手术室各项管理制度.docx

手术室各项管理制度.docx

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手术室各项管理制度

南昌仁爱妇产医院

手术室管理制度

1．手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者,由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权.

2．工作人员管理：

2.1凡在手术室工作的人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。

2.2进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。

有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染的患者需戴双层口罩后入室.手术室工作服不得在手术室以外的区域穿着.

2.3进入手术室人员未取得医院管理部门的许可，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像.任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。

2。

4除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。

见习学生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。

见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其他的手术间。

任何违规者,手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。

2.5手术室在夜间及假日应当设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。

3．环境管理：

保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员应当在指定地点就餐。

4．手术部位感染率监测:

根据手术风险度（手术切口清洁度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术部位感染率。

南昌仁爱妇产医院

围手术期管理制度

（一）手术前管理制度。

1。

凡需手术治疗的患者，各级医生应当严格手术适应症,及时完成手术前的各项准备和必需的检查.准备输血的患者必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）.

2。

在手术前，术者及实施麻醉的医师必须亲自查看患者，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括:

患者病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由患者或患者授权代理人签字.如遇紧急手术或急救患者不能签字,患者家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按照《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历中详细记录.

3.主管医师应当做好术前小结记录.中等以上手术均需行术前讨论。

重大手术、特殊患者手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上,并上报医务科／处备案。

4.手术医师确定应当按手术分级管理制度执行。

重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科／处备案。

5.手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。

所有医疗行为应当在病历上有记录.如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

6.手术前患者应当固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。

7．“Ⅰ”类切口手术，按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定,选择预防性抗菌药物，手术前（切皮前）一小时使用。

（二）手术中管理制度。

1.医护人员要在接诊时及手术开始前认真核对患者姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。

患者进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管.

2.当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其他相关人员）应当提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核查的要求执行。

3.手术过程中术者对患者负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。

手术中发现疑难问题,必要时须请示上级医师。

4。

手术过程中麻醉医师应当始终监护患者，不得擅自离开患者.

5.手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时,要及时请示上级医师,必要时向医务科/处或主管院长报告，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

6。

核查术中植入的假体材料、器材标识上的信息及有效期，条形码应当贴在麻醉记录单的背面。

手术结束时应当核对纱布、器械等物品并记录。

7。

术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。

手术中切取的标本及时按要求处理,在标本容器上注明：

科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。

手术中需做冰冻切片时,切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

8。

凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。

术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》.

9.手术时间超过3小时以及术中出血量大于l500毫升时，预防性抗菌药物应当加用一次。

（三）手术后管理制度。

1。

手术结束后,术者对患者术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。

手术记录应当在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

2。

麻醉科医师要对实施麻醉的所有患者进行麻醉后评估,尤其对全麻术后患者,麻醉科医师应当严格依照全麻患者恢复标准确定患者去向（术后恢复室或病房或外科监护室），并对重点患者实行术后24小时随访且有记录。

患者送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准.

3.凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应当在患者术后24小时内查看患者。

如有特殊情况必须做好书面交接工作。

术后3天之内必须至少有l次查房记录。

4.“Ⅰ”类切口手术，预防性使用的抗菌药物,原则上应在手术后24—72小时停止使用。

5。

手术后并发症的预防具体措施到位，大型手术要关注“深静脉栓塞”的预防。

（四）围手术期医嘱管理制度。

1。

手术前后医嘱必须由手术医师／或由术者授权委托的医师开具。

2。

对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

南昌仁爱妇产医院

麻醉科工作制度

1。

麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专业的主治医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作.

2.担任麻醉的医师在术前均应当访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作，并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。

3.麻醉医师应当按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。

4。

麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理，严格三级医师负责制，遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理.术中认真填写麻醉记录.

5.实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业.

6.术毕，待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。

术后应及时清理麻醉器械，妥善保管,定期检修，麻醉药品应当及时补充.

7。

术后72小时内要随访患者,检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理.

8.急诊手术前的准备时间较短,但也应当尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术.

9。

麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度.如麻醉工作量、麻醉效果评定,麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应当有记录。

10.有突发紧急事件的应急预案,为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者，应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。

11。

单纯局部麻醉、神经阻滞麻醉（如拔牙等）可由手术者执行。

南昌仁爱妇产医院

医疗技术管理制度

1。

医院提供的医疗技术服务应当与其功能、任务和业务能力相适应,应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统,能确保技术应用的安全、有效。

2。

建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度,并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施.

