下局部室壁运动异常结合起来）应该即刻行心电图和冠脉造影检查，以排除恶性心律失常和局限性心肌坏死。

生化标志物应该包括肌钙蛋白T或者I、血肌酐