茶叶生产许可证申请书.docx
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茶叶生产许可证申请书
附件1:
食品生产许可证申请书
申请食品品种类别及申证单元茶叶（绿茶）
申请人名称填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称并保持一
致（盖章）
生产场所地址填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明湖北省市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、镇）、号（村）等，即：
湖北省XX市（地）XX区（县）XXX乡（镇）XXX路（街道）（必须与土地证、房
产证或者租赁合同注明地址一致）
联系人张XX（填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名）
联系电话填写有效的企业联系电话，包括座机和手机
传真
电子邮件XXXXXXXXX@XXXXXX
申请日期XX年XX月XX日
首次申请□延续换证□变更□
（根据实际申请的需要在□打“V”）
注意事项
1.填写要实事求是，不得弄虚作假。
2.用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。
3.申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。
4.申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。
5.一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。
6.计量单位应使用行业通用的法定计量单位。
7.申请人提交本申请书一式2份。
8•申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。
（要求使用变更申请表，
表后附上有关证明和内容，举例：
企业名称变更、地址名称变更、扩项、更址）食品生产许可证申请书目录
1.申请人陈述
2.申请人基本条件和申请生产食品情况表
3.申请人治理结构
4.申请人生产加工场所有关情况
5.申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
6.申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
7.申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
8.申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
申请人陈述
1.本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。
附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件2份。
2.本申请人已组成治理结构。
附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件2份。
3.本申请人已获得必要的生产加工场所。
附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各
2份。
4.本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。
附周围环境平面图2份。
（GB14881《食品企业通用卫生规范》：
423厂区要远离有害场所。
生产区建筑物与外缘公路或道路应有防护地带。
其距离可根据各类食品厂的特点由各类食品厂卫生规范另行规定。
）
5.本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。
附各功
能间布局图复印件2份（标尺寸、面积等主要参数）。
6.本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。
附设备设施清单，关键设备标有参数（其中租用设备的，附租用合同等证明）2份。
7.本申请人生产工艺流程符合相关规定。
附示意图复印件2份。
8.本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。
附一览表2份。
9.本申请人已制定必要的质量安全管理制度。
附制度文件清单及文本各2份（其中拟执行企业标准的，需提供有效备案的企业标准）。
10.本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料2份（如速冻食品：
需提供冷冻运输工具的租赁合同或购买凭证。
食用植物油：
需
提供溶剂残留项目的委检协议。
茶叶：
需提供评茶员证书。
白酒、孚L制品等：
需提供有关产业政策证明文件及政府有关证明文件。
…）。
11.本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生
产的食品品种，单班生产八小时：
日产量可以达到10您、
月产量可以达到300炊、年产量可以达到9000炊。
本申请人承诺：
愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。
（企业提供的附件均要求加盖公章）
申请人签名/盖章：
（必须手签并盖公章）
申请人基本条件和申请生产食品情况表
申请人基本条件汇总
申请人名称或预核准名称
填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称（应与营业执照或预核准名称填写严格一致）
食品生产许可证编号
（换证申请和扩项申请时填写）
生产场所地址
填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明湖北省、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、镇）、号（村）
法定代表人或负责人
等应与营业执照或企业名称预核准通知书一致）
经济性质
填写营业执照或企业名称预核准上的经济类型
营业执照编号（如有时）
用阿拉伯数字填写企业营业执照上注册的编号
企业代码（如已设立时）
按组织机构代码证填写
主要管理和技术人员数
按企业实际情况填写
生产厂房建成时间
年月日
占地面积
米2
建筑面积
米2
申请生产食品情况
申证单元及食品品种明细