3.开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施,有确保患者安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变,可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。

按规定进行评估后，符合规定的,方可重新开展.

4.对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价,及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。

5.进行的医疗技术科学研究项目，必须符合伦理道德规范,按规定批准.在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。

6。

医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术,对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目（如器官移植），必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应当按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务.

7。

新技术、新业务在临床正式应用后，医院应当及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。

南昌仁爱妇产医院

患者评估管理制度

1.由医院多个部门联合制定患者评估管理的流程，职能部门监管患者评估工作。

2.通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。

3。

对患者进行评估工作是各临床科室医师、护士的职责，是重要的质量管理监控环节。

4。

执行患者评估工作的应当是在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其他岗位卫生技术人员。

5。

由医院多个部门联合制定患者评估的重点范围，至少应当包含有住院患者评估、手术前评估、麻醉风险评估、危重患者评估、危重患者营养评估、住院患者再评估，手术后评估、出院前评估等。

6.患者评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作的医师、护士使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持,注意患者隐私保护，患者评估记录文件进入住院病历。

7。

医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

8。

患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动.

南昌仁爱妇产医院

手术分级管理制度

1.省级卫生行政部门根据本辖区内卫生资源的情况，对各科手术按照其技术难度、风险程度等划分为三级、二级以及一级，三个等级与医院等级相对应,此等级分类与医师职称无关.

2.分级管理范围应当包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目.

3。

三级医院可以实施三级及以下等级手术；二级医院可以实施二级及以下等级手术，禁止实施三级手术；一级医院仅可实施一级手术，禁止实施二级及以上等级手术。

4。

医院实行手术分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务,与匹配的技术能力相一致,具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。

5.医院应当设立由院领导、医疗职能部门和专家组成的医院手术管理组织。

负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。

6.医院应当根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则，并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份患者等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：

腹部、胸部等）手术原则上应当由副主任医师承担。

7.各级医师的授权必须在遵循《执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、主任医师）及其实际能力水平,确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。

至少每3年对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依照实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。

8。

对外聘及脱离本专业临床工作1年以上的外科医师，应当由医疗管理部门对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动.

9.对于开展如人体器官移植等类的重大／特殊手术（诊疗技术）;必须获得省级卫生行政部门批准的资格后方可开展.

10。

严格执行中等以上手术（医院规定须由主治医师执行的手术）必须进行术前讨论的管理规定,手术者及麻醉师须参加讨论.术前讨论应包括：

诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容.

ll。

各级手术医师应当尊重患者的知情权和选择权。

由手术者（或第一助手）向患者（或委托授权人）及其家属针对患者病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告知，并有签字认可。

12。

如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或委托授权人）交待并获得签字同意后方可进行。

对患者实施新开展的手术技术须征得患者（或委托授权人）及其家属同意.

13.手术记录应当由手术者（或第一助手）负责在术后24小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录;术后首次病程记录应当由手术者（或第一助手）负责在术后8小时内完成书写,除记述手术的重点内容外，还应当记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。

南昌仁爱妇产医院

危重患者进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度

1.医师与护士为危重患者进行诊疗操作须承担极大的风险,为确保诊疗操作质量与患者安全，实行诊疗操作的资格许可授权制度，减少诊疗操作的风险性。

2.诊疗操作资格的许可授权范围,应当包括所有进行本诊疗操作（护理）的执业医师与注册护士。

3.医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应当是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应当遵照执行。

4。

由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。

4.1由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织.

4.2提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

4.3应当结合操作者的理论水平和实际操作技能,对其熟练掌握程度进行认定。

4.4所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的,并随时可查.

5.诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每2年复评一次，当出现下列情况，应当取消其进行操作的权力.

5.1达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者.

5．2对操作者的实际完成质量评价后,经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者.

5。

3在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。

6。

通常需由医师在危重患者诊疗活动中完成的,具有高危险性、高难度操作常用项目如下：

经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复／除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术；诊断性腹腔灌洗术.腹膜置管透析术。

机械通气。

持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、变动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等技术。

7.可根据医院功能任务及自身技术状态设置许可授权项目，可将本制度应用于外科手术、介入诊疗等方面.

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