申证单元：
茶叶（绿茶）
绿茶
执行食品安全标准或企业标准
标准号：
GB/T14456.1-2009茶叶
1.标签2.净含量3.感官品质4.水分5.总灰分6.水溶性灰分7.酸不溶性灰分8.水溶性灰分及碱度9.水浸出物10.粗纤维11.粉末，碎茶
12.茶梗13.非茶类夹杂物14•铅15.铜16•六六六总量17.滴滴涕总量18.杀螟硫磷19.顺式氰戊菊脂20•氟氰戊菊脂21.氟氰菊脂22.溴氰菊脂
23.氯菊脂24.乙酰甲胺磷、氟、执行标准规定的其他项目
年设计能力
9吨
年实际产量（企业已设立时）
6吨
申请人治理结构
职责身份证（明）文件号码
法定代表人姓名（职责）（无法定代表人的填“/”）个
人身份证号码
负责人姓名（职责）个人身份证号码
投资人
股权人姓名（股东单位名称）个人身份证号码
（股东单位营业执照号码）
注：
本表需附治理结构图
申请人生产加工场所有关情况
序号
申请人各生产场点、工艺、工序名称
该生产场点、工艺、工序所在地
该所在地有权使用证明材料
鲜叶处理
原材料车间
证明
杀青
生产车间
证明
揉捻
生产车间
证明
干燥
生产车间
证明
包装
包装车间
证明
注：
1.本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；
2.本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示
申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
序
号
序号
名称
型号
规格
精度
等级
数量
检定有效
截止期
使用场所
生产厂
及国别
评茶室
4mx6m
1m2
1
/
评茶室
自制
2005.12
干评台
125x65x
105cm
1cm2
1
/
评茶室
自制
2005.12
湿评台
125X65X
105cm
2
1cm
1
/
评茶室
自制
2005.12
评茶盘
43.5X33.5X
3cm
1cm2
2
/
评茶室
自制
2005.12
评茶杯
15ml
1ml
5
/
评茶室
国家茶叶质检中心
2008.10
评茶碗
20ml
1ml
5
/
评茶室
国家茶叶质检中心
2005.12
叶底盘
50X34.5X2
mm
/
5
2013.12
评茶室
自制
2005.12
品茶汤匙
A-863
/
5
2013.12
评茶室
揭阳市鸿顺不锈钢制品有限公司
2005.12
称茶器
HC.TP12A2
0.2g
1
2013.12
评茶室
北京医用
天平厂
2005.12
计时器
Up773C
S
1
2013.12
检验室
上海中衡电子
有限公司
2005.12
电子称
ACS-A
1g
1
2013.12
检验室
上海中衡电子
有限公司
2006.3
分析天平
TG628A
1mg
1
2013.12
检验室
上海良平
仪器仪表
有限公司
2005.12
电热恒温干燥箱
202-004型
05C
1
2013.12
检验室
沪南电炉
烘箱厂
2006.3
干燥器
0250mm
/
1
2013.12
检验室
天津玻璃
仪器厂
2008.1
检验筛
1mmX1mm
0.1mm
2
1
2013.12
检验室
自制
2006.3
碎末茶测定仪
CFJ-n
200转
/分
1
2013.12
检验室
杭州大吉光电
仪器公司
2012.1
申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
序号
设备设施名称
规格型号
数
量
安装使用
场所
生产厂
及国别
生产
日期
宀
完
好
状
态
购置或租
用日期，购
置资产证明或租用证明
杀青设备
滚筒杀青机
6CST-40
1
生产车间
浙江上洋机
械有限公司
2005.1
宀完
好
12年12月、13年2月
3月
设备使用维修保养记
录
揉捻设备
茶叶揉捻机
6CR-35
2
生产车间
浙江省富阳茶
机总厂
95.6
宀完
好
12年12月、13年2丿
3月
设备使用维修保养记录
振动理条机
6CLZ60-8
3
生产车间
浙江上洋机械
有限公司
2010.7
宀完
好
12年12月、13年2丿
3月
设备使用维修保养记录
干燥设备
簸箕
1.mx1m
3
车间
自制
2005.12
宀完
好
12年12月、13年2丿
3月
设备使用维修保养记录
茶叶辉锅机
YJ6CHG-2
2
生产车间
浙江临海华渊
机械有限公司
2007.3
宀完
好
12年12月、13年2丿
3月
设备使用维修保养记录
包装设备
封口机
FR-200、
300
1
车间
浙江上洋机械
有限公司
2006.4
宀完
好
12年12月、13年2丿
3月
设备使用维修保养记录
电子称
ACS-A
1
车间
上海中衡电子
有限公司
2006.3
宀完
好
12年12月、13年2丿
3月
设备使用维修保养记录
其他设备
名优茶鲜叶分级机
6CFJ-70
1
生产车间
浙江上洋机械
有限公司
2006.1
宀完
好
12年12月、13年2丿
3月
设备使用维修保养记录
白雪冰柜
BD/C-750F
2
冷冻保鲜
库
江苏白雪电器
股份公司
2006.3
宀完
好
12年12月、13年2丿
3月
设备使用维修保养记录
申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
序
号
姓名
身份证号
性
别
年龄
职务
职称
文化程度、专业
负责领域工序
如实填写
如实填写
如:
如
一般应填
一般按工
如实填写
一般按其
实
实
写担任的
程技术人
所在的部
（应包括企
填
填
行政职务，
员职称资
门或者岗
业负责人、
写
写
如总经理、
格证书填
位填写
质量负责
总工程师、
写
人、技术负
车间主任、
责人、检验
检验室主
人员、操作
任（主管）
人员）
等
1
XXXXXXXXXXXX
硕士、工商
黄XX
XXXXXX
总经理
高级经济
管理
管理岗位
男
46
师
2
XXXXXXXXXXXX
硕士、国际
张XX
XXXXXX
副总经理
贸易
管理岗位
女
35
高级工程
3
XXXXXXXXXXXX
师
专科、食品
赵XX
XXXXXX
技术员
科学与工
管理岗位
男
28
程
助理工程
师
申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
序号
质量安全管理制度
相应文本编号
1
食品召回管理制度
根据企业的实际编
2
食品安全事故应急预案
号填写
3
不合格食品处置管理制度
4
原辅材料进货查验记录制度
5
食品质量安全管理制度
6
食品出厂检验记录制度等等
7
8
相关制度列出
升级会员 